A. Persönliche Daten (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) B. Sonstige Angaben (Vom Arbeitnehmer auszufüllen)

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1 Personal - Aushilfen Stand: A. Persönliche Daten (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Name: Vorname: Geb.-Name: Geb.-Datum: Geb.-Ort: Geb.-Land: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: / Familienstand: / Telefon: Straße: PLZ, Ort: Bank: BIC: IBAN: Kontoinhaber: B. Sonstige Angaben (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Höchster Schulabschluss: Abgeschlossenes Studium: (Bachelor / Diplom, Magister, Master, Staatsexamen / Promotion) Erlernter Beruf: (ohne berufl. Ausbildungsabschluss / Berufsausbildung / Meister, Techniker, gleichwertiger Fachschulabschluss) Schüler / Schulentlassener? ja / nein (Bei Schüler - Bitte Schulbescheinigung beifügen) Student / Studienbewerber? ja / nein (Bei Student - Bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) Wehr-/Bundesfreiwilligendienstleistender? ja / nein Arbeitsloser / Sozialhilfeempfänger? ja / nein Arbeitnehmer? nein / ja: als Beamter in Elternzeit im unbezahlten Urlaub Blatt 1 von 5

2 Selbständiger? ja / nein Rentner? / Art der Rente: nein / ja: Schwerbehinderung? / GdB: nein / ja: (Bitte Nachweis beifügen) Ausländer außerhalb der EU? ja / nein (Bitte Aufenthalts- und Arbeitsgenehmigung beifügen) Besteht ein weiteres geringfügiges Verzicht auf RV-Pflicht? Arbeitsverhältnis? ja / nein ja / nein (Bitte Kopie der letzten Lohnabrechnung beifügen) Wurde im laufenden Kalenderjahr schon ja / nein eine kurzfristige Beschäftigung ausgeübt? (Bitte Kopie der Sozialversicherungsmeldung beifügen) Wenn ein weiteres Arbeitsverhältnis besteht, handelt es sich bei dem hier neu einzugehenden Arbeitsverhältnis um das Haupt- oder Nebenbeschäftigungsverhältnis? C. ELStAM (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Steueridentifikationsnummer: Steuerklasse: / Kinderfreibeträge: / Konfession: Steuerfreibetrag pro Jahr: / pro Monat: / Steuerfreibetrag ab: D. Sozialversicherung (Vom Arbeitnehmer auszufüllen) Art der Krankenversicherung? privat / gesetzlich / freiwillig / Familie Krankenkasse: Sozialversicherungsnummer: Ich beantrage bei geringfügiger Beschäftigung die Versicherungs- nein / ja (Auswirkung Beantragung siehe unten) freiheit in der Rentenversicherung: (Bei Beantragung werden zu den vom Arbeitgeber zu zahlenden Pauschalabgaben keine weiteren Beiträge erhoben. Der einmal ausgesprochene Antrag auf die Versicherungsfreiheit kann nicht rückgängig gemacht werden. Bei ausbleibender Beantragung der Versicherungsfreiheit trägt der Arbeitnehmer die Differenz zwischen dem Pauschalbeitrag und dem vollen Beitragssatz zur Rentenversicherung, d.h. der Arbeitnehmer stockt den Pauschalbeitrag auf. Den Arbeitnehmeranteil am Beitrag zur Rentenversicherung zieht der Arbeitgeber vom Arbeitsentgelt ab.) Hinweis: Damit die Befreiung ab Beschäftigungsbeginn eintreten kann, muss das Datum der Unterschriften vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber in dem Monat liegen, in dem die Beschäftigung begonnen hat und die Befreiung wirksam werden soll! Blatt 2 von 5

3 Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere die Aufnahme weiterer Beschäftigungen, unverzüglich mitzuteilen. Datum Unterschrift Arbeitnehmer Blatt 3 von 5

4 Personal - Aushilfen A. Angaben zur Tätigkeit (Vom Arbeitgeber auszufüllen) Arbeitnehmerüberlassung ja / nein von einer Zeitarbeitsfirma? Befristetes Arbeitsverhältnis? / Austritt per: nein / ja: Eintrittsdatum: Stunden pro Woche: Tätigkeit: Geringfügiges Beschäftigungsverhältnis? ja / nein (Das Entgelt beträgt monatlich nicht mehr als 450 Euro) Kurzfristiges Beschäftigungsverhältnis? ja / nein (Bei Befristung von vornherein auf 2 Monate oder 50 Arbeitstage) Gefahrtarifstelle BG (4 stelliger Schlüssel): Kostenstelle 1: / Anteil in Prozent: / Kostenstelle 2: / Anteil in Prozent: / Kostenstelle 3: / Anteil in Prozent: / Lohnsteuer lt. Lohnsteuerkarte? ja / nein Pauschale Lohnsteuer trägt der Arbeitnehmer? ja / nein Ersatzeinstellung für einen anderen Schwerbehinderten in Unterbrechung? ja / nein B. Entlohnung (Vom Arbeitgeber auszufüllen) Monatsentgelt brutto / netto: / Werden Sachbezüge gewährt für - Unterkunft? / Betrag: ja / nein - Verpflegung? / Betrag: ja / nein - Kfz-Nutzung? / Betrag: ja / nein Blatt 4 von 5

5 Bitte senden Sie uns den Personalbogen nach Erhalt so schnell wie möglich zu, damit ggf. die 6-Wochen Meldefrist für die Befreiung in der Rentenversicherung des Arbeitnehmers eingehalten werden kann! Bei verspätet zugestellten Meldungen muss eine Vorabmeldung zur verfristeten Anzeige des Eingangs eines Befreiungsantrages erstellt werden und die Befreiung tritt dann frühestens einen Monat nach der Vorabmeldung ein. Datum Stempel / Unterschrift Arbeitgeber Blatt 5 von 5

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