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1 Anamnesebogen der andrologischen Sprechstunde ETIKETT BARCODE Sehr geehrter Patient, um bei Ihnen eine umfassende Abklärung zu ermöglichen, bitten wir sie vorab folgende Fragen zu beantworten. Angaben zu Ihrer Partnerin: Name: Vorname: geb. Allgemeine Fragen zum unerfüllten Kinderwunsch Seit wie viel Jahren besteht bei Ihnen ein unerfüllter Kinderwunsch? Seit Jahren Haben Sie in der Vergangenheit auf natürlichem Weg Kinder gezeugt? Wie alt sind Ihre Kinder? Ist Ihre Partnerin in frauenärztlicher Abklärung bzgl. Zeugungsfähigkeit? Bei wem? Ist bei Ihren Verwandten eine Zeugungsunfähigkeit bekannt? Bei wem? Wurde in der Vergangenheit Ihre Kinderlosigkeit abgeklärt? Behandelnder Urologe / Androloge? Wurde ein Spermiogramm durchgeführt? Wurde eine hormonelle Abklärung veranlasst? Wurde eine genetische Untersuchung durchgeführt? Andere: Anamnesebogen Sprechstunde Andrologie Version Seite 1 von 6

2 Wurde eine künstliche Befruchtung bei Ihrer Partnerin durchgeführt? Wo? Welche Art? War(en) diese erfolgreich? Insemination IVF ICSI Fragen zu Ihrer Kindheit Waren Ihre Hoden seit Ihrer Geburt im Hodensack (Skrotum)? Wenn nein Welcher Hoden? Wurde hierzu eine Therapie durchgeführt? Welche Therapie wurde durchgeführt? Linker Rechter Beide Hoden Operation Medikamente Wie alt waren Sie, als diese Therapie durchgeführt wurde? War/ist einer Ihrer Hoden höher stehend (Pendel-/Gleithoden)? Jahre Welcher Hoden war betroffen? Linker Rechter Hatten Sie Mumps? War es hierbei zu einer Hodenentzündung gekommen? Wann waren Sie erkrankt? Fragen zu Vorerkrankungen / Operationen Sind bei Ihnen chronische Erkrankungen bekannt? Welche? seit seit seit seit Leiden Sie unter einer Blutzuckererkrankung (Diabetes mellitus)? Seit wann erkrankt? Sind bei Ihnen Erkrankungen der Schilddrüse bekannt? Welche? seit Welche? seit Anamnesebogen Sprechstunde Andrologie Version Seite 2 von 6

3 Ist bei Ihnen ein Krebsleiden bekannt? Art des Leidens: Art der Therapie: Operation Chemotherapie Strahlentherapie Wenn Operation, wann? Wo operiert? Wenn Chemotherapie: Wenn Strahlentherapie: von bis von bis Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten bekannt (Hepatitis/HIV)? Welche? seit seit Waren / Sind Sie an einer Tuberkulose erkrankt? Wurde eine Therapie durchgeführt? Wann waren Sie erkrankt? Wurde bei Ihnen Operationen durchgeführt? Operation eines Leistenbruches, welche Seite? Links Operation eines verdrehten Hodens (Hodentorsion)?, welche Seite? Links Operation einer Krampfader am Hoden (Varikozele)?, welche Seite? Links Operation eines Wasserbruchs (Hydrozele)?, welche Seite? Links Operation im Bauchraum?, welche? wann operiert? wann operiert? wann operiert? Anamnesebogen Sprechstunde Andrologie Version Seite 3 von 6

