GESUCH UM STIPENDIUM UND/ODER DARLEHEN

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1 Avenue de France 8, 1951 Sitten Tel / Fax bourses-formations@admin.vs.ch Internet: Öffnungszeiten Schalter und Hotline: Montag bis Freitag: 08h30-11h30 Eingabefrist (die Gesuche werden gemäss Eingang behandelt): Bis spätestens 30. November 2016 für das ganze Schuljahr oder für das Herbstsemester Bis spätestens 31. März 2017 für das Frühlingssemester GESUCH UM STIPENDIUM UND/ODER DARLEHEN für internen Gebrauch 1. Person in Ausbildung Frau Herr Sprache: Französisch Deutsch Name AHV Nr Zivilstand ledig verheiratet (1) in registrierter Partnerschaft (1) Strasse, Nr. PLZ / Ort getrennt/geschieden (2) verwitwet Wohnsitz bei Eltern Mutter Vater eigener Wohnsitz (3) Nationalität CH-Bürger/in (4) Herkunftskanton Ausländer/in (5) Herkunftsland Ausweis B C F Flüchtling Datum der Einreise in die Schweiz 2. Ehepartner/in oder eingetragene/r Partner/in der Person in Ausbildung (1) (2) (3) (4) (5) Heirats-/ Partnerschaftsurkunde oder Familienbüchlein vollständiges Scheidungsund/oder Trennungsurteil Wohnsitzbestätigung für die Person in Ausbildung mit eigenem Wohnsitz (gilt nicht für Wochenaufenthalter) Identitätskarte oder Pass Aufenthalts - oder Niederlassungsbewilligung (B, C oder F) der Person in Ausbildung und ihrer Eltern Name Datum der Heirat/Eintragung in Ausbildung Ja Nein ist berufstätig Ja (6) Nein 3. Kinder der Person in Ausbildung Führen Sie bitte nur jene Kinder auf, für die Sie Unterhalt leisten (Vorschulalter, Schulalter oder in post-obligatorischer Ausbildung). (7) Name Sorgerecht (V=Vater, M=Mutter, G=Gemeinsam) (6) (7) Lohnabrechnung / letzte Veranlagungsverfügung oder Quellensteuerbestätigung Geburtsurkunde oder Familienbüchlein / Vaterschaftsanerkennung und Unterhaltsvereinbarung / Ausbildungsbestätigung für Kinder in post-obligatorischer Ausbildung Weitere Kinder sind mit den gleichen Angaben auf einem Zusatzblatt aufzuführen. 1

2 4. Eltern der Person in Ausbildung Welches ist die aktuelle Situation Ihrer Eltern? verheiratet getrennt/geschieden (8) nie zusammen verheiratet (9) ein Elternteil verstorben beide Eltern verstorben beide Eltern unbekannt Vater der Person in Ausbildung Name ledig verheiratet (8) (9) vollständiges Scheidungs- und/oder Trennungsurteil vollständige Unterhaltsvereinbarung betreffend Beiträge für die Kinder, wenn die Eltern nie zusammen verheiratet waren Strasse, Nr. in eingetragener Partnerschaft getrennt/geschieden seit wiederverheiratet seit PLZ / Ort verwitwet seit Steuerregister-Nr. _. _. _. (10) verstorben am Überweist Ihr Vater für Sie einen Beitrag gemäss richterlicher Verfügung? Ja Betrag: Nein Mutter der Person in Ausbildung Name ledig verheiratet (10) Veranlagungsverfügung 2014 Wenn Ihr Vater nicht das Sorgerecht hat und keine Unterhaltsbeiträge (für Sie oder Ihre Mutter) zahlt, wird bei der Berechnung sein Einkommen berücksichtigt. Strasse, Nr. PLZ / Ort in eingetragener Partnerschaft getrennt/geschieden seit wiederverheiratet seit verwitwet seit (11) Wenn die Steuerregister-Nr. Steuerregister-Nr. _. _. _. (11) verstorben am Überweist Ihre Mutter für Sie einen Beitrag gemäss richterlicher Verfügung? Ja Betrag : Nein Neue Ehepartnerin des Vaters der Person in Ausbildung Name Beruf Steuerregister-Nr. _. _. _. (12) Neuer Ehepartner der Mutter der Person in Ausbildung nicht die gleiche wie die Ihres Vaters ist: Veranlagungsverfügung 2014 Wenn Ihre Mutter nicht das Sorgerecht hat und keine Unterhaltsbeiträge (für Sie oder Ihren Vater) zahlt, wird bei der Berechnung ihr Einkommen berücksichtigt. (12) Wenn die Steuerregister-Nr. Ihres Vaters nicht die gleiche ist: Veranlagungsverfügung 2014 Name Beruf Steuerregister-Nr. _. _. _. (13) (13) Wenn die Steuerregister-Nr. Ihrer Mutter nicht die gleiche ist: Veranlagungsverfügung Sondergesuch (ANHANG A nur bei einer Änderung der Situation der Eltern nach 2014 ausfüllen) Änderung der Familiensituation oder Änderung des Einkommens von mindestens 30 % während 2 aufeinanderfolgender Jahre. 2

