Hygienemaßnahmen bei MRGN: Gibt es da was Neues? Prof. Dr. med. M. Trautmann Institut für Krankenhaushygiene, Klinikum Stuttgart

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1 Hygienemaßnahmen bei MRGN: Gibt es da was Neues? Prof. Dr. med. M. Trautmann Institut für Krankenhaushygiene, Klinikum Stuttgart

2 MRGN-Erreger versus ESBL-Bildner Leider immer noch eine Begriffsverwirrung! Begriff Bedeutung Kommentar MRGN ESBL Dritt-Generations- Cephalosporinresistente Bakterien Multi-Resistente Gram-Negative Stäbchenbakterien Extended-spectrumß-Lactamases Erreger, die über ESBL oder weitere Resistenzmechanismen verfügen Resistenz kann durch Enzyme und/oder andere Mechanismen entstehen Bakterielle Enzyme (>130 Typen bekannt), welche Drittgenerations- Cephalosporine zerstören In der Praxis gleichbedeutend mit ESBL- Bildner

3 Agenda Warum die Besorgnis wegen resistenter Gram-negativer Bakterien? Warum heißt es jetzt MRGN statt ESBL? Aktuelle Epidemiologie von MRGN: Ambulante Praxis, Normalstation, Intensiv Woher kommen die MRGN-Erreger? Hygienemaßnahmen im Umgang mit MRGN Soll auf MRGN gescreent werden?

4 Bedeutung von ESBL in der Klinik: Schlechtere Prognose durch primär inadäquate Therapie (Klebsiella-pneumoniae-Sepsis ESBL versus Non-ESBL) % der Patienten p=0.05 ESBL (n=48) Non-ESBL (n=99) p=0.03 p= Initiales Therapieversagen Tod bis Tag 7 Tod bis Tag 21 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:

5 Warum MRGN statt ESBL? ESBL-Bildung (=Bildung von Breitspektrum-ß- Laktamase) ist ein Mechanismus der Resistenz von Gram-negativen Bakterien, den nicht alle Labore testen Weitere Mechanismen (Veränderungen der Membranproteine, der Gyrase, vermehrter Efflux, Carbapenemase-Bildung) spielen ebenso eine Rolle Die neue Bezeichnung MRGN bezeichnet Multiresistente Gram-negative Bakterien unabhängig vom Resistenz-Mechanismus Die Zuordnung der Resistenz kann anhand des normalen Antibiogramms erfolgen Nachteil: Die Bezeichnung ist international nicht etabliert

6 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2012;55:

7 Interpretation des Antibiogramms: Enterobakteriazeen und Acinetobacter Antibiotika- Klasse Leitsubstanz Sensibel 3MRGN 4MRGN Penicilline Piperacillin S R R Drittgenerations- Cephalosporine Cefotaxim oder Ceftazidim S R R Fluorchinolone Ciprofloxacin S R R Carbapeneme Imipenem oder Meropenem S S R Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2012;55:

8 Die Tücke liegt im Detail: Pseudomonas aeruginosa Antibiotika- Klasse Leitsubstanz Sensibel 3MRGN 4MRGN Penicilline Piperacillin Drittgenerations- Cephalosporine Fluorchinolone Cefepim und Ceftazidim Ciprofloxacin Alle 4 Klassen S 3 der 4 Klassen R oder I Alle 4 Klassen R oder I Carbapeneme Imipenem und Meropenem Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2012;55:

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10 Ceftazidim Tazobac

11 Zunahme der ESBL/MRGN-Keime Der Spiegel

12 ESBL-Keime sorgten in den letzten Jahren reichlich für Schlagzeilen

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14 Zunahme von E. coli mit Resistenz gegen Drittgenerations-Cephalosporine in Europa

15 Zunahme von Klebsiella pneumoniae mit Resistenz gegen Drittgenerations-Cephalosporine in Europa

16 Zunahme von E. coli mit Resistenz gegen Drittgenerations-Cephalosporine % 16 der Stämme Krankenhäuser n=4811 n=5514 Niedergelassene n=8288 n= n=1717 n=8444 n= n=1116 n= Dr. Ines Hoffmann, Laborzentrum Leipzig

17 ESBL-Nachweise im niedergelassenen Bereich Labor Dr. Schubach und Partner, Passau

18 Zunahme resistenter Erreger auf deutschen Intensivstationen (SARI-Projekt) MRSA Mattner F et al. Dtsch Ärztebl 2012;109:39-45

19 Strandurlaub und MRGN-Erreger

20 Möwen sind ein Marker für die MRGN-Belastung von Stränden Provence/Mittelmeerküste: 11 % der Möwen ESBLpositiv (Bonnedahl J et al. PlOS One 2009;4:e5058) Portugal: 19,3 % der Möwen ESBL-positiv (Poeta P et al. Appl Environm Microbiol 2008;74: )

