Universitäts Frauenzentrum Dresden 2016 Universitäts Frauenzentrum Dresden 2016 Universitäts Frauenzentrum Dresden 2016

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1 Dresden, Adjuvante Therapie des Mammakarzinoms Refresherkurs am Karin Kast Regionales Brustzentrum am UCC Dresden Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs Dresden Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktorin: Prof. Dr. med. P. Wimberger

2 2 Universitäts Frauenzentrum? Dresden 2016

3 Welche Aussage zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms ist falsch: 1. Bei frühzeitiger Diagnose ist von einer guten Prognose auszugehen. 2. Ein Risiko für Fernmetastasen besteht auch noch nach mehr als 5 Jahren. 3. Manche Subgruppen profitieren mehr von einer Chemotherapie als andere. 4. Das Mammakarzinom ist eine vorwiegend lokale Erkrankung, die nur in Universitäts seltenen fällen eine Frauenzentrum postoperative systemische Dresden Therapie 2016 erforderlich macht. 5. Eine Bisphosphonattherapie kann das Überleben verbessern. 3

4 Frau S. tastet selbst einen derben Tumor der linken Brust. Die Stanzbiopsie Universitäts ergibt Frauenzentrum das Vorliegen eines Mammakarzinoms. Dresden 2016 Aufgrund ihrer kleinvolumigen Brust wird ihr die Ablatio mammae empfohlen. Universitäts Alternativ Frauenzentrum kann zunächst eine neoadjuvante Dresden 2016 Chemotherapie Universitäts durchgeführt Frauenzentrum werden. Bei welcher Dresden 2016 Rezeptorenkonstellation besteht die höchste Wahrscheinlichkeit für Universitäts ein Ansprechen Frauenzentrum der Chemotherapie bis Dresden hin zu einer 2016 pathologischen Universitäts Komplettremission Frauenzentrum (pcr), so Dresden dass eine 2016 brusterhaltende Operation danach möglich wäre? Welche Aussage Universitäts ist richtig? Frauenzentrum Dresden ER und PR positiv, Her2neu negativ 2. Triple positiv: ER und PR positiv, zusätzlich Her2neu positiv 3. Her2neu positiv, ER und PR negativ 4. Triple negativ: ER, PR und Her2neu negativ 4

5 Welche Überlegungen spielen bei der adjuvanten antihormonellen Therapie Universitäts des Mammakarzinom Frauenzentrum keine Rolle? Dresden Bei der adjuvanten endokrinen Therapie des Mammakarzinoms wird zwischen prä- und postmenopausalen Patientinnen unterschieden. 2. Gleichwertig mit Chemotherapie, antihormonelle Behandlung bei NW umstellen und nicht beenden 3. Die Behandlung wird nach 2 Jahren beendet. 4. Tamoxifen: 6-12 monatlich TVS, Aromatasehemmer: Osteoporose 5

6 Überleben nach Brustkrebs 6

7 Systemische Therapie beim Mammakarzinom I Alle Frauen mit Mammakarzinom sollten einer systemischen Therapie zugeführt werden: I bei Hormonrezeptorpositivität antihormonelle Therapie I bei erhöhtem Risiko (zusätzlich) Chemotherapie Steigerung der Überlebenswahrscheinlichkeit durch targeted therapy : I bei Her2-Rezeptorpositivität: Trastuzumab, Pertuzumab (Antikörper) 7

8 Risikoklassifikation St. Gallen Universitäts Niedriges Frauenzentrum Risiko Mittleres Risiko Dresden Hohes 2016 Risiko Universitäts N0, Frauenzentrum ER/PR+ N0, ER/PR+ Dresden 2016 Universitäts plus Frauenzentrum (alle Fakt.) plus (ein Faktor) Dresden 2016 pt<2cm, pt>2cm, Universitäts G1, Frauenzentrum >35J., G2/3, <35J. Dresden oder 2016 Universitäts V0, Frauenzentrum Her2 neg. N+(1-3), V0, Dresden Her oder neg. pt<1cm, G2 Universitäts Frauenzentrum Antihormonelle Dresden Therapie 2016 Universitäts Frauenzentrum Dresden Chemotherapie2016 Hormonsensibel Nicht Hormonsensibel ER/PR+, N+(>4) oder N+(1-3) und V1, Her2 pos ER/PR Gleiche Faktoren

