9 Depression und chronische körperliche Krankheit

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1 79 9 Depression und chronische körperliche Krankheit Wolfgang Herzog, Nicole Lossnitzer 9.1 Chronische Krankheit als Belastungsfaktor In der psychosomatischen Medizin sind in den letzten Jahren Einschränkungen der Lebensqualität und psychische Komorbiditäten bei chronischen körperlichen Erkrankungen systematisch untersucht worden. Eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit und die Verletzung der körperlichen Integrität sind erhebliche Veränderungen, die mit einer chronischen körperlichen Erkrankung einhergehen können und bewältigt werden müssen. Auch kann eine subjektiv empfundene oder objektiv beschreibbare Lebensbedrohung eine erhebliche Belastung für diese Patientinnen und Patienten darstellen. Schmerzen können erheblich beeinträchtigen und aversiv erlebte therapeutische Maßnahmen können z.t. auch wiederholt und regelmäßig erforderlich sein. Neben den unmittelbar indizierten medizinischen Maßnahmen wird nicht selten eine Abhängigkeit vom medizinischen System insgesamt erlebt, Hilflosigkeit kann auftreten, persönlich bedeutsame Werte und Rollen können wegfallen und das Selbstbild insgesamt bedroht werden. Angesichts der Multimorbidität insbesondere im Alter wurden mit dem»chronic care model«auch Behandlungsansätze entwickelt, die weniger auf spezifische Krankheiten als vielmehr auf diesen Gesamtkomplex der Belastung durch chronische Krankheiten zielen und Möglichkeiten des Umgangs damit suchen. Im Folgenden soll ein Teilaspekt, nämlich der Zusammenhang von chronischer Krankheit und depressiven Störungen genauer untersucht werden. 9.2 Epidemiologie depressiver Störungen bei körperlichen Krankheiten Große, repräsentative Studien der letzten Jahre konnten wiederholt zeigen, dass chronisch kranke Patienten ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer depressiven Störung haben (z. B. Wittchen u. Jacobi 2001). Prävalenzen für depressive Störungen bei muskuloskelettalen Erkrankungen, Krebs, Diabetes oder Herzerkrankungen lagen hier bei 30 % und mehr.

2 80 B Klinische Aspekte 9.3 Folgen depressiver Störungen bei körperlichen Krankheiten Depressivität geht zahlreichen Studien zufolge mit einer erhöhten Mortalität chronisch kranker Patienten einher. Während dies zunächst auf eine größere Krankheitsschwere zurückgeführt wurde, belegten in der Folge viele Untersuchungen, dass Depressivität bei kontrollierter Krankheitsschwere ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität ist. In unserer Arbeitsgruppe gelang dies Zipfel et al. für herztransplantierte Patienten sowie Jünger et al. für eine Kohorte herzinsuffizienter Patienten (Zipfel et al. 2002; Jünger et al. 2005). Arbeitsfehltage bei Patienten mit chronischer Polyarthritis hängen in hohem Ausmaß von einer psychischen Komorbidität hier im Wesentlichen einer Depression ab. Sowohl bei milden als auch bei schweren Formen der Erkrankung kommt es beim Vorliegen einer Komorbidität zwei- bis dreifach häufiger zu Arbeitsfehltagen. Eigene Untersuchungen ergaben, dass die Krankenhausliegedauer bei depressiver Komorbidität zunimmt. Sullivan et al. konnten z. B. in einer Untersuchung für herzinsuffiziente Patienten einer US-amerikanischen Health Maintenance Organisation zeigen, dass die Krankheitskosten/Jahr um mindestens 30 % ansteigen, wenn eine Depression vorliegt (Sullivan et al. 2002). 9.4 Ätiologische Überlegungen Ätiologiemodelle können von einer strengen Kausalität ausgehen (causal models, z. B. kann eine Indexerkrankung der komorbiden Störung vorausgehen wie beim M. Cushing) oder als»shared underlying etiology models«risikofaktoren für beide Erkrankungen annehmen, die sich gegenseitig verstärken. So kann modellhaft davon ausgegangen werden, dass somatische Aspekte, psychische Aspekte und verhaltensbezogene Aspekte wechselseitig durch reziproke bio-psycho-soziale Interaktionen miteinander verknüpft sind und sich gegenseitig beeinflussen. Somatische Krankheitsfolgen können z. B. ein Gefühl von Hilflosigkeit und Ohnmacht bewirken. Umgekehrt können psychische Aspekte durch eine sympathikotone Hyperregulation Puls und Blutdruck beeinflussen usw. Hierbei können in der Regel protektive und vulnerabilitätssteigernde Faktoren unterschieden werden. Eine weitere Gruppe von Befunden zeigt, dass psychischer Stress bei vorbestehenden Läsionen, z. B. bei artherosklerotischen und normalen Koronar-Gefäßen (Yeung et al. 1991), zu einer Reduktion der Durchblutung führt und sich damit schädlicher auswirkt als bei Gesunden, wo er eher eine Durchblutungssteigerung bewirkt. Schließlich ist die Biographie und Krankheitsgeschichte von großer Bedeutung: So sind vermehrter Alkoholgenuss, die körperliche und psychische Lebensqualität im Gegensatz zum Vorliegen einer (ersten) Depression keine Korrelate suizidaler Gedanken bei Herzinsuffizienten. Wohl sind aber suizidale

