Ernährung bei Rheuma und Gicht die Theorie in die Realität überführen. Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein Diätassistentin

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1 Ernährung bei Rheuma und Gicht die Theorie in die Realität überführen Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein Diätassistentin

2 Ernährung bei Rheuma und Gicht Was begegnet uns und den Patienten - als Ernährungs -Information? Fotos: aid.de, logi.de, fotolia, pixelio

3 Ernährung bei Rheuma und Gicht Was begegnet uns und den Patienten - als Ernährungs -Information? NEIN JA - Fleisch - Gemüse - Alkohol - Obst - Fett - vegetarisch/vegan - Eßlust - gesund - Genuss - vollwertig - - Fotos: pixelio

4 Ernährung bei Rheuma und Gicht Worüber lohnt es sich zu diskutieren? Aktuelle Ernährungsempfehlungen Realistisches, Brauchbares Soll-IST-Vergleich Fazit Fotos: pixelio

5 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma (RA!) * Alle Diätetischen Antientzündlichen Maßnahmen (A.D.A.M.) Vollwertige Kost Arachidonsäure < 80 mg/d Linolsäure < 8 g/d Eicosapentaensäure 300 mg/d Alpha-Linolensäure 4 g/d Osteroporoseprophylaxe Supplemente: EPA, Vitamin E, Selen (Adam 2010; Adam et al. 2010)

6 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Vollwertige Kost in Bezug auf Fett weil Rheuma-Fokus Wünschenswerte Fettzufuhr pro Tag < 30 % = Gesunde Ernährung nach den Regeln der DGE (DACH, 2012) davon ca. 7 % gesättigte Fettsäuren (GFS) % einfach ungesättigte Fettsäuren (EUFS) 7-10 % mehrfach ungesättigten Fettsäuren (MUFS), möglichst: n-6:n-3 = 5:1 IST-Zufuhr an Fett und entsprechenden Fettsäuren pro Tag 34-36% Gesamtfettaufnahme (DGE, 2012) davon ca. 15 % gesättigte Fettsäuren (GFS) % einfach ungesättigte Fettsäuren (EUFS) 4-5 % mehrfach ungesättigten Fettsäuren (MUFS)

7 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Arachidonsäure < 80 mg/d Untersuchungen zeigen: entzündlich-rheumatische Erkrankungen bei Vegetariern Allesesser diskutierte Ursache: Prostaglandine und deren Synthese aus Arachidonsäure (Adam, 2008)

8 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Arachidonsäure (AA) = C20:4, Omega-6-Fettsäure je mehr Arachidonsäure innerhalb der Zelle desto mehr Bildung von Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Thromboxane, Hydroxyfettsäuren und Leukotriene) über die Nahrung zugeführte Arachidonsäure wird zu 90 % in die Zelle aufgenommen und steht zur Bildung von entzündungsfördernden Stoffen zur Verfügung

9 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Zufuhr von maximal < 560 mg Arachidonsäure/Woche bzw. < 80 mg Arachidonsäure/Tag Arachidonsäurearme Kost praktisch zwei Fleischmahlzeiten pro Woche à 100 g keine Innereien und daraus hergestellte Produkte max. zwei Eigelb pro Woche eine Wurst-/Schinkenmahlzeit pro Woche nur fettarme Milch und Milchprodukte kein Schweineschmalz und/oder Rindertalg (Blumenschein, 2010)

10 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Arachidonsäurearme Kost praktisch/realistisch umgesetzt Fleischmahlzeiten beziehen sich auf alle Fleischsorten, auch Geflügel! 100 g Pute, Huhn o.a. enthalten ca. 160 mg AA 50 g Leberwurst enthält ca. 115 mg AA 1 Eigelb enthält 109 mg AA 100 g gekochter Schinken enthält ca. 50 mg AA Empfehlung: weniger 80 mg Arachidonsäure/Tag

11 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Arachidonsäurearme Kost praktisch/realistisch umgesetzt = überwiegend (ovo)-lakto-vegetabile Kost Diskussion: realistische Umsetzung >>> Lakto-vegetabile Kost >>> Vegane Kost???

12 Abruf: 2010

13 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Linolsäure < 8 g/d (LA, C18:2, Omega-6-Fettsäure) LA-reiche Lebensmittel: - Distelöl - Kürbiskernöl - Olivenöl - Rapsöl - Sonnenblumenöl - Sojaöl - Walnussöl - Diätmargarine Warum diese Lebensmittel begrenzen?