9 Intrinsische Subtypen des Mammakarzinoms Universitäts Luminal A Frauenzentrum ER+, Her2-, G1/2 Dresden 55,4% 2016 Luminal B, Her2- ER+, Her2-, G3 Universitäts Frauenzentrum Dresden 8,0% 2016 ca. 80% Luminal B, Her2+ ER+, Her2+ 9,5% ca. 15% Her2 positiv ER-, Her2+ 4,7% TNB ER-, Her2-9,5% Universitäts unklar Frauenzentrum unklar Dresden ,8% 100,0% Regionales Klinisches Krebsregister Dresden Genexpressionsprofil

10 GEPAR-TRIO-Studie + Trastuzumab und Pertuzumab Universitäts ER+ und/oder Frauenzentrum PR+ > 60%! Dresden 2016 Universitäts Her2 negativ Frauenzentrum Dresden 2016 Universitäts G3 Frauenzentrum Dresden 2016 G1+G2 triple-positive Universitäts Frauenzentrum SABCS Dresden

11 11 pcr und Überleben TNBC n=250/ n=82 non TNBC n=863/ n=202 Universitäts Liedtke C et al., JCO, 2008 Frauenzentrum Dresden 2016

12 Neo-adjuvante Chemotherapie 6-16 Zyklen à 1-3 Wochen = Wochen I Anstreben einer brusterhaltenden Operation (BET) I Ziel: pathologische Komplettremission (pcr) I Monitoring nach 6 und 12 Wochen, ggf. Clip-Markierung I Als zusätzlicher Prognosemarker I Bei inflammatorische Mammakarzinom I Inoperabilität I Neu in Studien: Universitäts postneoadjuvante Frauenzentrum Therapie mit small molecules Dresden oder Antikörpern 2016 bei fehlender pcr oder CTC 12

13 neoadjuvante /adjuvante Chemotherapie I Anthrazykline I Taxane I u.a. N 4 und triple negativ: dosisdichte und dosisintensivierte CTx mit G-CSF-Gabe I TC oder TCH Schema: bei Kontraindikationen für Anthrazykline 13

14 Nebenwirkungen der Chemotherapie beim Mammakarzinom I Allgemein: Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall (febrile) Neutropenie etc. I Anthrazykline z.b. Epirubicin, Doxorubicin: Herzinsuffizienz (Echocardiographie!) Paravasat (Portsystem, Dexrazoxane) I Taxane z.b. Paclitaxel, nabpaclitaxel, Docetaxel: Periphere Polyneuropathie Nageltoxizität Allergische Reaktionen 14 Universitäts Dosisreduktion Frauenzentrum = reduzierte Wirkung Dresden! 2016

15 10-Jahres-krankheitsfreies Überleben mit und ohne Chemotherapie 15 Gesamtüberleben

16 10-Jahres-krankheitsfreies Überleben mit und ohne Chemotherapie 16 Gesamtüberleben

17 Aktuelle Fragen zur Chemotherapie OncotypeDX Universitäts PAM50 Frauenzentrum Dresden 2016 Universitäts upa/pai1 Frauenzentrum Dresden 2016 Ki67 I Verzicht auf Chemotherapie nach Genprofil (Tumorbiologie) und neuen Progosemarkern I Postneoadjuvante Therapie, z.b. Olaparib I Rolle von Carboplatin bei TNBC I Dosisdicht und dosisintensiviert nach Subgruppen 17

18 Herceptin Trastuzumab Universitäts Frauenzentrum Perjeta Dresden - Pertuzumab 2016 targeted therapy 18 Kadcyla T-DM1 Her2-Überexpression Universitäts Frauenzentrum Tyverb Dresden Lapatinib 2016