3 6. Unterhaltsberechtigte Kinder der Eltern und derer Ehepartner Bitte nur Kinder angeben, die im Vorschul-/Schulalter oder in post-obligatorischer Ausbildung sind. Bitte eintragen: In die Spalte Geschwister: G Geschwister HM Halbgeschwister mütterlicherseits HV Halbgeschwister väterlicherseits SM Kinder der Stiefmutter SV Kinder des Stiefvaters In die Spalte WS (Wohnsitz): EL für Geschwister, die im Haushalt beider Elternteile leben M für Geschwister, die im Haushalt Ihrer Mutter leben V für Geschwister, die im Haushalt Ihres Vaters leben GS wenn das Sorgerecht gemeinsam wahrgenommen wird EW mit eigenem Wohnsitz Bei post-obligatorischen Ausbildungen bitte Ausbildungsbestätigung beilegen. In die Spalte Statut: VS für Kinder im Vorschulalter PR für Kinder, welche den Kindergarten oder die Primarschule besuchen (1H bis 8H) OS für Kinder, welche die Orientierungsschule besuchen (9OS bis 11OS) PO für Kinder in post-obligatorischer Ausbildung (Gymnasium, HMS/FMS, Berufslehre, tertiäre Ausbildung, ) Geschwister WS Name Statut Ausbildung Anfang Ende Weitere unterhaltsberechtigte Kinder sind mit den gleichen Angaben auf einem Zusatzblatt aufzuführen. 7. Konto-Angaben für die Überweisung Kontoinhaber Person in Ausbildung Elternteil (/Name und ) zugunsten von (14) Art des Kontos Bank Postcheck IBAN-Nummer 8. Ausbildung Bezeichnung der Ausbildung (15) Name der Ausbildungsstätte Ausbildungsort C H Art des Abschlusses EFZ/EBA (16) Diplom Maturitätsausweis (gym./eidg./beruf./fach.) Bachelor Master Doktorat anderer Abschluss: (14) Wird der Betrag weder an Sie noch an Ihre Eltern überwiesen, muss eine Abtretungserklärung beigelegt werden. (15) Anmeldebestätigung Bemerkung: Für die Überweisung der Stipendien muss eine neue Bestätigung nach Schulbeginn eingereicht werden! (16) Lehrvertrag Beginn Ende Dauer der Ausbildung (in Jahren) andere: Ausbildungsjahr im Schuljahr 2016/ anderes: Ausbildung Vollzeit Teilzeit berufsbegleitend Mittagessen auswärts Ja Nein Studentenunterkunft Ja, im Wallis Nein Ja, ausserhalb des Kantons Es handelt sich um die Studienunterkunft, welche in Anbetracht der Entfernung zum Wohnsitz für das Studium gemietet wird. 3