14 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Linolsäure < 8 g/d (LA, C18:2, Omega-6-Fettsäure) große Mengen LA über Lebensmittel aufgenommen > 10 g Linolsäure/Tag hemmen Enzymsysteme für den Umbau von ALA zu EPA (Schmidt&Beyer, 2013) z.b. in 116 ml Olivenöl, 45 ml Rapsöl, 16 ml Sonnenblumenöl, 13 ml Distelöl

15 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Zusammenhang: Omega-3-Fettsäuren : Omega-6-Fettsäuren SOLL bei Rheuma Omega-3-FS : Omega-6-FS (Adam, 2010) < 1 : 3 IST Leinöl 1 : 0,2-0,4 Perillaöl 1 : 0,25 Rapsöl 1 : 2 Walnussöl 1 : 4,5 Sojaöl 1 : 7 Weizenkeimöl 1 : 7 Olivenöl 1 : 9 Standardmargarine 1 : 10 Palmöl 1 : 10 Erdnüsse 1 : 26 Sesam 1 : 27 Maiskeimöl 1 : 61 Sonnenblumenöl 1 : 126 Distelöl 1 : 150 Arganöl 1 : 340 im Vergleich Lachs, Makrele 5-7 : 1 Fischöl bis 30 : 1 Krillöl : 1 Ernährung & Medizin 2008; 23: Ernährung & Medizin 2010; 25 (Suppl. 1): 3-18

16 Perillaöl

17 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Eicosapentaensäure 300 mg/d d.h. > g Hering/Tag oder > g Thunfisch/Tag oder > g Makrele/Tag oder > 55 g Sardine/Tag oder > g Lachs/Tag oder > 220 g Forelle/Tag!!! oder > 330 g Seelachs /Tag!!!

18 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Eicosapentaensäure 300 mg/d Dosenfisch enthält (wesentlich) weniger Omega-3-Fettsäuren als frischer Fisch! Bsp.: Sardinen frisch Sardinen, Dose Omega-3-FS-Gehalt pro 100 g 1800 mg 1000 mg Thunfisch, frisch mg Thunfisch, weiß, wässrig, in Salz eingelegt mg!!! Hering, frisch Bismarckhering mg 900 mg Quelle: USDA Nutrient Database for Standard Reference, 2003; Souci Fachmann Kraut, 7. revidierte und ergänzte Auflage, 2008

19 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Eicosapentaensäure 300 mg/d Empfehlung zu Beginn der Ernährungstherapie bei Rheumatikern Stamp LK, James MJ, Cleland LG.: SeminArthritis Rheum. 35(2):77-94, 2005 drei Monate Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren über Nahrungsergänzung/Arzneimittel Anreicherung in den Zellmembranen, danach reicht Zufuhr von ca. 300 mg EPA/Tag

20 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Eicosapentaensäure 300 mg/d 3 Monate Zufuhr über marine Fischölpräparate (Stamp et al., 2005; Adam, 2010; Schmid & Bayer, 2013) Angebotsübersicht: in Gelatinekapseln meist 500 mg Fischöl pro Kapsel (manchmal auch bis 1000 mg pro Kapsel) gereinigte, standardisierte Konzentrate meist verwendet: Lachsöl (wahrscheinlich aus Zuchtlachs, der angereichertes Futter bekommt, laut test 8/2005 ) manche Präparate enthalten Deklaration: Öl von Hochseefischen (dann auch von Hering, Makrele und Thunfisch) modern: Krillöl

21 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Diskussion: marine Fischölpräparate künstlich hergestellte Fischölpräparate wie Krillöl gesunde Fettsäure an strategisch optimal verwertbarer Position im TG/Phospholipid CAVE Bioverfügbarkeit erhöht sich um ca. 124 % im Vergleich zu nutritiven Quellen tatsächliche Bioverfügbarkeit der Omega-3-FS in Phospholipidform nicht abschließend geklärt (Kühnl, 2013) tatsächliche Bioverfügbarkeit der Omega-3-FS aus herkömmlichen Lebensmittel derzeit (2014) nicht bekannt

22 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Eicosapentaensäure 300 mg/d Nahrungsergänzungs- oder Arzneimittel? Arzneimittel enthält - definierte Dosierung - Beipackzettel und listet krankheitsbedingte Anwendungsgebiete, Gegenanzeigen sowie Nebenwirkungen auf - enthält häufig Vitamin E als Schutz vor frühzeitiger Oxidation

23 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Alpha-Linolensäure 4 g/d (ALA, C18:3, Omega-3-Fettsäure) ALA-reiche Lebensmittel: Lein-, Perilla-, Raps-, Soja-, Walnussöl, Makrele ALA wird in EPA umgewandelt, dann wirksam ABER - Enzym für ALA zu EPA = Enzym für LA zu AA - naturgemäß mehr LA in Nahrung wenig Enzym für ALA-Umwandlung zur Verfügung - notwendige Menge an z.b. Leinöl: 75 ml/tag bzw. 500 g Makrele

