Entwicklung und Prävention multiresistenter Gram negativer Erreger

Transkript

1 Entwicklung und Prävention multiresistenter Gram negativer Erreger Christof Alefelder (Chirurg, Gefäßchirurg, F.R.C.S.I, Krankenhaushygieniker) HELIOS Region West

2 Agenda Einleitung Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 1

3 Microbes vs. Humans* Microbes Humans Number (earth) 5 x x 10 9 Mass (metric tons) 5 x x 10 8 Generation time 30 min 30 yrs Time on earth (years) 3,5 x x 10 6 *Spellberg, CID January

4 Besiedlung von Haut und Schleimhaut mit Mikroorganismen Nosokomial = im Krankenhaus erworben Kolonisiert = besiedelt Resistenz-Zunahme keine Virulenz- Zunahme Fakultativ pathogene Erreger = keine Gefahr für Gesunde! 3

5 Nosokomiale Infektionen in Deutschland nosokomiale Infektionen in Deutschland Etwa 20-30% aller nosokomialen Infektionen sind vermeidbar davon schätzungsweise 90% durch verbesserte Händedesinfektion! Todesfälle mit nosokomialen Infektionen in Deutschland nosokomiale Todesfälle wären vermeidbar Wieviel nosokomiale Infektionen sind vermeidbar. Gastmeier, Brunkhorst, Schrappe, Kern, Geffers. Dtsch Med Wochenschr 2010;135: Zentrale Krankenhaushygiene 4

6 Nosokomiale Infektionen Endogene Infektionen: Infektionen durch Patienten- eigene Flora Exogene Infektionen durch nicht standortübliche Erreger (Transmission) Vermeidung der Kolonisation mit potentiell pathogenen Erregern durch Händedesinfektion Vermeidung durch Händedesinfektion

7 Abteilung und/oder Titel Abteilung und/oder Titel Gram Datum neg MRE - Alefelder

8

9

10 Antibiotika Resistenzen Weltweites Thema! 9

11 Resistenzentwicklung Resistenzmechanismen: - Mutationen (Chinolonresistenz durch Mutation der Zielstruktur Gyrase; Überexpression von B- Laktamasen) - Plasmidübertragung: häufig aus Umweltbakterien Evolution über Jahrtausende; Selektionsvorteil; Übertragung- Transposons; Ko-Existenz von Resistenzmechanismen 10

12 Resistenzübertragung Psst! Hallo! Wollen Sie ein SUPERkeim sein? Nehmen Sie das in ihre Erbsubstanz selbst Carbapeneme können Ihnen dann nichts mehr ausmachen! 11

13 Carbapenem-Resistenz: Unterschiedliche molekularbiologische Grundlagen Kombination von eigenen / erworbenen chromosomal oder Plasmid-kodierten AmpC Beta-Laktamasen (AmpC) mit einem Porinverlust Bedingt durch Carbapenemasen 12

14 Problem der Zunahme der MRE aus Südeuropa. Verona Neu-Dehli MBL.. Carbapenemasen: OXA-48 - Türkei; KPC - Israel/Griechenland/USA MBL- Metallo-ß-Laktamasen: (Zink-Kern) VIM (Verona Imipenase), NDM (Neu Dehli Met.BLA), GIM (Germany Imipenase) 13

15 Gram negative Multi-Resistente-Erreger Einleitung Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance (HELIOS-iNOK) Präventionsmaßnahmen 14

16 15

17 Klassifizierung der Gram negativen Erreger nach Resistenzen 3 MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen (= multiresistent) 4 MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen (= panresistent) 16

18 Phänotypische Resistenzeigenschaften R = resistent (gilt für ganze Gruppe und auch intermediär empfindliche Erreger) S = sensibel 17

19 Grundlage der KRINKO- Empfehlung Einteilung nach Resistenzverhalten der Bakterien Keine Berücksichtigung der Virulenzeigenschaften Erreger = nosokomiale Infektionserreger Lokale Adaptation der Empfehlung an endemische Situation Unabhängig von Ausbruchsituationen 18