19 Her2-gerichtete Therapie HER2 receptor Trastuzumab Subdomain IV of HER2 Unterdrückung der HER2 Aktivität HER2 Homodimerisierung Kennzeichnung der Zelle für das Immunsystem Pertuzumab Universitäts Frauenzentrum Dresden HER1/3/42016 Umfassendere HER Signalweg-Blockade Hemmt HER2 Dimerisierung mit EGFR, HER3 Kennzeichnung der Zelle für das Immunsystem

20 20 Pathologische Komplettremission pcr nach neoadjuvanter Chemotherapie in Kombination mit Herceptin (H) und Pertuzumab (P) - TRYPHANEA ypt0/is ypt0 ypn0 Pathologic complete response (%) % 45.3 FEC+H+P x3 T+H+P x3 (n = 73) 57.3 ER- bis FEC x3 T+H+P x3 (n = 75) TCH+P x6 (n = 77) Signalwegcross talk

21 Antihormonelle Therapie 21 EBCTCG, Lancet 2005

22 Antihormonelle Therapie Hormontherapie I Bei positivem Hormonrezeptorstatus (ER oder PR > 1%) ist die antihormonelle Therapie indiziert. I Zwei Gruppen stehen zur Verfügung: Universitäts SERM (Selektive Frauenzentrum Östrogen Rezeptor Modulatoren): Dresden Tamoxifen 2016 Aromatasehemmer: Arimidex, Aromasin, Femara 22 Die 5-10-jährige antihormonelle Therapie kann eine Universitäts Chemotherapie ersetzen Frauenzentrum oder sie verstärkt Dresden den Effekt der 2016 Universitäts Chemotherapie. Frauenzentrum Dresden 2016 Die endokrine Therapie beginnt nach Abschluss der Universitäts Chemotherapie. Frauenzentrum Dresden 2016

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24 Antihormonelle Therapie I Prämenopause (Menstruation / E+FSH-Spiegel): Tamoxifen für 5-10 Jahre ggf. GnRH Analoga (z.b. Zoladex, Trenantone ) ggf. GnRH Analoga und AI über 5 Jahre < 35J I Postmenopause: Aromatasehemmer (AI) für 5 Jahre Universitäts Tamoxifen für 5-10 Frauenzentrum Jahre oder Switch auf Dresden AI nach Jahren. 24

25 Universitäts Hitzewellen Frauenzentrum Dresden 2016 Trockene Schleimhäute (Vagina, Augen) Universitäts Konzentrationsstörung Frauenzentrum Dresden 2016 Universitäts Gelenkbeschwerden Frauenzentrum Dresden 2016 Nebenwirkungen der endokrinen Therapie I Symptome des Hormonentzuges Wechseljahresbeschwerden I Tamoxifen : Thrombose, Endometriumhyperplasie I Aromatasehemmer / GnRH: Osteoporose 25

26 Patienten, % AZURE Studie - Ergebnisse Postmenopause Universitäts Gesamtüberleben Frauenzentrum Dresden Rezidive/ Todesfälle 2016 Universitäts Frauenzentrum Dresden Tod ohne Rückfall 2016 andere Fernmetastasen Universitäts Frauenzentrum + 29% Dresden 2016 Zoledronat (n= 550) Universitäts Kontrolle (n = 551) Frauenzentrum Dresden 2016 Adjusted HR = Universitäts (0.54, 0.94) p = 0,0017 Frauenzentrum Dresden vs 120 Todesfälle Universitäts Jahre Frauenzentrum Dresden n = 551 n = 550 Patientenzahl ZOL CTL DFS-Ereignis, n ossäre MET +/- andere MET Lokalrezidiv DFS = krankheitsfreies Überleben; OS = Gesamtüberleben *Postmenopausal or >60 years.. Coleman R.E., Thorpe H.C., Cameron D. et al. Präsentation auf dem 33. SABCS San Antonio/USA; S4-5