24 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Osteroporoseprophylaxe/-therapie Bedarf: 1200 mg Ca/Tag (Adam, 2010) Bsp.: täglich ½ l fettarme Milch besser Joghurt 1-2 Portionen fettreduzierte Milchprodukte 2 Scheiben Hartkäse

25 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Osteroporoseprophylaxe/-therapie Bedarf: 1200 mg Ca/Tag (Adam, 2010) Wie viel Brokkoli, Fenchel, Nüsse, Sesam etc. muss Mensch essen, um auf diese Mengen ohne Milch/-produkte - zu kommen? Bsp.: 1 Portion (150 g) Brokkoli Fenchel Lauch 262 mg Ca 150 mg Ca 130 mg Ca 3 EL Sesamsamen 236 mg Ca 50 g Haselnüsse 158 mg Ca 50 g Mandeln (1 Hand voll) 100 mg Ca 1 Glas Milch (200 ml) = 232 mg Ca 1 Sch. Emmentaler = 400 mg Ca 2 Portionen (300 g) Tofu 260 mg Ca

26 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Osteroporoseprophylaxe Bedarf: 20 µg Vitamin D 3 /Tag IE Vitamin D/Tag Bsp.: Milch- und Milchprodukten Lachs, Hering, Krabben Eigelb Margarine, (Butter) Lebertran und viel UV-Licht

27 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Supplemente: EPA, Vitamin E, Selen Zufuhrempfehlung Gesunde Rheumatiker (Lückerath/Müller, 2013) Vitamin E mg/tag mg/tag z.b. in 70 ml Weizenkeimöl 230 ml Rapsöl 595 g Mandeln, süß 2,5 kg Walnüssen Selen 10 µg/tag µg/tag z.b. in 105 g Hering 115 g Thunfisch 430 g Makrele 135 g Weizenkeime 280 g Weizen-VK-Brot

28 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma Supplemente: EPA, Vitamin E, Selen => viel Vitamin E und C, Selen wirken antioxidativ, entzündungshemmend und regenerierend > Vitamin E schützt vor Oxidation der AA > Vitamin C regeneriert Vitamin E > Selen regeneriert Vitamin C

29 Fasten bei Rheuma ja, und auch bei Gicht!!!

30 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht purinreiche Lebensmittel Fisch und Meerestiere nur 1 x / Woche fettreduzierte Milch- und Milchprodukte eiweißreiche pflanzliche Lebensmittel Hülsenfrüchte und Sojaprodukte in Maßen Alkohol, insbesondere Bier

31 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht Fruktose/Fruktose-Sirup gesüßte Getränke regelmäßig eine moderate Menge Kaffee mindestens 2 l Trinkflüssigkeit pro Tag, hydrogencarbonatreich Kilokalorien-bedarfsgerecht Übergewicht/Adipositas Fasten

32 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht purinreiche Lebensmittel purinarme Ernährung = Reduzieren der Menge der purinreichen Lebensmittel auf maximal 1 Portion pro Tag purinreich (ungeeignet) die Lebensmittel mit den vielen Zellkernen purinarm (geeignet) die Lebensmittel mit den wenigen, keinen oder inaktiven Zellkernen Innereien Fische, Geflügel (inkl. Haut) Krustentiere, Muscheln Schwein, Rind, Kalb, Lamm Fleischextrakte, -bouillon Hülsenfrüchte, Sojaprodukte Eier Milch, Milchprodukte, Käse Kartoffeln, Teigwaren, Reis Gemüse, (Obst) Tee, Kaffee, Mineralwasser

33 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht purinreiche Lebensmittel wie z.b. Fleisch wie z.b. Fisch häufig viel GFS enthalten ungünstiger Lipid-Stoffwechsel Insulinresistenz HS-Konzentration im Blut meist mit Haut verzehrt fettreiche Fisch bevorzugen (Omega-3-FS wirken entzündungshemmend) ABER Studie (Lindeberg, Cordain, Rastam, Ahrén, 2004) - normal ernährte Schwedenpopulation - Kitava-Ureinwohnern, Papua-Neuginea ( Jäger und Sammler ) Ureinwohner-Männer ab 40 Jahren erniedrigte Harnsäurepegel im Vergleich zu den Schweden