4 9. Einkommen und Ausgaben der Person in Ausbildung Einkommen vom bis Person in Ausbildung Partner/in Bruttoeinkommen während des Schuljahres (17) /Jahr Nettovermögen (18) Unterhaltsbeiträge (19) /Jahr AHV-, IV-, Waisenrenten, (19) /Jahr Ausgaben im laufenden Ausbildungsjahr (17) Lohnausweis / Lehr- oder Arbeitsvertrag (18) Veranlagungsverfügung 2015 der Person in Ausbildung (19) Zahlungsbestätigung, Rentenentscheid Anzahl Schultage pro Woche Anzahl Mittagessen auswärts Unterkunft zu Studienzwecken (20) Tage/Woche Mittagessen/Woche CHF / Jahr (20) Mietvertrag oder Bestätigung des Vermieters mit Mietbetrag Fahrkosten im Zusammenhang mit der Ausbildung CHF / Jahr Einschreibegebühren/ Gebühren / Schulgeld (21) CHF / Jahr (21) Bei Privatschulen oder Weiterbildungen: Kostenbeleg 10. Lebenslauf (ANHANG B nur von Personen auszufüllen, die älter als 25 Jahre sind oder eine Zweitausbildung absolvieren) 11. Unterschriften (Kein Antrag wird ohne die nachstehenden Unterschriften behandelt) Der vorliegende Antrag muss die Unterschriften der Person in Ausbildung sowie die ihrer beiden Eltern enthalten (auch wenn die Person in Ausbildung volljährig ist). Die Unterschrift nur eines Elternteils wird akzeptiert, wenn dieser das alleinige Sorgerecht hat und der andere Elternteil gemäss richterlicher Verfügung einen festgelegten Beitrag für die Person in Ausbildung überweist. Mit ihrer Unterschrift stimmen die Unterzeichneten zu, dass: sie die Steuerverwaltung dazu ermächtigen, sämtliche zur Berechnung des Beitrags nötigen Steuerinformationen freizugeben und diese entsprechend vom Amts- und Steuergeheimnis befreien; die die für die Berechnung des Stipendiums nötigen Informationen, einschliesslich der finanziellen und steuerpflichtigen Daten, in der detaillierten Berechnung an die Person in Ausbildung oder an ihren gesetzlichen Vertreter weiterleitet; bei den Ausbildungsstellen Informationen zur Ausbildung einholen kann. Mit ihren Unterschriften bestätigen die Unterzeichneten, dass: das vorliegende Gesuch vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt wurde; sie sich dazu verpflichten, die unmittelbar und unaufgefordert zu kontaktieren, wenn sich Umstände ändern, die Auswirkungen auf die Berechnung des Ausbildungsbeitrags haben. Unterschrift des Vaters: Unterschrift der Mutter: Unterschrift der Person in Ausbildung: Gegebenenfalls: Unterschrift der neuen Ehepartnerin des Vaters: Unterschrift des neuen Ehepartners der Mutter: Unterschrift des Ehepartners der Person in Ausbildung: Ort Datum 4

5 SONDERGESUCH Information Dieser Anhang muss nur ausgefüllt werden, falls einer der zwei folgenden Situationen während 2014 eingetroffen ist: eine Änderung der Familiensituation der Eltern; eine Änderung beim Einkommen der Eltern von mindestens 30 Prozent während zweier aufeinanderfolgender Jahre. Rechtsgrundlage Verordnung über die Ausbildungsbeiträge (Stipendien und Ausbildungsdarlehen) vom 24. Juni 2011 Art. 6 Massgebendes Einkommen der Eltern 1 Das massgebende Einkommen der Eltern errechnet sich aus der definitiven Steuerveranlagung, die dem Schuljahr, für das ein Gesuch gestellt wird, zwei Jahre zurückliegt. 5 Vorbehalten bleibt die massgebende Steuerperiode bei Sondergesuchen gemäss Art. 6ter der vorliegenden Verordnung. Art. 6ter Sondergesuche Begründete Sondergesuche können gestellt werden bei: a) Änderungen des Zivilstandes (z.b. ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden, gerichtlich getrenntlebend, in eingetragener Partnerschaft); b) Änderungen beim Einkommen von mindestens 30 Prozent während zweier aufeinanderfolgender Jahre. Grund des Sondergesuchs Betroffene Personen: die Eltern die Mutter der Vater Seit der Veranlagungsverfügung 2014: Änderung bei der Situation der Eltern getrennt/geschieden verheiratet / wiederverheiratet ein Elternteil verstorben beide Eltern verstorben anderes: Änderungen beim Einkommen von mindestens 30 Prozent während zweier aufeinanderfolgender Jahre Vater Mutter Einkommen gemäss Veranlagungsverfügung 2014 (Ziffer 800/800a) Einkommen gemäss Veranlagungsverfügung 2014 (Ziffer 2400) Einkommen 2015 Beilage der Veranlagungsverfügung 2015 sofern vorhanden oder eine Einkommensbestätigung 2015 (Lohnausweis, Arbeitslosenbestätigung, Rentenausweis,.) Einkommen 2016 Beilage der Einkommensausweise 2016 (Lohnausweis, Arbeitslosenbestätigung, Rentenausweis,.) Unterschrift der betroffenen Personen Unterschrift der Mutter: Unterschrift des Vaters: ANHANG A

6 LEBENSLAUF Lebenslauf der Person in Ausbildung Dieses Formular muss nur von Personen ausgefüllt werden, welche: bei Beginn der Ausbildung älter als 25 Jahre sind; eine Zweitausbildung absolvieren. Name AHV Nr Ausbildungen Ausbildungen Orientierungsschule von bis Abschluss/Titel Wo (Kanton/Land) Berufliche Tätigkeit Legen Sie bitte eine Kopie der Gehaltsabrechnung oder eine Bestätigung Ihrer Erwerbslosigkeit bei. Beruf/Tätigkeit von bis Nettoerwerb monatlich in CHF (während der Ausbildung) Arbeitgeber ANHANG B