Anatomie am Lebenden Themenblock Kopf/ Hals. Studiendekanat der Medizinischen Fakultät SkillsLab Jena

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1 Anatomie am Lebenden Themenblock Kopf/ Hals Studiendekanat der Medizinischen Fakultät SkillsLab Jena Bachstraße Jena

2 Dieses Skript soll für euch die wichtigsten Informationen zusammenfassen, um euch das Üben und Lernen einfacher zu machen. Aber natürlich ersetzt es in keiner Weise ein Lehrbuch! Wir haben uns bemüht, euch ein verständliches Skript zu erstellen; wenn dennoch irgendwas unklar bleibt oder ihr auf eventuelle Fehler stoßt, würden wir uns freuen, wenn ihr uns einfach Bescheid gebt. modulverantwortlicher Tutor: Murat Aktas - 2 -

3 1. THEMENBLOCK KOPF UND HALS - TEIL Lernziele Palpation anatomischer Landmarken 4 Vorwölbungen 4 Muskelrelief 4 Knöcherne Strukturen Halsregionen und Skalenuslücken 5 Halsregionen 5 Skalenuslücken Pulsstellen Lymphknoten an Kopf und Hals(häufiger Sitz von Metastasen) 7 Beurteilung von Lymphknoten Schilddrüse/ Glandula thyroidea 8 Untersuchung der Schilddrüse Untere Atemwege 10 Esmarch- Handgriff Atemwegszugänge: Koniotomie und Tracheotomie 10 Koniotomie 10 Tracheotomie 11 Lokalisation 12 Indikationen THEMENBLOCK KOPF UND HALS TEIL Zentrale Venen am Hals 13 V. jugularis externa 13 V. jugularis interna 13 V. subclavia 13 Topographische Beziehungen Zentrale Venenzugänge am Hals 14 V. jugularis interna 14 V. subclavia Speicheldrüsen am Kopf und Hals 16 Parotisloge 16 Gl. parotidea 16 Gl. submandibularis 17 Gl. sublingualis Nervus facialis 18 Funktion 18 Facialisparese QUELLEN

4 1. Themenblock Kopf und Hals - Teil Lernziele Inspektion und Palpation anatomischer Landmarken des Halses Markieren der Halsregionen Palpation der Pulsstellen Palpation der Lymphknoten Palpation Schilddrüse Markieren der Landmarken für Atemwegszugänge 1.2. Palpation anatomischer Landmarken Vorwölbungen Prominentia laryngea Schilddrüse insbes. bei Reklination des Kopfes Struma? Muskelrelief M. sternocleidomastoideus M. semispinalis capitis sichtbare Anspannung, wenn Kopf gegen Widerstand rekliniert wird M. trapezius M. levator scapulae M. omohyoideus Platysma sichtbar, wenn Mundwinkel nach unten gezogen wird Mm. scaleni (siehe Abschnitt Skalenuslücken) Knöcherne Strukturen Halswirbel, Querfortsätze palpabel Atlas - zwischen Ramus mandibulae und Proc. mastoideus - bei Drehbewegungen gleitet er nach vorn bzw. nach hinten - Vorderfläche durch Mund hindurch tastbar Zungenbein/ Os hyoideum - auf Höhe HWK 4 - im Knick zw. Mundboden und freiem Hals Übung: Aufsuchen der genannten anatomischen Landmarken! - 4 -

5 1.3. Halsregionen und Skalenuslücken Halsregionen Regio cervicalis anterior = Trigonum cervicale anterior - zwischen Mm. sternocleidomastoidei + Unterkiefer (siehe nachfolgende Tabelle ) Regionen Begrenzung wichtigste Inhaltsgebilde Regio submentalis bilateral Venter ant. m. digastricus, Zungenbein Nll. submentales Regio submandibularis Trigonum caroticum Trigonum musculare = omotracheale Venter ant. et post. m. digastricus, Corpus mandibulae Venter sup. m. omohyoideus, Venter post. m. digastricus, Vorderrand M. sternocleidomastoideus bilateral Mm. omohyoidei (oben seitl.) bilateral M. sternocleidomastoideus (unten seitl.) 8 Regio sternocleidomastoidea - Gebiet des M. sternocleidomastoideus Nll. submandibulares, Gl. submandibularis, A/V facialis A. carotis comm., Äste der A. carotis ext., V. jugularis int., Nll. cervicales prof., N. vagus, Halssympathicus Schilddrüse und Nebenschilddrüsen, Larynx, Trachea Regio cervicalis lateralis = Trigonum cervicale posterior - Mm. sternocleidomastoideus, trapezius und Clavicula - Subregion: Trig. omoclaviculare = Fossa supraclavicularis major Supraclaviculäre Lymphknoten sind im unteren Teil der Regio cervicialis lateralis (Trigonum omoclaviculare) palpabel! (Klinisch wichtige Filterstation für Mamma und Magen!) Regio cervicalis posterior = Regio nuchealis - Gebiet des M. trapezius - 5 -

