Hirnstammdiagnostik FNTA Jahrestagung Regensburg 10 März 2006

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Walther Biermann
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1 Hirnstammdiagnostik FNTA Jahrestagung Regensburg 10 März 2006 Prof. Dr. Helmut Buchner Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Hirnstammdiagnostik Was wollen wir wissen? Diagnose Funktionelle Beeinträchtigung Prognose Wie kann das gehen? Anamnese Neurologischer Befund Bildgebung Neurophysiologie 1

2 Hirnstammdiagnostik Anatomie Kretschmann und Weinrich Klinische Neuroanatomie und kraniale Bildgebung - Thieme 2003 Hirnstammdiagnostik Anamnese Akut vs. langsam progredient Bewußtseinsstörung Schwindel Blickmotorik Doppelbilder Halbseitenlähmung Sensibilitätsstörung halbseitig vs. beidseits [Arme und Beine vs. Arme oder Beine] Stand- Gangunsicher Ataxie 2

3 Hirnstammdiagnostik Neurologischer Befund - Baumgartner Funktion und Symptomatik einzelner Hirnregionen in: Hopf, Poeck, Schliack Neurologie Thieme 1983 Hirnstammdiagnostik Neurologischer Befund 3

4 Hirnstammdiagnostik Bildgebung MRT Hirnstammdiagnostik Neurophysiologie SEP AEP Blinkreflex Masseterreflex MEP EEG Sonologie 4

5 Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Methodik N. medianus Stimulation Ableitung Kanal 1 Kanal 2 Kanal 3 Kanal 4 A Erb AC A Cv7 A Cv2 A CP Erde Stimulation konstant Strom; Reckteck 0,2 ms 1-10 /sec; 4,3 /sec Intensität über motorischer Schwelle Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Entstehungsorte N. medianus N20 CP4 N20 N14 Cv2 Lemniscales System N14 AC Cv7 Erb Erb 5 ms/div Kutaneafferenz 1,27μV/div 5

6 Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Methodik N. medianus Ableiteorte / Variante II / Normalbefund N20 CP b HWK2 a HWK7 Erb - 5 ms 1 μv Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen Medulla oblongata Läsion N/P14 links ausgefallen Sh CP P11 P9 L R N20 P14 N14 Cv2 Cv7 AC Cv2 AC Cv7 5 ms/div Erb 1,27μV/div 6

7 Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen hohe Medulla oblongata Läsion N/P14 rechts ausgefallen N/P14 links verzögert Sh AC CP Cv2 Cv7 Cv2 L P14 P9 N14 N20? R 1,27μV/div AC Cv7 Erb 5 ms/div 2,55μV/div Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen pontine Läsion amplitudengeminderte N20 beidseits Sh CP Cv2 L P11 P9 P14 N14 N20? R 0,63μV/div N20? P14 P11 P9 N14 Cv7 AC Cv2 AC Cv7 5 ms/div Erb 1,27μV/div 7

8 Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen Prognose im Koma IPL N20 CP4 IPL verlängert N20/P25 Amplitude reduziert einseitig N20 ausgefallen ACHTUNG Ursache bilateral N20 ausgefallen in zwei Messungen = schlechte Prognose AC Cv2 Cv7 N14 Erb 5 ms/div 1,27μV/div Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen Prognose im Koma bilateral N20 ausgefallen in zwei Messungen = schlechte Prognose R Beispiel erhaltene beidseits ausgefallene N20? beidseits Diagnose MS ACHTUNG Einzelfälle mit gutem outcome wenn Messung unter Sedierung L 1μV/dev 5 ms/dev 8

9 Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen Hirntod 1 - Cv7 - Cv2 Sh - Zeit -10 N14 N14 P9 P14 P13-3 HT ,27μV/div 5 ms/div Somatosensorisch evozierte Potentiale - SEPs Anwendungen Hirntod 2 CP - Sh- -Cv2 -Cv7 N20 Zeit -27 P14 N14 AC - Cv7-6 HT +0,5 +1,0 +2,0 +3,5 +5,5 +7,5 N14 1,27μV/div 5 ms/div +8,5 +11,5 +13,5 9

10 Akustisch evozierte Potentiale (AEP) AEP Generatoren N.cochlearis I,II I II III III V IV VI? IV/V Lemniscus lateralis Corpus trapezoideum Striae acusticae dors. VII? Akustisch evozierte Potentiale (AEP) Schallleitung / cochleär peripher I III I II III IV V V zentral 10

11 1 ms AEP bei zentralen Läsionen Normalbefund Mittelwert und oberer Grenzwert verzögerte interpeak Latenz I-V amplitudengeminderte IV/V ausgefallene IV/V ausgefallene III, IV/V ausgefallene II, III, IV/V 0.5μV V IPL I-V Akustisch evozierte I Potentiale 4.56 (AEP) ms IPL I-V 4.48 ms IPL I-V 4.16 ms 0.16 uv 1 ms 11

12 Hirnstammblutung I R L I III IV? 0.16μV 1 ms Hirnstamminfarkt R L I V I V 0.16 μv 1 ms 12

13 Akustisch evozierte Potentiale (AEP) I III links Multiple Sklerose I 0.16 uv III? 1 ms rechts Normal A. Basilaristhrombose % Welle IV/V % IPL I-III + III-V Hörstörung % 16% nur I 7% Ausfall 10% 0.16 uv 1 ms 13

14 I V Akustisch evozierte Potentiale (AEP) -33 Zeit Hirntod - Verlauf -10 Validität 130 HT nach Klinik davon 6 (4,6%) mit erhaltenen zentralen Wellen Facco et al Clin Neurophysiol Hirntod uv 1 ms +15 AEP Generatoren Schallleitung / cochleär peripher I III I II III IV V V zentral 14

15 Hirnstammdiagnostik Blinkreflex Hirnstammdiagnostik Blinkreflex 15

16 Hirnstammdiagnostik Blinkreflex Normalbefund 16

17 Hirnstammdiagnostik Masseterreflex 5 ms 50 uv 10 ms 200 uv Hirnstammdiagnostik MEP links rechts Opp. poll ms 1 mv Tib. ant. ZML Norm: Opp. poll. < 8.7 ms Tib. ant. < 21.8 ms 10 ms 500 μv 17

18 Hirnstammdiagnostik MEP Amplitude und zentral-motorische Leitzeit (ZML) korreliert gut mit dem Ausmaß der Parese Aber nicht mit der Prognose die ist meist besser als erwartet Hirnstammdiagnostik EEG Somnolenz alpha/theta Aktivität delta Aktivität burst-suppression Provokation von delta Aktivität alpha spindle Aktivität theta spindle Aktivität Provokation positives EEG sleep- oder sleep ähnliches EEG Schlaf-Wach Rythmus Stupor Koma amplitude Hirntod isoelektrisches EEG 18

19 Hirnstammdiagnostik EEG Supression Supression Supression T3-A2 EKG EKG-Artefakt T3-A2 EKG Myoklonien 50 µv 1 sec F8-Av Alpha-spindel F7-Av EKG 50 µv 1 sec Hirnstammdiagnostik Sonologie 19

20 Hirnstammdiagnostik Literatur Bischoff, Dengler, Hopf EMG NLG Thieme 2003 Buchner, Noth Evozierte Potenziale, Neurovegetative Diagnostik, Okulographie Thieme 2005 Zschoke, Hansen Klinische Elektroenzephalographie Springer

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