4 Kam es bei Ihnen zu einer Verletzung im Hodenbereich? Verdrehung des Hodens (Hodentorsion)? Schlag auf den Hoden? Offene Hodenverletzung Kam es bei Ihnen zu therapiebedürftigen Entzündungen im urogenitalen Bereich? Hodenentzündung (Orchitis)? Links Nebenhodenentzündung (Epididymitis)? Links Prostataentzündung (Prostatitis)? Entzündung der Harnröhre (Urethritis)? Sind bei Ihnen Geschlechtskrankheiten bekannt? Welche? erkrankt erkrankt Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Welche? Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Welche? Wie groß sind Sie? cm Wie viel wiegen Sie? kg Hatten Sie in den letzten 2 Monaten Fieber (Körpertemperatur > 38,5 C)? Fragen zu Ihren Lebensgewohnheiten Welchen Beruf üben Sie aus? Arbeiten Sie im Schichtdienst? Sind Sie beruflich Chemikalien ausgesetzt? Sind beruflich einer erhöhten Strahlenbelastung ausgesetzt? Rauchen Sie / Haben Sie in der Vergangenheit geraucht? Seit wie viel Jahren rauchen Sie (haben Sie geraucht)? Seit Jahren Wie viele Schachteln Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Schachteln / Tag Anamnesebogen Sprechstunde Andrologie Version Seite 4 von 6

5 Waren Ihre Eltern Raucher? Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wie viel Alkohol trinken Sie pro Woche? Sind Sie regelmäßig Stress ausgesetzt? Sehr selten Selten Normal Häufig Sehr häufig Fragen zu Ihrer Sexualität Wie haben Sie bisher verhütet? Keine Verhütung bisher Pille Kondom Spirale Temperaturmethode Andere Methode: Bis wann haben Sie verhütet? Leiden Sie unter Erektionsstörungen? Haben Sie morgendliche Erektionen? Bitte füllen Sie bei Erektionsstörungen den am Ende des Fragebogens beigefügten Zusatzfragebogen (IIEF-5) aus Kommt es bei Ihnen zu einem vorzeitigen Samenerguss? Haben Sie einen Samenerguss in die Blase? Hat die Lust auf Sexualität (Libido) bei Ihnen abgenommen? Seit wann? Anamnesebogen Sprechstunde Andrologie Version Seite 5 von 6

6 Zusatzfragebogen bei Erektionsstörungen (IIEF-5) Die folgenden Fragen entstammen einem validierten Fragebogen (IIEF-5) und ermöglichen es uns Ihre Erektionsstörungen einzuordnen: Wie zuversichtlich sind Sie, eine Erektion zu bekommen und aufrechterhalten zu können? Sehr hoch Hoch Mittelmäßig Niedrig Sehr niedrig Wie schwierig war es beim Geschlechtsverkehr die Erektion bis zum Ende des Geschlechtsverkehrs aufrechtzuerhalten? Ich habe keinen Geschlechtsverkehr versucht Äußerst schwierig Sehr schwierig Schwierig Ein bisschen schwierig Nicht schwierig Wenn Sie bei sexueller Stimulation Erektionen hatten, wie oft waren Ihre Erektionen hart genug um in Ihre Partnerin einzudringen? Keine sexuelle Aktivität Fast nie oder nie Selten (viel weniger als die Hälfte der Zeit) Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit) Meistens (viel mehr als die Hälfte der Zeit) Fast immer oder immer Wenn Sie versuchten, Geschlechtsverkehr zu haben, wie oft war er befriedigend für Sie? Ich habe keinen Geschlechtsverkehr versucht Fast nie oder nie Selten (viel weniger als die Hälfte der Zeit) Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit) Meistens (viel mehr als die Hälfte der Zeit) Fast immer oder immer Wie oft waren Sie beim Geschlechtsverkehr in der Lage, die Erektion aufrechtzuerhalten, nachdem Sie in Ihre Partnerin eingedrungen waren? Ich habe keinen Geschlechtsverkehr versucht Fast nie oder nie Selten (viel weniger als die Hälfte der Zeit) Manchmal (etwa die Hälfte der Zeit) Meistens (viel mehr als die Hälfte der Zeit) Fast immer oder immer Anamnesebogen Sprechstunde Andrologie Version Seite 6 von 6

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