6 Übung: Markieren der genannten Halsregionen mit Kosmetikstift Skalenuslücken vordere Scalenuslücke: - vor M. scalenus anterior - Inhalt: V. subclavia hintere Scalenuslücke: - zw. M. scalenus anterior + medius; - Inhalt: A. subclavia + Plexus brachialis 1.4. Pulsstellen A. carotis communis - Palpation im Trigonum caroticum - am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus - Carotisbifurkation etwa auf Höhe HWK 4 Niemals gleichzeitiges Tasten der beiden Carotispulse! Gefahr Vagusreizung Gefahr der Hirnschädigung durch eingeschränkte Blutzufuhr! A. subclavia - Palpation kranial der Clavicula, - Claviculamitte (2 Fingerbreit lateral des Ansatzes des M. sternocleidomastoideus) A. facialis - Palpation am Corpus mandibulae - Vorderrand des M. masseter A. temporalis superficialis - Palpation vor dem Ohr - am Jochbogen ODER an der Schläfe Übung: Palpation der Pulsstellen! - 6 -

7 1.5. Lymphknoten an Kopf und Hals(häufiger Sitz von Metastasen) Lymphknotengruppen Nll. submandibulares Nll. parotidei (auriculares ant.) Nll. retroauriculares (auriculares post,) Nll. nuchae (occipitales) Nll. cervicales profundi (entlang der V. jugularis int.) sup. medial (jugulodigastrici) Inf. medial Nll. supraclaviculares Nll. submentales Einzugsgebiete Mundboden, Lippen, Wangen, Zunge, Tonsillen, Zähne des Unterkiefers dentale Lymphknoten Parotis, Auricula, Paukenhöhle, Gehörgang, Schläfenregion, Augenlider, Nase Kalotte, Ohrmuschel Nuchalregion, Kalotte Tosillen, Larynx, Schilddrüse (beachte Nähe zum N. accessorius Ausfälle bei Nervenläsion?) Kopf-/Hals-/Armregion Mundboden, Lippen, Zunge, Schneidezähne des Unterkiefers Virchow-Lymphknoten - vergrößerter LK links supraclaviculär - v.a. bei Magenkarzinom - Mündung der Lymphe von Kopf/Hals und Arm sowie Ductus thoracicus, in linken Venenwinkel - 7 -

8 Beurteilung von Lymphknoten Lage Form Größe Beschaffenheit Verschieblichkeit Schmerz Grobe Regel: Lymphknotenschwellung + Schmerz V.a. Entzündung! Lymphknotenschwellung ohne Schmerz V.a.Tumor! Übung: Palpation der Lymphknoten! 1.6. Schilddrüse/ Glandula thyroidea Die menschliche Schilddrüse produziert die Schilddrüsenhormone T3 bzw. T4 und besteht aus zwei Lappen (Lobus dexter und Lobus sinister), die durch einen schmalen Streifen (Isthmus) verbunden sind. Dieser Isthmus befindet sich unmittelbar vor der Luftröhre (Trachea) unterhalb des Kehlkopfs (in Höhe der 2. bis 4. Knorpelspange). Die beiden Lappen der Schilddrüse lagern sich den Seitenflächen der Trachea auf, umgreifen diese und sind durch Bindegewebe fest fixiert. Beim Gesunden ist die Schilddrüse daher mit der Trachea schluckverschieblich. Beim Gesunden ist die Schilddrüse nicht sichtbar. Eine ausgeprägte Struma ist jedoch leicht erkennbar. Die Schilddrüse hat eine weiche Konsistenz und kann beim Menschen durch Palpation des Halses untersucht werden. Eine orientierende Untersuchung der Schilddrüse sollte im Prinzip von jedem Arzt vorgenommen werden können, da Schilddrüsenerkrankungen beim Menschen sehr häufig sind. Beachte: Möglichkeit eines Lobus pyramidalis oder medianer Halszysten als Relikte der Schilddrüsenentwicklung - 8 -