3 9 Depression und chronische körperliche Krankheit 81 Prädisponierende Faktoren Belastende Lebensumstände und Stress, genetische Prädisposition, Persönlichkeitseigenschaften Depression Sympathikotone Überaktivierung, Hypercortisolismus, Proinflammatorische Prozesse Psychologische und verhaltensbezogene Effekte Rauchen, Bewegung, Compliance Risikofaktoren Lipide, Blutduck, Blutzucker, Metabolisches Syndrom Neurobiologische Effekte Herzfrequenz, Herzfrequenzvariabilität, Vasokonstriktion, Thrombozytenaktivität KHK, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz Abb ) Interaktionen bei Depression und kardiovaskulären Erkrankungen (nach Härter et al. Gedanken bei rezidivierender Depression (odds ratio 47!) bei Herzinsuffizienten häufig (Lossnitzer et al. 2009). So lässt sich nach Härter ein komplexes Ursachenund Beeinflussungsgefüge von prädisponierenden Faktoren, Risikofaktoren, psychologischen und verhaltensbezogenen Effekten sowie von kardiovaskulären Krankheiten und der Depression entwickeln (Härter et al. 2007; Abb. 9-1). Norra et al. (2008) oder Joynt et al. (2004) wiesen auf gemeinsame biologische Endstrecken für Entstehung und Verlauf von körperlichen Erkrankungen (hier z. B. koronarer Herzkrankheit) und Depression hin: die sympathikotone Hyperregulation, proinflammatorische Prozesse, Hyperkortisolismus, Arrhytmien und Thrombozytenaktivität. Im Gegensatz zu koronarer Herzkrankheit und Diabetes gibt es für Krebserkrankungen keine Hinweise dafür, dass depressive Patienten oder solche, die jahrelangem Stress ausgesetzt waren, häufiger an Krebs erkranken. Depression wird hier eher als Folge der Erkrankung verstanden: Gemeinsame biologische Endstrecken scheinen hier also eine geringere Rolle zu spielen. Angesichts der ätiologisch zumindest plausibel klingenden pathophysiologischen Erklärungsansätze muss verwundern, dass die prospektive Untersuchung der Mortalität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Depression und Patienten mit Krebs und Depression bei riesigen Patientengruppen zwar eine insgesamt erhöhte Mortalität, aber keine nennenswerten Unterschiede zwischen Patienten mit Krebs und KHK erbrachte. Dies spricht gegen eine gewichtige Be-

