Werkzeuge und Strukturen der Qualitätssicherung

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1 Werkzeuge und Strukturen der Qualitätssicherung Interdisziplinäre Intensivmedizin Berlin-Potsdam, 25. Januar 2013 Dr. med. Klaus Richter AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen, Folie 1

2 Übersicht Wer sind wir? (Strukturen des AQUA Instituts) Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Qualität Messung und Bewertung Themenfindung und Verfahrensentwicklung Nosokomiale Infektionen Fazit Folie 2

3 Wer sind wir? Wer ist das AQUA-Institut? AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, gegründet 1995 in Göttingen Selbstverständnis: Interessenunabhängig, neutral Motivation, Qualitätsförderung, Datenbasierung, Indikatoren Interdisziplinär und wissenschaftlich stark vernetzt Projektbeispiele: Evaluation (integrierte Versorgung, Netze, HZV, DMP) Datenbasierte Qualitätszirkel Pharmakotherapie Qualitätsmanagement in Arzt- und Zahnarztpraxen, MVZ Folie 3

4 Wer sind wir? Kooperationspartner Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg (Prof. J. Szecsenyi) Institut für medizinische Biometrie und Informatik Universitätsklinikum Heidelberg (Prof. M. Kieser) IQ Scientific Institute for Quality of Health Care Radboud University Nijmegen (Prof G.P. Westert) Folie 4

5 Übersicht Wer sind wir? (Strukturen des AQUA Instituts) Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Qualität Messung und Bewertung Themenfindung und Verfahrensentwicklung Nosokomiale Infektionen Fazit Folie 5

6 Allgemeine Grundlagen der Auftragsbearbeitung Gesetze, insbes. 137a SGB V G-BA: Beauftragung zum Thema G-BA: Richtlinien, insbes. Sektorenüberg reifende QS (Qesü) AQUA-Institut: Methodenpapier Vertrag G-BA/ AQUA- Institut Folie 6

7 Aufgaben des G-BA Zentrales Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Steuerung der medizinischen Versorgung Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben durch Richtlinien Folie 7

8 Zusammensetzung des G-BA Verhandlungsprozess zwischen Krankenkassen und Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Patientenvertretern Krankenkassen GKV- Spitzenverband Unparteiische/r Vorsitzender bzw. Mitglieder (Hr. Hecken, Dr. Klakow-Franck, Dr. Deisler) Ärzte, Krankenhäuser KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) KZBV(Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft) Patientenvertreter (Mitberatungs- und Antragsrecht) Folie 8

9 Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Was regelt der Gemeinsame Bundesausschuss ( Qesü-RL ) Folie 9

10 Aufgaben des Instituts nach 137a SGB V Bestehende Verfahren der externe QS Neue Verfahren der sektorenübergreifenden QS Entwicklung und Bereitstellung der aktuellen Spezifikation Datenannahme, -auswertung Berichte: Bundesauswertung und QS Report Strukturierter Dialog und Berichterstattung Datenvalidierungsverfahren und Berichterstattung Weiterentwicklung / Systempflege Entwicklung der Indikatoren, Instrumente und erforderlichen Dokumentation Entwicklung eines Datenvalidierungsverfahrens Machbarkeit / Probebetrieb Beteiligung an der Durchführung Bericht an die Öffentlichkeit und den G-BA Weiterentwicklung Folie 10

11 Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen 137a SGB V - Aufgaben (2) Die Institution ist insbesondere zu beauftragen, 1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente zu entwickeln, 2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln, 3. sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen und soweit erforderlich, die weiteren Einrichtungen nach Satz 2 einzubeziehen, sowie 4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen durch die Institution in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen. Folie 11

12 Methodenpapier Wissenschaftliche Grundlagen Prinzipien zur Einbindung externer Experten Entwicklung von Indikatoren Recherchemethoden Empirische Methoden Wird ca. alle zwei Jahre aktualisiert. Verbindlich für Bearbeitung der Aufträge Folie 12