9 Untersuchung der Schilddrüse Inspektion, Halsumfang messen Konsistenz: - normalerweise weich, auffällig wenn verhärtet, Knoten - Knoteneigenschaften heiße ( Jodeinlagerung - Hormonproduktion) kalte (keine Jodeinlagerung, möglich: Zyste, Tumor etc.) Druckschmerzhaftigkeit - mögl. Zeichen der Thyreoiditis Palpationstechnik: - Untersucher steht hinter dem Patienten - Daumen in den Nacken des Patienten legen, Langfinger zum Palpieren benutzen - Prominentia laryngea tasten, nach kaudal, lateral bewegen - vom M. sternocleidomastoideus aus nach medial palpieren - Zeigefinger knapp unterhalb des Ringknorpels, andere Finger darunter - ist die Schilddrüse vergrößert, fühlt man sie beim Schlucken auf und ab gleiten Auskultation: - Hypervaskularisation Struma mit Rauschen/ Schwirren

10 Übung: Palpation Schild- und Ringknorpel, Lig. cricothyroideum (Conus elasticus) beachte: nicht mit Lig. thyrohyoideum verwechseln!, Schilddrüse! 1.7. Untere Atemwege Cart. thyroidea - auf Höhe HWK 5 - Prominentia laryngea - Incisura thyreoidea superior - Unterrand mit Lig. cricothyroideum (Conus elasticus) tastbar Cart. cricoidea - auf Höhe HWK 6 - kräftiger Wulst der Ringknorpelspange - unterer Abschluss des Kehlkopfskelettes Esmarch- Handgriff Lagerung des Patienten zur Sicherung der unteren Atemwege Quelle: Atemwegszugänge: Koniotomie und Tracheotomie Koniotomie Eine Koniotomie wird immer dann durchgeführt, wenn eine Oxygenierung eines durch Hypoxie bedrohten Patienten auf anderem, weniger invasivem Wege (z.b. Maskenbeatumung, Intubation, ) nicht mehr möglich ist. Vorteile gegenüber der früher propagierten Nottracheotomie sind die deutlicheren

11 chirurgischen Landmarken und die schnellere Durchführbarkeit. Da nur kleine Lumina als Atemwegsbrücken verwendet werden können, muss nach Behebung des Notfalles eine alternative Atemwegssicherung erfolgen. Notfallzugang Vertikale Hautinzision (2-3cm). Cave vertikal verlaufende Vv. jugulares anteriores Horizontaler Schnitt zwischen Schild- und Ringknorpel durch das Lig. cricothyroideum medianum des Conus elasticus, dessen oberer freier Rand das Lig. vocale bildet Einführen eines kleinlumigen Tubus. Quelle: Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen 22. Auflage Herausg. R. Putz und R. Pabst, ELSEVIER Urban & Fischer (München, Jena) 2006 Tracheotomie Im deutschen Sprachgebrauch wird zwischen Tracheotomie und Tracheostomie unterschieden: Tracheotomie: Eröffnung der Trachea ( Luftröhrenschnitt ), muss durch Kanüle / Tubus offen gehalten werden! Passagere Atemwegssicherung!