34 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht purinreiche Lebensmittel purinarme Ernährung = Reduzieren der Menge der purinreichen Lebensmittel auf maximal 1 Portion pro Tag purinarm praktisch umgesetzt ca g Lebensmittel/Tag = handgroßes Schnitzel oder bis zu vier Scheiben Wurst oder (normalgroße) Forelle streng purinarm praktisch umgesetzt ca. 50 g Lebensmittel/Tag = ½ Schnitzel oder 2-3 Scheiben Wurst oder Mini-Forelle

35 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht fettreduzierte Milch- und Milchprodukte Milch und Milchprodukte enthalten Casein und Lactalbumin wirken urikosurisch (HS-ausscheidend) Studie: 250 g fettreduzierter Joghurts pro Tag signifikante Senkung der Anfallshäufigkeit bei Gicht; Effekt nur bei Naturjoghurt zu beobachten, nicht bei Fruchtjoghurt (Schmidt et al, 2013)

36 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht eiweißreiche pflanzliche Lebensmittel Vegetarismus/Veganismus Veganer Vegetarier Serum-Harnsäurekonzentration µmol/l µmol/l Fleischessern µmol/l (Schmidt et al, 2013) Gichtrisiko bei Fleischessern: nutritive Harnsäuremenge + BMI + Genetik (verminderte renale Ausscheidung der Harnsäure; Schmidt et al, 2013) Vegetarier um 36 % seltener Metabolisches Syndrom als Fleischesser (Orlich&Fraser, 2014)

37 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht eiweißreiche pflanzliche Lebensmittel Vegetarismus/Veganismus hohe Aufnahme von Nüssen und Hülsenfrüchten senkt kardio-vaskuläres Risiko, damit Senkung Risiko Metabolisches Syndrom große Portionen von Kohl, Rosenkohl, Spargel, Getreide/-produkte stoffwechselinaktive Purine urikosurischen Effekt liefern zusätzlich Ballaststoffe, Vitamine, Mineralien (Choi et al, 2005) überwiegend ovo-lacto-vegetabile Ernährung mit gelegentlichem Verzehr von Fisch nicht vegan und nicht fleisch-überladen (Rottka et al, 1084, Leitzmann, 2007; Bollhöfer, 2012a/b)

38 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht Alkohol, insbesondere Bier Alkoholabbau Adenosinmonophosphat (AMP) mündet in Purinabbau Harnsäure Alkoholabbau Acetat Lactat ph-wert Harnsäureausscheidung im Hefeanteil von Bier besonders viel Guanosin (= Purinbase)

39 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht Alkohol, insbesondere Bier ABER regelmäßiger moderater Weinkonsum ist empfehlenswert max. 1 Glas/Tag, möglichst trockener (Rot)Wein senkt das Gichtrisiko signifikant senkt kardiovaskuläres Risiko, dies senkt Risiko für Hyperurikämie (Choi, 2010)

40 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht Fruktose/Fruktose-Sirup gesüßte Getränke Prävalenz Gicht seit den 70er Jahren: Fleisch- und Alkoholkonsum seit den 70er Jahren: verdreifacht fast unverändert Prävalenzzunahme: hoher Fruktosekonsum (Choi et al, 2010) besonderer Trend Fruchtzucker als Süßungsmittel in - Softdrink - Eis - Smoothies - Kaugummi - Sportriegeln - Bonbons - Joghurterzeugnissen 1 x fruktosehaltiges Süßgetränk pro Tag steigert Gichtrisiko um 45 % Harnsäure-steigernder Effekt von entsprechend gesüßten Getränken so stark wie durch Alkohol (Choi et al, 2010)

41 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht Fruktose/Fruktose-Sirup gesüßte Getränke Fruktose/Sorbit/Xylit/Maissirup (HFCS) unregulierte Aufnahme in Zellen zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren Zwang zum Fruktose-Abbau über ATP-Verbrauch zu ADP und dann AMP AMP Abbau zu Harnsäure

42 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht Fruktose/Fruktose-Sirup gesüßte Getränke Gehalte an Fruchtzucker Angaben in g je 100g Angaben in g pro Portion Birne 6,73 12,11 (1 Stück) Apfel 5,74 8,61 (1 Stück) Sportriegel 23,50 9,40 (1 Riegel, klein) Apfelsaft 6,40 25,60 (1/2 l) Wellnessgetränk (z.b. Erfrischungsgetränk mit Weißtee-Extrakt und Birne ) 4,40 22,00 (1/2 l) Softdrink (z.b. Cola-Getränke) 2,08 10,40 (1/2 l) Weißwein, trocken 0,41 1,02 (1/4 l) (Quelle: Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft, 2014; Angaben pro Portion eigene Darstellung)