21 Bitte an der Algarve-Küste kein Wasser schlucken!!!

22 Import von MRGN (ESBL) durch Fernreisen Tängdén T et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3564-8

23 Wie kommen die MRGN-Erreger von der Urlaubsreise ins Krankenhaus? Urlaubende Familie kehrt nach den Sommerferien heim, bringt MRGN-Keim z. B. aus Asien oder aus dem Mittelmeerraum mit Großeltern sind zu Hause geblieben, haben auf den Hund aufgepasst Großeltern stecken sich rasch mit MRGN an Nach Rückkehr der Familie kann die ältere Generation nunmehr ihre geplante OP (z. B. Hüft- TEP o. ä.) in Angriff nehmen Dabei schleppen sie MRGN ins Krankenhaus ein

24 Verbreitung von MRGN in Familien 40 Krankenhaus-Patienten mit Infektion durch ESBL/MRGN-Keim Stuhlkultur MRGNpositiv n=28 Familie zu Hause: 8/30 Personen positiv (27 %) Valverde A et al. J Clin Microbiol 2008;46:

25 Saisonalität von ESBL-Nachweisen in einem Universitätsklinikum Temperatur ( C) 30 ESBL-Inzidenz Temperatur ESBL pro 1000 Patiententage 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Kaier K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:

26 Saisonalität von ESBL-Nachweisen in einem Universitätsklinikum Temperatur ( C) 30 ESBL-Inzidenz Temperatur ESBL pro 1000 Patiententage 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Kaier K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:

27 Geflügel als Quelle von MRGN (ESBL) Erregern?

28 ESBL-Nachweis in Geflügel (Hähnchenfleisch) aus der Theke von Discountern Hamburg Marke Produzent Befund Quelle: BUND - Friends of the Earth, Referat Agrarpolitik Köln. Januar 2012

29 Gefahr aus rohem Schweinefleisch

30 Einflussfaktoren einer E.-coli-ESBL-Besiedlung von Krankenhauspatienten bei Aufnahme Variable ESBL pos. ESBL neg. p-wert Anzahl Patienten Herkunft deutsch 73 (86 %) 157 (92 %) 0,101 Herkunft asiatisch 11 (13 %) 4 (2 %) 0,001 Fleisch 3mal/Woche - Rindfleisch 1 (1 %) 13 (8 %) 0,032 - Schweinefleisch 50 (59 %) 67 (39 %) 0,003 - Geflügel 21 (25 %) 37 (22 %) 0,597 Reise nach Asien in den letzten 12 Monaten 11 (13 %) 8 (5 %) Rechenfehler. Korrekt: 0,018 Leistner R et al. PLOS One 2013;8:e74323

31 Patienten aus dem Mittleren Osten bringen häufig MRGN mit

32 Aktuelle Resistenzsituation in Afghanistan Vandersee S et al. Hyg Med 2011;36:

33 Aktuelle Resistenzsituation in Afghanistan

34 Hygienemaßnahmen beim Umgang mit MRGN-Erregern Bereich 3MRGN (A) 3MRGN (B) 4MRGN Normalstation Basishygiene Basishygiene Isolierung Ambulanzen Basishygiene Basishygiene Einbestellung am Ende der Ambulanzzeit, Barrieremaßnahmen ITS, Hämatologie, Neo Isolierung Basishygiene Isolierung OP Basishygiene Basishygiene OP im septischen OP, postoperativ Isolierung auf ITS A E. coli, Klebsiella spp., Acinetobacter-baumannii-complex, P. aeruginosa B Enterobacter spp., Citrobacter spp., andere Enterobakteriazeen

35 Vergleich der Hygienemaßnahmen bei MRSA versus MRGN Maßnahme MRSA Einzelzimmer ja ja 3MRGN auf Risikostationen, 4MRGN immer Kohortenisolierung ja Bei gleicher Spezies und gleichem Antibiogramm Schutzkittel Mund-Nasenschutz (MNS) Vor ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen Vor ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen Kopfhaube nein nein 3/4MRGN: wie MRSA 4MRGN Acinetobacter: vor Betreten des Zimmers Bei Gefahr von Verspritzen oder Tröpfchenbildung Umherlaufen im Krankenhaus ja, bei Compliance! Wunden abdecken, HD und ggf. MNS keine Aussage

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38 Arabisches Hygienemerkblatt für die Angehörigen von Patienten mit resistenten Erregern

39 Soll man auf MRGN screenen? Patient war im Ausland und hatte dort Kontakt mit dem Gesundheitswesen Nein Kein Screening Ja Untersuchung auf 4MRGN Aufnahmeabstriche von Rachen Leiste Rektal/Anal Ggf. Wunde CarbaID Chrom Agar Biomerieux Oxoid Brilliance CRE