12 Tracheostomie: Wundränder von Trachea und Haut werden miteinander vernäht. Permanente Atemwegssicherung! Es gibt 2 Möglichkeiten der Tracheotomie, die beide auch bettseitig erfolgen können: Offene, chirurgische Tracheotomie, bei der in der Regel ein Tracheostoma angelegt wird. Perkutane dilatative Tracheotomie: Eröffnung der Trachea über wenige chirurgische Schritte durch Perforation und Dehnung der Trachealöffnung (Dilatatoren, Bougies oder Spreizzange). Lumen wird durch Trachealtubus offen gehalten. Das Verfahren ist auch für Ärzte nichtchirurgischer Fachdisziplinen geeignet. Hauptindikation ist der elektive Wechsel von einem translaryngealen Tubus auf eine transtracheale Kanüle bei Intensivpatienten mit länger dauernder Respiratortherapie. Lokalisation Die frühere Einteilung in hohe, mittlere und tiefe Tracheotomie ist obsolet. Der sicherste Ort der Tracheotomie liegt zwischen der 2. bis 4. Trachealspange. d.h. 2cm unterhalb des Ringknorpels. Indikationen Offen chirurgische Tracheotomien werden immer durchgeführt, wenn langfristige, sichere Lösungen notwendig sind. Auch bei zu erwartenden schweren Bedingungen ist dem offen chirurgischen Vorgehen gegenüber den dilatativen Techniken der Vorzug zu geben. Jede persistierende Verlegung/Behinderung der oberen Atemwege (Tumor, Trauma, beidseitige Rekurrensparese, ). Gefahr der chronischen Aspiration (z.b. neurologische Erkrankungen mit Störungen des Schluckreflexes, Tumorresektion im Bereich von Larynx / Pharynx, ). Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung und der verbesserten Bronchialtoilette. Übung: Markieren der Zugangswege!

13 2. Themenblock Kopf und Hals Teil Zentrale Venen am Hals Zentrale Venen sind herznahe Venen, die unter der Sogwirkung des Herzens stehen. Der pulsierende Pegel der äußeren Halsvenen kann indirekt als Maß für den Zentralvenendruck im rechten Vorhof genommen werden. V. jugularis externa Angulus mandibulae von kraniomedial nach laterokaudal schräg über M. sternocleidomastoideus vereinigt sich mit Vv. jugularis int., ant. et subclavia zur V. brachiocephalica Venenpunktion nur ausnahmsweise Stauung durch Druck oberhalb Clavicula als zentraler Zugang steht sie im Hintergrund, da variable Mündung und Venenklappe an Mündung V. jugularis interna zw. claviculärem & sternalen Ansatz des M. sternocleidomastoideus oder lateral des claviculären Ansatzes Doppelschlag (a+ v- Welle) kann möglicherweise tastbar/sichtbar sein falls ein Gipfel fehlt Rückschluss auf Trikuspidalinsuffizienz oder Vorhofflimmern wichtige topograhische Beziehungen: A. carotis comm., N. vagus wichtigste und verlässlichste Vene für zentralen Zugang Gefahren der Venenpunktion: arterielle Fehlpunktion, Blutung, Luftembolie. V. subclavia verläuft durch vordere Skalenuslücke vereinigt sich im Venenwinkel mit V. jugularis int. zu V. brachiocephalica wichtige topograhische Beziehungen: A. subclavia, Plexus brachialis, N. phrenicus, Pleurakuppel wichtige Vene für zentralen Zugang v.a. im Notfall Gefahren der Venenpunktion: arterielle Fehlpunktion, Blutung, Luftembolie, Pneumothorax, Hämatothorax

14 Topographische Beziehungen Vv. jugularis int. et subclavia: Pleurakuppel V. jugularis interna: lateroventral der A. carotis comm. V. subclavia: ventromedial der A. subclavia Quelle: Putz/ Pabst, Sobotta Atlas der Anatomie 2.2. Zentrale Venenzugänge am Hals V. jugularis interna Trendelenburg-Lagerung des Patienten, Kopf tief lagern in Neutralstellung großflächige Desinfektion der Punktionsstelle lockere Palpation der A. carotis comm. lateral der Arterie im Winkel von die Vene punktieren Nadel in Richtung Mamille orientieren Vene liegt 1-2cm tief unter der Haut

15 V. subclavia Zugangsweg = infraclaviculär Trendelenburg-Lagerung Einstechen in Medioclavikularlinie 1-2cm kaudal der Clavikula Nadel in Richtung Sternoclaviculargelenk orientieren auf Knochenkontakt zur Clavicula achten, da Vene mit Periost verwachsen ist Nadel zw. Clavikula und 1. Rippe unter ständiger Aspiration vorschieben bis venöses Blut angesaugt wird meist Einstichtiefe von 4-6 cm notwendig Zum Ausschluss eines Pneumo- oder Hämatothorax empfiehlt sich eine Röntgenaufnahme des Thorax. Übung: Markieren der Landmarken der zentralen Venenzugänge! Quelle: Lippert, Anatomie