13 Übersicht Wer sind wir? (Strukturen des AQUA Instituts) Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Qualität Messung und Bewertung Themenfindung und Verfahrensentwicklung Nosokomiale Infektionen Fazit Folie 13

14 Qualität Messung und Bewertung Qualität - eine Definition Qualität ist der unter Anwendung des derzeitigen Wissens erreichte Grad der Wahrscheinlichkeit, für den Patienten erwünschte Therapieresultate zu erzeugen und unerwünschte Behandlungsergebnisse zu vermeiden. (US Joint Comm Accr H Care Org) Folie 14

15 Qualität Messung und Bewertung Qualität: Dimensionen Avedis Donabedian Struktur Prozess Ergebnis Folie 15

16 Qualität Messung und Bewertung Struktur Prozess Ergebnis Folie 16

17 Qualität Messung und Bewertung Begriff: Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren sind (quantitative) Maße, deren Ausprägung eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität der Versorgung ermöglichen sollen. Qualitätsindikatoren sind Hilfsgrößen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt abbilden. Folie 17

18 Qualität Messung und Bewertung Beispiel: Qualitätsindikator Ein Qualitätsindikator ermöglicht es, ein Qualitätsziel wie z. B. Immer die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme des Patienten durchführen in eine Zahl zu übersetzen, d. h. zu quantifizieren. Erst dadurch wird eine Aussage darüber möglich, wieweit die medizinische Versorgung in einer einzelnen Einrichtung von einem Qualitätsziel entfernt ist oder inwieweit dieses Ziel erreicht wurde. Folie 18

19 Qualität Messung und Bewertung Aufbau eines Qualitätsindikators / Qualitätskennzahl Immer: Zählerdefinition Nennerdefinition QI - Angabe als Rate (Quotient), (meist) in Prozent Beispiel: Zähler: Patienten, bei denen die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde. Nenner: Alle Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie QI: Patienten mit erster Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (Referenzbereich 95%) Folie 19

20 Erste Blutgasanalyse / Pulsoxymetrie QI 1: Krankenhäuser mit 20 Fällen Anteil Fälle mit erster Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie 8 h Stunden nach Aufnahme:: 67,3% 74,8% 84,1% 89,8% 93,3% 95,7% 96,4% Spannweite: 0-100% 3-100% 0-100% 0-100% 2,5-100% 0-100% 0-100% Folie 20

21 Sterblichkeit im Krankenhaus Referenzbereich: 15,8%; 90. Perzentil Folie 21

22 Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Patienten mit nicht bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme AF Bestandteil des CRB-65-Score Wichtiger prognostischer Parameter Relevant für die Risikoadjustierung Neuer Indikator Folie 22

23 Bewertung der Ergebnisse Deutliche Verbesserung der Strukturqualität: QI 1 Erste Blutgasanalyse und Pulsoxymetrie > 96 % Senkung der Krankenhaussterblichkeit Sterblichkeit (%) 12,9 12,1 11,4 10,2 Konfidenzintervall [12,71-13,01] [11,98-12,26] [11,28-11,54] [10,1-10,4] aber Atemfrequenz bei Aufnahme wird zu häufig nicht bestimmt! Ausweisung als neuer Indikator Artikel zur Publikation im Deutschen Ärzteblatt, eingereicht Information der Fachgesellschaften und des Dt. Pflegerates Ziel: Klinische Bedeutung der AF-Messung hervorheben

24 Überlebensraten HTX und LUTX 2008 bis 2011 Folie 24

25 Übersicht Wer sind wir? (Strukturen des AQUA Instituts) Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Qualität Messung und Bewertung Themenfindung und Verfahrensentwicklung Nosokomiale Infektionen Fazit Folie 25

26

27 Folie 27

28 Folie 28

29 Folie 29

30 Folie 30

31 Folie 31

32 Entwicklungsleistungen, sektorenübergreifend Themen QI-Entwicklung Machbarkeitsprüfung Probebetrieb Kataraktoperation Konisation PCI in Vorbereitung Kolorektale Karzinome in Vorbereitung Arthroskopie in Vorbereitung Hüft-Endoprothesen in Vorbereitung Knie-Endoprothesen Nosokomiale Infektionen Psychische Erkrankungen Zwei Aufträge (ZVK/ Port und Wundinfektionen) in Bearbeitung Auftrag erteilt 10/2012