4 82 B Klinische Aspekte deutung des Arguments der gemeinsamen bzw. unterschiedlichen biologischen Endstrecken. 9.5 Diagnostik von komorbiden depressiven Störungen im klinischen Alltag Depressive Störungen werden meist nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt. So wird z. B. bei 40 % der herzinsuffizienten depressiven Patienten die Depression nicht diagnostiziert (Koenig 2007). Auch suizidale Absichten werden oft nicht rechtzeitig erkannt (Juurlink et al. 2004): 50 % der chronisch erkrankten älteren Patienten, die einen Suizidversuch begehen, waren eine Woche zuvor bei ihrem Hausarzt. Hindernisse für eine adäquate Diagnostik komorbider depressiver Störungen sind: auf Seiten der Behandler: Zeitmangel, hohe Arbeitsbelastung, selektive Aufmerksamkeit, fehlende Schnittstellenanbindung; auf Seiten der Patienten: Scham, Angst vor Stigmatisierung, Interpretation der Symptome als Teil der somatischen Erkrankung; hinsichtlich der Symptomatik: sich überlappende Symptome wie Müdigkeit, Erschöpfung, schlechte Schlafqualität. Eine routinemäßiges Screening von Depression und Lebensqualität herzinsuffizienter Patienten (Holzapfel et al. 2007) wird z. B. in der Herzinsuffizienz-Ambulanz der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg oder im Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen der Universitätsklinik Heidelberg (NCT) mit dem SF-36 (Bullinger u. Kirchberger 1999) und der PHQ-9 (Löwe et al. 2002) durchgeführt. Diese kurzen Fragebögen können in der Wartezeit ausgewertet werden und erlauben bzw. erfordern eine psychosomatische Akutintervention nach dem Überschreiten von Schwellenwerten. Knapp 29 % der Patientinnen und Patienten erhielten wegen einer Depression ein Behandlungsangebot. Etwa ein Drittel nahm das Behandlungsangebot an, knapp 30 % wollten später darauf zurückkommen, 20 % lehnten das Angebot ab. Nur 5 % der depressiven Patienten waren bereits in Behandlung. 9.6 Ziele und Wirksamkeit von Therapien Vorrangige Therapieziele bei Depressionen im Rahmen chronischer Erkrankungen sind: Integration der Erkrankung in die Biographie/Akzeptanz der Erkrankung Entwicklung neuer Perspektiven und Sinnfindung (auch Auseinandersetzung mit Sterben und Tod)

5 9 Depression und chronische körperliche Krankheit 83 Stärkung von Ressourcen und Selbsthilfepotenzialen Einbezug des Partners und der Familie Beachtung der beruflichen Ebene und Unterstützung bei der Alltagsbewältigung und Umgang mit Behandlungsformen. Die Wirksamkeit psychosozialer Interventionen bei chronischen Krankheiten wird durch viele Studien und zusammenfassende Metaanalysen bei koronarer Herzkrankheit und Krebs belegt (z. B. Boesen u. Johansen 2008, Daniels u. Kissane 2008): Psychotherapeutische Interventionen zur Reduktion von Depression und Angst zeigen mittlere Effektstärken (bei Krebs: Übelkeit 0.69, Schmerz 0.4). Gruppentherapien scheinen etwas wirksamer zu sein als Einzeltherapien. Besondere Wirksamkeit zeigen Interventionen zur Steigerung der Selbstwirksamkeit. Vermutlich haben psychotherapeutische Interventionen jedoch keinen Einfluss auf die Überlebenszeit der Patienten. 9.7 Fazit Chronische Erkrankungen gehen mit hohen Prävalenzraten depressiver Störungen einher, wobei der Zusammenhang bei Frauen stärker ausgeprägt ist. Komorbide depressive Störungen beeinflussen den Verlauf und die Prognose der Grunderkrankung negativ. Komorbide depressive Störungen werden dennoch meist nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt. Eine Verbesserung der Diagnostik komorbider depressiver Störungen bei chronischen Erkrankungen ist ebenso wie die Weiterentwicklung spezifischer Behandlungsansätze und deren Überprüfung in randomisiert klinischen Studien dringend erforderlich. Literatur Boesen EH, Johansen C. Impact of psychotherapy on cancer survival: time to move on? Curr Opin Oncol 2008; 20: Bullinger M, Kirchberger I. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe Daniels J, Kissane DW. Psychosocial interventions for cancer patients. Curr Opin Oncol 2008; 20: Härter M, Baumeister H, Bengel J. Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Berlin: Springer 2007.