16 2.3. Speicheldrüsen am Kopf und Hals Parotisloge Begrenzung: ventral: dorsal: kranial: kaudal: medial: lateral: Ramus mandibulae Ohr, M. sternocleidomastoideus Os zygomaticum, Meatus acusticus int. M. digastricus + stylohyoideus Pharynx (Spatium parapharyngeum) Fascia parotidea Inhalt: - Gl. parotidea - Ductus parotideus - N. auricotemporalis - Aufteilung der A. carotis externa - Plexus intraparotideus des N. facialis - V. retromandibularis - Nll. parotidei superficialis + profundi lateral von kaum dehnbarer Kapsel umgeben - bei akuter Parotisschwellung starke Schmerzen - Entzündungsausbreitung vorrangig nach medial und kaudal in Richtung Fossa pterygopalatina und Spatium parapharyngeum geht frei ins Mediastinum über Gl. parotidea Plexus intraparotideus + V. retromandibularis teilen die Parotis in Pars superficialis und Pars profunda wird umhüllt von Fascia parotidea Ductus parotideus verläuft 1 Querfinger unterhalb des Jochbogens Palpation: - festes Aufeinanderbeissen der Zähne - Anspannen des M. masseter - Gang fühlbar Papilla ductus parotidei: auf Höhe des 2. oberen Molaren

17 Gl. submandibularis Gl. sublingualis Trigonum submandibulare Palpation: - eine Hand palpiert das Trigonum submandibulare - die andere Hand kommt dieser zwischen Zunge und Mandibula entgegen (Palpation in Ventralflexion) Regio sublingualis, kranial des M. mylohyoideus ein großer und mehrere kleine Drüsenanteile bis zu 10 Ausführungsgänge - Ductus sublingualis major - Ductus sublinguales minores münden auf Plica sublingualis nicht palpabel! Gll. submandibularis et sublingualis kommunizieren miteinander! Wichtig bei der Entzündungsausbreitung! Quelle: Lippert, Anatomie

18 2.4. Übung: Palpation Ductus parotideus, Glandula submandibularis! Inspektion Mundhöhle! Nervus facialis Funktion Innervation mimische Muskulatur Innervation Gll. submandibularis, sublingualis et lacrimalis Geschmacksempfinden: vordere 2/3 der Zunge (hinteres Drittel N. glossopharyngeus) Quelle: Facialisparese Ursache: - Otitis media - Zoster oticus - Tumor (z.b. in Parotis, Kleinhirnbrückenwinkel) - Felsenbeinfraktur Periphere Lähmung des N. facialis bedeutet Schädigung des peripheren Neurons. periphere Facialisparese: - gesamte mimische Muskulatur einer Gesichtshälfte (ipsilateral) nicht mehr innerviert - herabhängender Mundwinkel - Lidschluss erschwert - Lidspalte erweitert - Stirnrunzeln nicht möglich - Bell-Phänomen DD zur zentralen Facialisparese Quelle: 9/bells-palsy.gif

19 Übung:Prüfung der Funktion des N. facialis (Stirn runzeln, Augenbrauen hochziehen, Augen zukneifen, Mund spitzen, Zähne zeigen, Pfeifen)! 3. Quellen H. Lippert, Lehrbuch Anatomie, 7. Auflage, Elsevier Verlag H. Lippert, Anatomie am Lebenden G. Aumüller et al., Anatomie Duale Reihe, 1. Auflage, MLP Putz, Pabst, Sobotta Atlas der Anatomie, 22. Auflage, Elsevier E. Klemm, A. Nowak, Kompendium der Tracheotomie, Springer Verlag C. Thomsen, Ärztliche Fähigkeiten für das Hammerexamen, degruyter Verlag W. Wilhelm, Praxis der Intensivmedizin, Springer Verlag Boenninghaus, Lenarz; HNO; 13. Auflage; Springer Verlag