20 Gram negative Multi-Resistente-Erreger Was heißt selten? Was heißt multi- oder panresistent? Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 19

21 Antibiotika flächendeckende Infektionsbekämpfung? aus Prof. Ingensiepen: Mythos Hygiene 20

22 aus Prof. Ingensiepen: Mythos Hygiene 21

23 E.coli mit Resistenz zu Fluorchinolonen

24 24

25 Acinetobacter baumannii 25

26 26

27 Pannationale Liquiditätsprobleme (Moodys/ S&P/ Fitch) 27

28 SARI- Daten Deutschland ESBL-Entwicklung 28

29 29

30 Problem der Resistenzentwicklung Einsatz von Antibiotika erzeugt Selektionsdruck Bakterien mit Resistenzmechanismen überleben Entwicklung neuer Antibiotika Entstehung von Bakterien mit Multiresistenzen.. Problem: Entwicklung von Antibiotika kann mit der Resistenzentwicklung nicht mithalten! Micro-organisms can do anything, Micro-organisms are cleverer than chemists David Pearlman (1980) 30

31 Resistenzen Häufigkeit Resistenzentwicklung Antibiotikaentwicklung Zeit/ Jahre 31

32 Gram negative Multi-Resistente-Erreger Was heißt selten? Was heißt multi- oder panresistent? Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance (HELIOS-iNOK) Präventionsmaßnahmen 32

33 Multiresistente gramnegative Stäbchen Fakultativ pathogene Erreger Enterobakterien Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Enterobacter cloacae Andere Enterobakterien Proteus mirabilis Morganella morganii Serratia marcescens Citrobacter freundii Nonfermenter Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii 33

34 Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Escherichia coli: - Häufiger Erreger von urogenitalen und Gastrointestinalen Infektionen - Resistenz gegen 3.Generation Cephalosporine ist äquivalent mit einer ESBL-Phänotyp - Polykolonale Verbreitung oft außerhalb von medizinischen Einrichtungen! - Fäkal- Oral (EHEC- Nahrungsmittel!) 34

35 Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Klebsiella pneumonia: - Häufiger Erreger von bakteriellen Septikämien und nosokomialen Pneumonien - Ausbrüche: Kolonale Verbreitung (plasmid kodiert); Neonatologie (Bremen) - Nahezu ausschließlich in Krankenhäusern 35

36 Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Enterobacter spp (E.cloacae): - Erreger auf Intensivstationen endogene Infektionen, klonale Ausbreitung im Rahmen von Ausbrüchen Enterobacterien (Proteus/ Serratia/ Citrobacter): - Selten, Serratia eher klonal ( Neonatologie) - Proteus/ Citrobacter keine Verbreitung 36

37 Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Pseudomonas aeruginosa Häufiger Erreger nosokomialer Infektionen (insbs. Pneumonien) Resistenzmechanismen durch chromosomale Mutationen gegen alle Antibioitka (Überexpression AmpC Laktamasen/ Effluxpumpen etc.) Verschiedene Antibiogramme bei einem Patienten Antibiotika Selektionsdruck 37

38 Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Acinetobacter baumannii Häufiger Erreger nosokomialer beatmungsassoziierter Pneumonien Zunahme der Ausbrüche mit Carbapenase-resistenten Isolaten (OXA 23- vorwiegend D, aber auch OXA 40/ 58 und MBL; chromosomal codiert AmpC/ OXA 51) Wenige klonale Linen in medizinische Einrichtungen (stationär/ ambulant) 38

39 Acinetobacter baumannii 39

40 Definitionen Reproduktionsrate: Anteil der mit dem Indexpatienten in Zusammenhang stehenden Fälle (unabhängig vom Übertragungsweg) = Übertragungsrate Klinische Infektionsrate (Manifestationsrate) Zahl der Kolonisierten die im Verlauf eine Infektion entwickeln Mortalität (Sterblichkeit) Gegenüber sensiblen Isolaten 43