27 Bisphosphonate in der Adjuvanz Menopausenstatus AZURE ER+ prämenopausal, 95% CTx AZURE Odds Ratio ER+ postmenopausal, 95% CTx + >60 years ABCSG-12 ER+ prämenopausal, keine CTx therapiebedingt postmenopausal (Goserelin) Odds Reduktion (+/ SD) n= Ereignisse n= Ereignisse n= Ereignisse Universitäts Frauenzentrum Dresden DFS=krankheitsfreies Überleben; ZOL=Zoledronat Coleman R.E., Thorpe H.C., Cameron D. et al. Präsentation auf dem 33. SABCS Refresherkurs San 2016: Antonio/USA; adjuvantes4-5 Therapie des Mammakarzinoms

28 Meta-Analyse zu adjuvanter Bisphosphonattherapie Universitäts Frauenzentrum Prämenopause Postmenopause Dresden 2016 Universitäts Ossäre MET Frauenzentrum (+) Dresden Gesamtüberleben (+) + 28

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31 Zusammenfassung Mammakarzinom: adjuvante Therapie Wochen OP Wochen 5-6 Wochen 5-10 Jahre Neoadjuvante Universitäts Adjuvante Frauenzentrum Adjuvante Dresden Adjuvante Adjuvante 2016 Chemotherapie Chemotherapie Strahlen- Antikörper antihormonelle therapie Therapie bei HER+ bei HR+ Universitäts Frauenzentrum Dresden ~15% 2016 ~80% Universitäts postneoadjuvante Frauenzentrum Therapie Dresden 2016 Antiresorptive Therapie

32 Universitäts Frauenzentrum? Dresden

33 Welche Aussage zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms ist falsch: 1. Bei frühzeitiger Diagnose ist von einer guten Prognose auszugehen. 2. Ein Risiko für Fernmetastasen besteht auch noch nach mehr als 5 Jahren. 3. Manche Subgruppen profitieren mehr von einer Chemotherapie als andere. 4. Das Mammakarzinom ist eine vorwiegend lokale Erkrankung, die nur in Universitäts seltenen fällen eine Frauenzentrum postoperative systemische Dresden Therapie 2016 erforderlich macht. 5. Eine Bisphosphonattherapie kann das Überleben verbessern. 33

34 Frau S. tastet selbst einen derben Tumor der linken Brust. Die Stanzbiopsie Universitäts ergibt Frauenzentrum das Vorliegen eines Mammakarzinoms. Dresden 2016 Aufgrund ihrer kleinvolumigen Brust wird ihr die Ablatio mammae empfohlen. Universitäts Alternativ Frauenzentrum kann zunächst eine neoadjuvante Dresden 2016 Chemotherapie Universitäts durchgeführt Frauenzentrum werden. Bei welcher Dresden 2016 Rezeptorenkonstellation besteht die höchste Wahrscheinlichkeit für Universitäts ein Ansprechen Frauenzentrum der Chemotherapie bis Dresden hin zu einer 2016 pathologischen Universitäts Komplettremission Frauenzentrum (pcr), so Dresden dass eine 2016 brusterhaltende Operation danach möglich wäre? Welche Aussage Universitäts ist richtig? Frauenzentrum Dresden ER und PR positiv, Her2neu negativ 2. Triple positiv: ER und PR positiv, zusätzlich Her2neu positiv 3. Her2neu positiv, ER und PR negativ 4. Triple negativ: ER, PR und Her2neu negativ 34

35 Welche Überlegungen spielen bei der adjuvanten endokrinen Therapie des Mammakarzinom keine Rolle? 1. Bei der adjuvanten endokrinen Therapie des Mammakarzinoms wird zwischen prä- und postmenopausalen Patientinnen unterschieden. 2. Gleichwertig mit Chemotherapie, antihormonelle Behandlung bei NW umstellen und nicht beenden 3. Die Behandlung wird nach 2 Jahren beendet. 4. Tamoxifen: 6-12 monatlich TVS, Aromatasehemmer: Osteoporose 35