Frühlingsworkshop Akuter Infarkt: noch schneller diagnostizieren und noch besser behandeln. Ist Sachsen-Anhalt noch zu retten?

Transkript

1 Frühlingsworkshop Akuter Infarkt: noch schneller diagnostizieren und noch besser behandeln. Ist Sachsen-Anhalt noch zu retten? R. Prondzinsky Medizinische Klinik I Carl-von-Basedow-Klinikum Akademisches Lehrkrankenhaus der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Was kann ich, was könn(t)en wir tun...?! Akutmaßnahmen - prästationär -

3 Sterbeziffer Akuter Herzinfarkt Sachsen-Anhalt führt

4 Empfehlungen der ESC und DGK

5 Klinische Klassifikation des akuten Koronarsyndroms Akutes Koronarsyndrom Keine ST- Streckenhebung NSTEMI ST-Streckenhebung STEMI Myokardinfarkt Instabile Angina Nicht-Q-Zackeninfarkt Q-Zackeninfarkt Eur Heart J 2000; 21:

6 Zeit bis zur Behandlung und Mortalität D-t-B > 90 min: Additive Todesfälle/1.000 behandelte Patienten 35 Khs.-Tote pro Pat vs.< vs.< vs.< vs.<90 Zeit bis zur 1. Balloninflation (min) McNamara et al., NRMI-Register (n= Pat.); J Am Coll Cardiol, 2006

7 Initiale Beurteilung des akuten Koronarsyndroms Erstkontakt Brustschmerz Arbeitsdiagnose Verdacht auf akutes Koronarsyndrom EKG Persistierende ST-Hebung Keine persistierende ST-Hebung Normales oder unklares EKG Labor Troponin (CK-MB) Troponin Troponin 2x negativ Risikostratifizierung Hohes Risiko Niedriges Risiko Wahrscheinlich kein akutes Koronarsyndrom Behandlung Sekundärprävention

8 Empfohlenene Strategie zum Vorgehen bei akutem Koronarsyndrom Klinischer Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom Körperliche Untersuchung EKG-Überwachung, Blutentnahmen Persistierende ST- Streckenhebung Keine persistierende ST-Streckenhebung Diagnose unklar Thrombolyse Intervention ASS, LMW Heparin P2Y12-Inhibitoren*, Betablocker, Nitrate ASS Hohes Risiko Niedriges Risiko Zweite Troponinbestimmung Koronarangiographie Positiv Erneut negativ Koronarintervention, ACVB oder medikamentöse Therapie, abhängig vom klinischen und angiographischen Befund Stresstest Koronarangiographie * Keine Plättchenhemmer bei Patienten, die sich wahrscheinlich innerhalb der nächsten 5 Tage einer ACVB unterziehen

9 Erstkontakt Erstkontakt Brustschmerz schwere, länger als 5 Minuten anhaltende Schmerzen im Brustkorb, die in Arme, Schulterblätter, Hals, Kiefer, Oberbauch ausstrahlen können. Andere Alarmzeichen - starkes Engegefühl, heftiger Druck, Brennen im Brustkorb, Atemnot - zusätzlich: Übelkeit, Brechreiz, Angst - Schwächegefühl (auch ohne Schmerz), - evtl. Bewusstlosigkeit - blasse, fahle Gesichtsfarbe, kalter Schweiß - ausgeprägte Atemnot - nächtliches Erwachen mit Schmerzen im Brustkorb ist ein besonderes Alarmzeichen

10 Arbeitsdiagnose Erstkontakt Brustschmerz Arbeitsdiagnose Verdacht auf akutes Koronarsyndrom DD: Akutes Aortensyndrom Lungenembolie hypertensive Krise

11 EKG EKG Persistierende ST-Hebung Keine persistierende ST-Hebung Normales oder unklares EKG Troponin Troponin 2x negativ Hohes Risiko Niedriges Risiko Wahrscheinlich kein akutes Koronarsyndrom

12 Telefon-EKG EKG Persistierende ST-Hebung Keine persistierende ST-Hebung Normales oder unklares EKG Troponin Troponin 2x negativ Hohes Risiko Niedriges Risiko Wahrscheinlich kein akutes Koronarsyndrom Die Möglichkeit zur Telefon-EKG-Übertragung zur nächsten CPU / Intensivstation nutzen

13 EKG bei akutem Hinterwandinfarkt EKG Akute Ischämiezeichen Troponin Hohes Risiko Niedriges Risiko

14 Typische Klinik unauffälliges EKG: zusätzliche EKG-Ableitungen EKG Persistierende ST-Hebung Keine persistierende ST-Hebung Normales oder unklares EKG Troponin Troponin 2x negativ Wichtig! Hohes Risiko Niedriges Risiko Wahrscheinlich kein akutes Koronarsyndrom Bei typischer klinischer Symptomatik und unauffälligem EKG: - rechtspräkordiale und - linksposteriore EKG-Ableitungen schreiben!!! à Inferiorer Infarkt / Rechtsherzinfarkt