41 Verbreitung - überwiegend klonal - 3 MRGN 4 MRGN E.coli Nein Ja Klebsiella spp. Ungeklärt Ja Enterobacter spp. Nein Ja Andere Enterobakterien Nein (Ausnahme Serratia spp.) Ungenügende Daten P. aeruginosa klonal und nicht-klonal klonal und nicht-klonal 1: Anzahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle unabhängig von möglichem Übertragungsweg 44

42 Reproduktion im Krankenhaus (= Übertragungsrisiko) = Anzahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle unabhängig vom möglichen Übertragungsweg Beispiele: < 1 = wenige Übertragungen 0,1: 10 Indexfälle und 1 sekundärer Fall (Übertragung) = wenige Übertragungen > 1 = viele Übertragungen 10: 1 Indexfall und 10 sekundäre Fälle (Übertragung) = viele Übertragungen 45

43 Reproduktion* oder Übertragungsrisiko 3 MRGN 4 MRGN E.coli < 1 ungenügende Daten Klebsiella spp. < 1 Oft > 1 Enterobacter spp. < 1 ungenügende Daten Andere Enterobakterien ungenügende Daten ungenügende Daten P. aeruginosa < 1 und > 1 (Stammabhängig) < 1 und > 1 (Stammabhängig) A. baumannii Oft > 1 > 1 (3-5) * Anzahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle unabhängig vom möglichen Übertragungsweg < 1 wenige Übertragungen > 1 viele Übertragungen 46

44 Infektionsrate bei MRGN Zahl der besiedelten MRGN-Patienten, die im Verlauf einer stationären Behandlung eine Infektion erleiden. 47

45 Infektionsraten bei besiedelten MRGN-Patienten 3 MRGN 4 MRGN E.coli 30% keine Daten Klebsiella spp % 40-80% Enterobacter spp % keine Daten Andere Enterobakterien keine Daten 1 ungenügende Daten 1 P. aeruginosa 15-25% 15-25% A. baumannii Ca. 20% Ca. 20% 1 Neonatologie: Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen durch Serratia spp. 48

46 Erhöhte Mortalität gegenüber sensiblen Isolaten 3 MRGN 4 MRGN E.coli Ja Ja 1 Klebsiella spp. Ja Ja Enterobacter spp. Nein Ja Andere Enterobakterien ungenügende Daten ungenügende Daten P. aeruginosa Ja Ja A. baumannii ungenügende Daten Ja 1 Analogieschluß aus Daten für 3 MRGN E.coli bei derzeit noch ungenügenden Daten 49

47 Risikopatienten Frisch Transplantierte / Immunsupprimierte gem. RKI-Definition Pat. mit Tracheostoma und häufigen Infektionen der Atemwege u/o Beatmung Pat. mit großflächigen, sezernierenden Wunden Mobile Pat. mit stark eingeschränkter Compliance Pat. aus dem Ausland (Südeuropa, Arabien, Asien, Osteuropa, Nordafrika) und noch unbekanntem Erregerstatus Pat. nach schweren bzw. rezidivierenden Infektionen, z.b. Sepsis, Pneumonie Träger mit multiplen Devices u/o. Intensivpflichtigkeit 50

48 Risikobereiche Intensivmedizin/IMC/Weaning Hämatologie-Onkologie Transplantatologie Neonatologie Strahlentherapie 51

49 Optionen 52

50 Ziel Erkennen und Bewerten von infektionsrelevanten Erregern Entwicklung standardisierter (möglichst) evidenzbasierter Leitlinien (Risikoprofil) Reduktion der nosokomialen Infektionen = Vorgaben des IfsG + Länderhygieneverordnungen 53

51 Agenda Einleitung Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 54

52 Surveillance 55

53 56

54 Surveillance 57

55 Surveillance und Bewertung 58

56 Infektionserfassung in Krankenhäuser Zettel Infektionserfassung in Krankenhäuser Akten Akten Tabellen Ausdruck Wupertal 59