33 Übersicht Wer sind wir? (Strukturen des AQUA Instituts) Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Qualität Messung und Bewertung Themenfindung und Verfahrensentwicklung Nosokomiale Infektionen Ausblick Folie 33

34 Nosokomiale Infektionen Allgemeine Ziele sind, die Häufigkeit von nosokomialen Infektionen (Morbidität) zu vermindern, und damit auch die die Sterblichkeit (Mortalität) infolge von Infektionen zu senken. Folie 34

35 Identifikation der beeinflussenden Faktoren Folie 35

36 Nosokomiale Infektionen AQUA-Position: mögliche Versorgungsdefizite Defizitbereiche Hygiene / Strukturen Hygiene / Prozesse Antibiotika-Therapie Umgang mit besiedelten Patienten Koordination Teilbereiche Personal (quantitativ, qualitativ) SOPs (Hygieneplan) Räume (Isolation) Abteilungen (Isolierstation, ZSVA, OPs) Surveillance Screening, Isolation, Sanierung Device-Handling Desinfektion (Räume, Hände) Sterilisation ambulant, stationär Screening Dekolonisation / Sanierung Aufklärung Information an nachversorgende Einrichtungen zwischen Leistungserbringern an Sektorenübergängen

37 Nosokomiale Infektionen Auftrag des G-BA

38 Nosokomiale Infektionen Vermeidung nosokomialer Infektionen: Folie 38

39 Überarbeitetes Erhebungskonzept Verminderung der Anzahl dokumentationspflichtiger Fälle durch 1. Stichprobe (gezielte Auswahl auf Basis von OPS und ICD-Kodes) für die Erhebung der ZVK-assoziierten Sepsis und für die Erhebung von zwei Indikatoren zur Blutkulturdiagnostik 2. Stichprobe (zufällige Auswahl) für die Erhebung einiger Prozessindikatoren (z.b. Indikationsstellung, Nutzung und Pflege,.) auf Basis der Fälle, aber Vollerhebung aller Einrichtungen Folie 39

40 23 Indikatoren zur Umsetzung empfohlen Indikation: 3 QI (1,2,3) Insertion u. Asepsis: 3 QI (6,7,25) Versorgung ZVK: 3 QI (26,27,28) Blutkulturdiagnostik: 3 QI (8,9,10) Maßnahmen bei Infektion: 2 QI (29,30) Personalschulung: 2 QI (31,32) Hygienemaßnahmen: 2 QI (23,24) ZVK-ass. Sepsis: 5 QI (16,19,20,21,22) Folie 40

41 Folie 41

42 Übersicht Wer sind wir? (Strukturen des AQUA Instituts) Aufgaben im Kontext von Auftrag und gesetzlichen Rahmenbedingungen Qualität wie kann sie gemessen werden? Entwicklung neuer Verfahren Nosokomiale Infektionen Fazit und Ausblick Folie 42

43 Qualitätsindikatorenentwicklung Vermeidung nosokomialer Infektionen Geltungsbereich des SGB V Vorgaben und Ziele des Auftrags Verfügbarkeit von Erhebungsinstrumenten Auswahl relevanter Indikatoren (Panel) Praktikabilität (Panel und Erprobung) Eignung im Rahmen der Umsetzung im Jahr 201x Seite 43 Folie 43

44 Zusammenfassung Qualität ist messbar Die externe Qualitätssicherung kann Qualitätsdefizite verringern Die QS bedarf einer ständigen Weiterentwicklung Aufwand und Nutzen müssen vertretbar sein Die weitestgehende Nutzung von Routinedaten (Abrechnungs- u. Sozialdaten der Krankenkassen) wird angestrebt Die sektorenübergreifende Qualitätssicherung nach 137a SGB V steht noch am Anfang Folie 44

45 Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) 0551 / Telefax: (+49) 0551 / Folie 45

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