15 EKG EKG-Ableitungen nach Goldberger und Wilson

16 EKG-Ableitungen nach Nehb EKG

17 Ergänzende Wilson-Ableitungen rechtspräkordial und linksposterior EKG Rechtspräkordiale und linksposteriore EKG-Ableitungen

18 Linksschenkelblock (LSB) EKG Persistierende ST-Hebung Keine persistierende ST-Hebung Normales oder unklares EKG Troponin Troponin 2x negativ Hohes Risiko Niedriges Risiko Wahrscheinlich kein akutes Koronarsyndrom Cave! Bei bereits vorbekanntem Linksschenkelblockbild und typischer Klinik im Zweifelsfall von einer akuten Myokardischämie ausgehen

19 Zusätzliche EKG-Ableitungen bei Oberbauch- und Rückenschmerzen EKG Persistierende ST-Hebung Keine persistierende ST-Hebung Normales oder unklares EKG Troponin Troponin 2x negativ Cave! Hohes Risiko Niedriges Risiko Wahrscheinlich kein akutes Koronarsyndrom Auch bei neu aufgetretenen Oberbauch oder Rückenschmerzen ein EKG mit erweiterten Ableitungen schreiben

20 Labordiagnostik bei ACS Labor Labordiagnostik im ambulanten Bereich nur dann, wenn klinische Symptomatik und Zustand dies zulassen! Im Zweifelsfall keine Zeit verlieren und umgehende Einweisung mit RTW / NEF veranlassen Den Patienten vorab anmelden insbesondere während der Nachtstunden!

21 Transport immer mit RTW / NEF In der Akutphase erhöhte Gefahr für maligne, lebensbedrohliche Rhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern)

22 Bei (V.a.) STEMI immer anmelden Die Ankündigung des Patienten vorab ermöglicht die Aktivierung des Herzkatheterteams noch vor Eintreffen des Patienten in der Klinik und erlaubt die Umgehung (Bypass) der Notaufnahme mit direkter Übergabe des Patienten im Herzkatheterlabor à Prognostisch bedeutsamer Zeitgewinn!

23 Frühzeitige Risikoeinschätzung Risikostratifizierung Achenbach et al., DKG-Kommentar d. ESC-Leitlinien, Der Kardiologe 2012,

24 Behandlung Behandlungsmaßnahmen

25 Behandlungsmaßnahmen Achenbach et al., DKG-Kommentar d. ESC-Leitlinien, Der Kardiologe 2012,

26 Sterbeziffer Akuter Herzinfarkt Sachsen-Anhalt führt Achenbach et al., DKG-Kommentar d. ESC-Leitlinien, Der Kardiologe 2012

27 Sterbeziffer Akuter Herzinfarkt Sachsen-Anhalt führt Achenbach et al., DKG-Kommentar d. ESC-Leitlinien, Der Kardiologe 2012

28 Sterbeziffer Akuter Herzinfarkt Sachsen-Anhalt führt Achenbach et al., DKG-Kommentar d. ESC-Leitlinien, Der Kardiologe 2012

29 Sterbeziffer Akuter Herzinfarkt Sachsen-Anhalt führt Achenbach et al., DKG-Kommentar d. ESC-Leitlinien, Der Kardiologe 2012

30 ZUSAMMENFASSUNG Was kann ich, was könn(t)en wir tun...?! Akut frühzeitige Risikostratifizierung (T-Negativierungen, Biomarker, GRACE-Score) Im Verdachtsfall à umgehende Klinikeinweisung (mit Herzkatheterlabor) Einweisung mit dem Rettungsdienst/Notarzt (keine Kompromisse!) EKG unauffällig: erweiterte rechts- und linkspräkordiale Ableitungen schreiben Telefon-EKG-Übertragung aus der Wohnung des Patienten EKG vorab per Fax an die Klinik Patienten vorab in der Klinik anmelden lassen (insbesondere nachts) Direkt in den Herzkatheter (Bypass Notaufnahme) Leitlinienkonforme prästationäre Therapie Langfristig Adhärenzförderung zur Verhinderung von Reinfarkten Qualitätssicherung in der Infarktversorgung mittels entsprechender Register

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32 Was kann ich, was könn(t)en wir tun...?! Nachfolgend Back-up slides zur Adhärenz und Qualiätssicherung ACS

33 Was kann ich, was könn(t)en wir tun...?! Langfristige Maßnahmen - Sekundärprävention - Unterstützung der Therapieadhärenz - Qualitätssicherung