57 Aufbereitung der Infektionsdaten für verschieden Aufgaben Gesetzliche Vorgaben IfSG Geschäftsführung/ Ärztlicher Direktor Hygieniker/ Hygienebeauftragte Aufbereitung der Infektionsdaten mit i NOK Chefärzte/ Ärztlicher Dienst Stationspersonal Sammelstatistiken (z.b. NRZ-KISS) Gesundheitsamt Pflegedienstleitung/ Pflegedienst Gram Ein intranetbasiertes neg MRE - Alefelder Programm zur Erfassung von nosokomialen Infektionen (inok): Grundlagen, Klaus Wirtz & Elmar Rieke, 24/

58 Aktive Surveillance HELIOS 65

59 Aufnahmescreening und Isolierung Patienten mit Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern: Südeuropa Arabien Asien Osteuropa Nordafrika Patienten aus endemischen Risikobereichen (z.b. Langzeitbeatmung) Kontaktpatienten zu nosokomialen MRGN 66

60 Screening von MRGN Patienten Risikobereiche nach individueller Risikoabwägung: Patientengut baulich-strukturelle Gegebenheiten: Intensivstation, Neonatologie und hämatologisch/ onkologische Stationen 67

61 Screening von MRGN-Patienten Erreger Nase Oropharynx/ Rachen Rektum 3 Wunde 1 Trachealsekret 2 Urin 4 Haut 5 E. coli x x x x Klebsiella spp. x x x x Enterobacter spp. x x x Andere Enterobakterien x x x P. aeruginosa x x x x x x A. baumannii x x x x x x 1 = sofern vorhanden 2 = sofern beatmet oder Tracheostoma 3 = Rektalabstrich (ggf. Stuhlprobe) oder Analabstrich 4 = bei Dauerkatheter 5 = großflächig, ibs. Achseln, Leisten 68

62 Screening MRGN- Screening MRSA- Screening Erreger- Resistenz Nase-Rachenabstrich X X - Rektalabstrich X - - Kathetereintrittstellen - X - Wunde X X - Trachealsekret (bei TK bzw. Tubus) X - X Urin (bei Katheter) X - im Risikobereich bei Risikopatienten Haut (Achsel, Leiste) Intensiv- und Risikopatienten

63 Piktogramm-Legende: MRGN/ VRE / S. maltophilia 70

64 E.Coli 2012 (3 MRGN) 71

65 E.Coli 2012 (3 MRGN) Erreger-KISS 72

66 Antibiotikaverbrauch 73

67 Antibiotikaverbrauch in der Veterinärmedizin im Jahr 2011 wurden 1734 Tonnen Antibiotika von Tierärzten in Deutschland abgegeben. davon 8 Tonnen Fluorchinolone und 3,8 Tonnen Cephalosporine 40 x mehr als in der Humanmedizin. etwa die Hälfte verlässt den Körper in * unveränderter, aktiver Form über den Urin. aus den Ställen direkt in den Boden. geschätzt etwa Tonnen pro Jahr *Studie von D. Anderson, Universität Upsala in

68 75 75

69 Stichprobe aus Hähnchenfleisch: 50% ESBL E. coli positiv! 76 76

70 ESBL Der Anteil der ESBL-Träger in der Bevölkerung schwankt vermutlich zwischen 5 und 10%. Dabei handelt es überwiegend um E.coli-Kolonisationen-90% Studien aus Holland haben ergeben, dass 80% der Hähnchen und Puten mit ESBL kolonisiert sind, 25 % der Mastschweine sind ebenfalls Träger. Selbst holländisches Gemüse ist mit 5% besiedelt

71 ESBL-Prävalenz weltweit in Asien (besonders Indien) liegt die Rate bei 60-70% in der Bevölkerung, in Frankreich, Italien, Russland und Portugal liegt sie bei 20-30%

72 Rationale Antibiotikaverordung Modulare Weiterbildung ABS Team interdisziplinär (Kliniker, Mikrobiologe, Pharmakologe, Hygieniker) 79

73 Antibiotikagruppierungen ADKA-iF- RKI Projekt (Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker/ Infektiologie Freiburg/ RKI) HELIOS- weite Auswertung: Einbindung in das inok Programm 80