43 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht regelmäßig eine moderate Menge Kaffee Männer, die 4-5 Tassen Kaffee/Tag trinken = 40% reduziertes Gichtrisiko (Choi et al., 2007) Überlegung: Koffein hemmt (wie Allopurinol) HS-abbauendes Enzym, koffeinfreier Kaffee in geringerem Maße, Schwarzer/Grüner Tee nicht Fazit: HS-senkend wirkt (wahrscheinlich) Chlorogensäure im Kaffee

44 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht mindestens 2 l Trinkflüssigkeit pro Tag, hydrogen- bzw. bicarbonatreich Empfehlung Trinkwasser, Mineralwasser, Zitrussäfte Kräuter-, Früchtetee, Fruchtsäfte stark verdünnt besonders geeignet = mehr als 1500 mg HCO 3- /l ( ph-wert, verhindern Ausfällung)

45 Fazit geeignete individuell abgestimmte realisierbare Ernährung kann Beschwerden lindern und Einsatz von Medikamenten reduzieren helfen, sie ist quasi ein unentbehrliches Modul in der Therapie.

46 Literatur - Rheuma Adam, O. (2008): Ernährung bei rheumatischen Erkrankungen, ErnährungsUmschau 12/08, S. 734 ff. Adam, O. (2009): Ernährung und Entzündungskontrolle. In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2009; 34: Adam, O. (2010): Entzündungshemmende Ernährung bei rheumatischen Erkrankungen. Ernährungsmedizin in der Praxis. O. Adam (Hrsg.) Perimed Spitta Med. Verl. Ges. Balingen, Kap. 3/15.2-3/15.3 Adam, O. et al. (2010): Entzündlich-rheumatische Krankheiten Ernährungstherapie und Ernährungsberatung im interdisziplinären Team In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2010; 35: Blumenschein, B. (2010): Antientzündliches Essen Rheumaernährung konkret und praktisch In: Ernährung und Medizin 2010; 25: Blumenschein B (2012): Rheuma und Ernährung. In: Ernährung im Fokus 12-01/12: DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung (Hrsg.) (2012): 12. Ernährungsbericht DGE Bonn 2012; 55 DACH (2012): Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr4., korrigierter Nachdruck. Neuer Umschau Buchverlag. Neustadt a.d.w. DGE Bonn 2012; Lückerath/Müller (2013) Diätetik und Ernährungsberatung, Praxishandbuch, 5., aktualisierte Auflage, Haug. Stuttgart Schmidt K, Bayer W (2013) Orthomolekulare Diagnostik, Prävention und Therapie am Beispiel der Omega-3-Fettsäuren und ihrer Metabolite. In: E&M Ernährung und Medizin; 28: 55-60

47 Literatur - Gicht Blumenschein B, Smollich M: Was darf man bei Gicht essen? Ernährungsmedizinische Aspekte jenseits von Fleischverzicht und Alkoholabstinenz. DAZ : Bollhöfer M (2012a): Vegetarismus (Teil 1) Bedeutung, Formen und ernährungsphysiologische Beurteilung. Ernährungs Umschau 03/12: B9-B12 Bollhöfer M (2012b): Vegetarismus (Teil 2) Bedeutung, Formen und ernährungsphysiologische Beurteilung. Ernährungs Umschau 03/12: B13-B16 Choi HK, Liu S, Curhan G: Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2005; 52(1): Choi HK, Willet W, Curhan G: Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum 2007; 56: Choi HK: A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: Choi HK, Willet W, Curhan G: Fructose-rich beverages and risk of gout in women. JAMA 2010; 24; 304(20): Leitzmann C: Vegetarismus. Grundlagen, Vorteile, Risiken. 2. aktualisierte Auflage. München: Verlag C.H. Beck; 2007, Lindeberg S, Cordain L, Rastam L, Ahrén B Serum uric acid in traditional Pacific Islanders and in Swedes. J Intern Med Mar;255(3):373-8

48 Literatur - Gicht Orlich MJ, Fraser GE: Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2: a review of initial published findings. Am J Clin Nutr 2014; 4: ajcn Rottka H, Thefeld W: Gesundheit und vegetarische Ernährungsweise. Akt Ernährungsmed 1984; 9 (6), Schmidt JA, Crowe FL, Appleby PN, Key TJ, Travis RC: Serum Uric Acid Concentrations in Meat Eaters, Fish Eaters, Vegetarians and Vegans: A Cross-Sectional Analysis in the EPIC- Oxford Cohort. PLoS ONE 2013; 8(2): e56339 Zhangl W, Doherty M, Pascual E, Bardin T et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65:

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein Diätassistentin

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