Psychotherapeutische Praxis Dipl.-Psychologin Damaris Hohmuth Psychologische Psychotherapeutin (VT) Bahnhofstraße 1 in Grimmen

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1 Psychotherapeutische Praxis Dipl.-Psychologin Damaris Hohmuth Psychologische Psychotherapeutin (VT) Bahnhofstraße 1 in Grimmen Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen mir, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische Untersuchung entsprechend Ihrer individuellen Situation zu planen und durchzuführen. Bitte beantworten Sie jede Frage bzw. kreuzen Sie die jeweils zutreffende der vorgegebenen Antwortmöglichkeiten an. Falls Sie möchten, können Sie weitere Bemerkungen am Rand oder auf der Rückseite hinzufügen. Sämtliche Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Um die Lesbarkeit Ihrer Antworten sicherzustellen, schreiben Sie bitte in Druckbuchstaben. Bitte schicken Sie mir den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zurück. Um auf die Warteliste zu gelangen, unterschreiben Sie bitte hier: Ich interessiere mich für eine Behandlung in Ihrer psychotherapeutischen Praxis und bitte Sie, mich auf die Warteliste zu setzen und für ein persönliches Erstgespräch vorzumerken. Datum:... Unterschrift:... Für mich mögliche Therapiezeiten: jederzeit vormittags nachmittags ab 16:00 Uhr

2 Teil 1: Angaben zur Person Bitte tragen Sie die folgenden Informationen ein: Heutiges Datum: Name, Vorname: Anschrift: Telefon privat: dienstlich: Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar? Fax privat: dienstlich: Planen Sie, in nächster Zeit umzuziehen? Wenn ja: wann? neue Anschrift: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: (Mehrfachangaben sind möglich) ledig verheiratet zum zweiten Mal oder öfter verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet unverheiratet mit Partner/in zusammenlebend feste Partnerbeziehung, aber in getrennten Haushalten lebend keine feste Partnerbeziehung, aber sexuelle Kontakte weder feste Partnerschaft noch sexuelle Kontakte Haben Sie Kinder? Wenn ja, geben Sie bitte Geschlecht und Geburtsdatum jedes Kindes an: 2

3 Ausbildung: (Mehrfachankreuzungen sind möglich) kein Schulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Fachabitur Abitur abgeschlossenes Fachhochschul- oder Hochschulstudium andere: erlernter Beruf: derzeitig ausgeübter Beruf: derzeitiger beruflicher Status: vollzeit angestellt vollzeit freiberufl. teilzeit angestellt in Ausbildung arbeitslos in Umschulung / ABM Hausfrau /-mann in Altersrente / Pension erwerbsunfähig (EU-Rente) auf Dauer erwerbsunfähig (EU-Rente) auf Zeit sonstiges: Erlernter Beruf des Partners Ausgeüberter Beruf des Partners Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben / dienstunfähig? Krankenkasse / -versicherung:!!! Wichtig: bitte nachfolgend ankreuzen: AOK Allgemeine Ortskrankenkasse... BKK Betriebskrankenkasse... IKK Innungskrankenkasse... BEK Barmer Ersatzkasse... DAK Dt. Angestellten-Krankenkasse... andere Ersatzkasse... KKH Kaufm. Krankenkasse Halle... TK Techniker Krankenkasse... Private Krankenversicherung... Beihilfe. Post, Bahn, Polizei, Bundeswehr... Sozialamt... LVA Landesversicherungsanstalt... BfA Bundesvers.anstalt f. Angestellte Knappschaft... Berufsgenossenschaft... sonstige.. nicht versichert... bitte ggf. zusätzlich angeben: Ort:... Betrieb:... Innung:... welche:... bei:... bitte Zusatzv. angeben (s.u.) Behörde:... welches:... Bundesland:... welche:... Name, Adresse und Telefonnummer der zuständigen Geschäftsstelle der Krankenkasse bzw. Behörde: Zusatzversicherung: Falls ja: Name, Adresse und Telefonnummer der zuständigen Geschäftsstelle: 3