74 Gesamtverteilung Antibiotika Wuppertal 2011 (RDD) 81

75 RDD Prozentual / Station

76 Anzahl von n=13 Antibiotikagabe nach Wirkstoffen: GCH periphere Station Unacid Tazobac Fortum Carbapeneme Vancomycin+/-Rifa Gentamycin Amikain Colistin Zyvoxid Antibiotikum Metronidazol Chinolone Clindamycin Staphylex Diflucan Klacid 83

77 Benchmarking Dateneingabe in das Deutschlandweite Nationale Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) Standardisierte und Stratifizierte Daten d.h. Vergleichsdaten Qualitätsparameter 84

78 85

79 Infektionsprävention auf Intensivstation Ergebnisse Device-Anwendungsraten Pneumologie Intensivstation / Weaning 86

80 MRE- Kennzeichnung- ALERT System Patientennamen im SAP 87

81 Gram negative Multi-Resistente-Erreger Was heißt selten? Was heißt multi- oder panresistent? Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 88

82 Lösungsversuch I: in Münster 89

83 Lösungsversuch II: Kostengünstig? 90

84 Sanierung E.coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Andere Enterobakterien P. aeruginosa 3 MRGN 4 MRGN Nicht empfohlen A. baumannii Ungeklärt 1 1 offen Frage (RKI-Kategorie III): antiseptische Ganzkörperwaschung 91

85 Abteilung und/oder Titel Abteilung und/oder Titel Gram Datum neg MRE - Alefelder

86 Standard-, Basishygienemaßnahmen 1. Hygienische Händedesinfektion (HD) vor und nach jedem Kontakt mit jedem einzelnen Patienten als wichtigste Präventions-maßnahme (5 Indikationen ASH) 2. Patienten-bezogener Einweg-Schutzkittel/ Einwegschürze bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten und Blut; nach Ablegen hygienische Händedesinfektion 3. Handschuhe bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten und Blut; vor Anlegen und nach Ablegen jeweils hygienische Händedesinfektion Ignaz Semmelweis 1847: Hände waschen mit chlorhaltiger Lösung nach jeder Patientin hat die Mortalität unter Wöchnerinnen von 12,3% auf 1,3 % gesenkt 4. Mund-Nasen-Schutz (MNS) bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten und Blut (z. B. Absaugen, Intubation, Bronchoskopie, Tracheostoma, Trachealkanüle) 5. Gezielte Flächendesinfektion bei sichtbarer Verunreinigung sowie Flächendesinfektion patientennaher Flächen (z.b. Nachttisch) und Arbeitsflächen (z.b. reiner Arbeitstisch) 93

87 Desinfektion und Reinigung Täglich desinfizierende Reinigung patientennaher Flächen während des Aufenthaltes des betreffenden Patienten, sowie aller Flächen, mit denen der Patient Kontakt hatte Auf ITS Erhöhung der Reinigungsfrequenz auf 3 mal täglich Nach Kontamination mit infektiösem Material sofortige desinfizierende Reinigung Behandlungsutensilien (Stethoskop, RR-Gerät, Staubinde, ) Patienten-bezogen verwenden, nach Benutzung sowie nach Entlassung des Patienten desinfizieren, z.b. mit alkoholischen Desinfektionsmitteln, je nach realem Kontaminationsrisiko und Desinfizierbarkeit, ggf. entsorgen Geschirr normal aufbereiten Wäsche normal aufbereiten, generell bei nasser Wäsche: Schutz vor Durchfeuchtung des Wäschesacks durch zusätzlichen Plastiksack Abfall normal entsorgen Schlussdesinfektion ist unbedingt notwendig, um die Erreger von den Flächen zu entfernen! 94

88 Über Basishygiene hinausgehende Präventionsmaßnahmen notwendig 3 MRGN 4 MRGN E.coli Ja (Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) Klebsiella spp. Ja (mind. Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) Enterobacter spp. Nein Ja (alle Bereiche) Andere Enterobakterien Nein Ja 1 (alle Bereiche) P. aeruginosa Ja (Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) A. baumannii Ja (mind. Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) 1 Analogieschluß zu Enterobacter spp. 95

89 Transmissionsvektor? 96

90 Übertragungsrisiko.? 97

91 Präventionsmaßnahmen bei MRGN 3 MRGN 4 MRGN Normalbereiche Risikobereiche 1/2 Normalbereiche Risikobereiche 1 E.coli Basishygiene Basishygiene & Isolierung Klebsiella spp. Basishygiene Basishygiene & Isolierung Enterobacter spp. Basishygiene Basishygiene Andere Enterobakterien Basishygiene Basishygiene P. aeruginosa Basishygiene Basishygiene & Isolierung A. baumannii Basishygiene Basishygiene & Isolierung Basishygiene & Isolierung 1 Risikobereiche nach individueller Risikoabwägung (z.b. Patientengut, baulich-strukturelle Gegebenheiten): Intensivstation, Neonatologie und hämatologisch/onkologische Stationen 2 Resistenz gegenüber 3. Generations-Cephaolosporine (K.pneumoniae, E.cloacae, S. marascens, P.aeruginosa, A.baumannii): Intervention auf Neonatologie) 98

92 Präventionsmaßnahmen III Maßnahmen in Alten- und Pflegeheimen - Individuelle Risikoabwägung - Keine Maßnahmen die über die aus der Empfehlung von 2005 bei MRSA-positiven Bewohner hinausgehen Ambulante Behandlungen - Basishygiene - Keine besonderen Warteräume - Händedesinfektionsmöglichkeiten anbieten 99

93 Patienten mit hohem Übertragungsrisiko Wässrige Durchfallerkrankungen Stark nässende Wunden Patienten mit Atemwegsinfektionen und Luftröhrenkanüle To do: Standard-/Basishygiene + Isolierung unabhängig vom Erreger 100

94 Aufhebung der Isolierung 3 negative Kontrollen in angemessenem zeitlichem Abstand Cave: keine Datenlage nur Bauchgefühl Vorraussetzung: keine laufende Antibiotikatherapie (falsch negativ) 101

95 Präventionsmaßnahmen KRINKO Risikoanalyse mit Maßnahmen (Hygieneplan) Alert-System/ Informationsweitergabe Surveillance Isolierung ( Barrieremaßnahmen Einzelzimmer ) Antibiotikamangement Complianceverbesserung: u.a Händesesinfektion 102

96 103 Regel

97 Ignaz Semmelweis 1847 Hände waschen mit chlorhaltiger Lösung nach jeder Patientin Mortalität unter Wöchnerinnen von 12,3% auf 1,3 % gesenkt

98

99 Die wichtigsten Maßnahmen zur Infektionsprävention 106

100 Die wichtigsten Maßnahmen zur Infektionsprävention 107

101 Falsche Sicherheit durch Handschuhe 108

102 Händedesinfektionsmittelverbrauch

103 Indikationen zur Händedesinfektion 110

104 Compliance der Händedesinfektion (ITS n=215) 111

105 Fazit Zunahme der MRE-Problematik - Strukturen schaffen! (Surveillance/ Alert/ Risikobereiche definieren ) Risikopatienten: schweren Grunderkrankungen, Devices, Langzeitintensivaufenthalt; endemische Gebiete (Südeuropa/ Nordafrika/ Asien.!) Basishygiene + Suffiziente Reinigungsleistung 3MRGN + Isolierung in Risikobereichen bei 3MRGN/ und allen 4MRGN Surveillance ja; Screening bei Risiko; Sanierung derzeit NEIN; Übergabeinformation 112

106 Zusammenfassung II Risikofaktor: MENSCH Mitarbeiter und Patient 113

107 Gebote zur Infektionsprävention 1. Gebot Du sollst an Gott glauben. Von allen anderen verlange harte Daten. 2. Gebot Du sollst den Patienten nur mit desinfizierten Händen berühren. (nach Prof Andreas Voss, Niederlande) 114

108 Ausblick Messieurs, çe sont les microbes, qui aurant le dernier mot Louis Pasteur 115

109 Vielen Dank! Krankenhaushygiene HELIOS Region West 116