4 Teil 2: Problembeschreibung und bisherige Behandlungen 2.1 Bitte geben Sie nachfolgend stichpunktartig Ihr Problem an, wegen dem Sie eine Behandlung wünschen: 2.2 Seit wann etwa leiden Sie unter diesem Problem? 2.3 Waren Sie wegen diesem Problem schon in medizinischer oder psychologischer Behandlung? (Gemeint sind sowohl ambulante Behandlungen bei einem Arzt oder Psychologen als auch stationäre Behandlungen in einer Klinik.) Falls ja, wo und wann waren Sie in Behandlung? ambulante Psychotherapien: wo? wann? wo? wann? 4

5 stationäre Psychotherapien: wo? wann? wo? wann? ambulante medizinische Behandlungen: wo? wann? wo? wann? 2.4 Wie viele Tage sind Sie wegen dieser Beschwerden nicht in der Lage gewesen, Ihrer Arbeit nachzugehen? 2.5 Wie viele Tage davon waren Sie krankgeschrieben? 2.6 Wie stark fühlen Sie sich im Allgemeinen zur Zeit durch Ihr Haupt-Problem belastet? 2.7 Wie stark fühlen Sie sich in den unterschiedlichen Lebensbereichen durch Ihr Problem beeinträchtigt? gar nicht (0) wenig (1) mittelmäßig (2) stark (3) sehr stark (4) 0-4 = gar nicht bis sehr stark: Berufsausbildung/-ausübung Familiensituation Partnerbeziehung Freizeitbereich finanzielle Situation allgemeiner Bewegungsspielraum körperliche Gesundheit Kontakte zu anderen Menschen 5

6 2.8 Wie und durch wen sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? 2.9 Sind Sie über die unter Punkt 2.1 genannten Probleme hinaus schon einmal wegen einem oder mehreren der folgenden Probleme behandelt worden? Depression Ängste Essprobleme andere psychische Störungen (welcher Art: ) prämenstruelle Beschwerden hormonale Beschwerden im Zusammenhang mit Geburt andere hormonelle Beschwerden Alkohol- und Drogenprobleme Verdauungsstörungen stressbezogene Beschwerden (z.b. Magengeschwür, Bluthochdruck): welcher Art: Herzprobleme (welcher Art): nervöse Störungen Schilddrüsenfunktionsstörungen Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) Asthma Migräne andere Kopfschmerzen Epilepsie neurologische Probleme niedriger Blutdruck Kalziummangel Leberschaden Magen- oder Darmprobleme Bauchspeicheldrüsenentzündung Untergewicht Übergewicht Sonstiges: 2.10 Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche und in welcher Dosierung? 6

7 Teil 3: Angaben zur Gesundheit 3.1 Wann sind Sie das letzte Mal von einem Arzt gründlich untersucht worden? 3.2 Haben Sie zur Zeit ernsthafte Probleme mit Ihrer Gesundheit? Wenn ja: Welcher Art sind diese Gesundheitsprobleme? Seit wann haben Sie diese Probleme? Haben die Ärzte Schwierigkeiten, eine körperliche Ursache für Ihre Probleme festzustellen? Gibt es sonst noch irgendetwas, das Ihnen wichtig erscheint, bisher aber noch nicht erwähnt wurde? * * * * * * * * * * Vielen Dank für Ihre Mühe beim Ausfüllen des Fragebogens. Bitte schauen Sie noch einmal nach, ob Sie auch wirklich alle Fragen beantwortet haben. Nach Eingang und Auswertung des Fragebogens werde ich mich, sobald ein Behandlungsplatz frei geworden ist, umgehend bei Ihnen telefonisch melden, um das weitere Vorgehen abzusprechen. Psychotherapeutische Praxis Damaris Hohmuth Bahnhofstraße Grimmen Telefon: Mobil:

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