MRSA und c-mrsa. Die alte und neue Herausforderung. Dr. med. Thomas Mertes MVZ Labor Koblenz

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1 MRSA und c-mrsa Die alte und neue Herausforderung Dr. med. Thomas Mertes MVZ Labor Koblenz

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4 Staphylococcus aureus Besiedelt beim Menschen Vestibulum nasi Stirn-Haar-Grenze Axillen Perineum Vorderen Vaginalbereich

5 Staphylococcus aureus Dispositonsfaktoren für Staphylokokken - Infektionen: Diabetes mellitus Dialysepflicht Fremdkörper (v.a. Plastikmaterialien) Immunsuppression Influenzavirus-Infektion (bakt.grippepneumonie)

6 Staphylococcus aureus Infektionen Lokale Infektionen Follikulitis Furunkel Pyodermie Impetigo Pemphigus Wundinfektionen Invasive Infektionen Tiefe Haut- und Weichteilinfektionen Organ-Abszesse Pyomyositis Osteomyelitis Pneumonie Sepsis Endokarditis

7 Staphylococcus aureus Toxinvermittelte Infektionen Lebensmittel-Intoxikation durch Enterotoxine Toxic shock Syndrom Staphylogenes Scalded Skin Syndrom (Dermatitis exfoliativa)

8 Staphylococcus aureus produziert extrazelluläre Produkte Koagulase Haemolysine Hyaluronidase DNAse Enterotoxine Exfoliative Toxine Leukocidine z.b. Panton-Valentin Leukocidin

9 Staphylococcus aureus Panton-Valentin Leukocidin Wird kodiert durch luks-lukf-gen Bewirkt Porenbildung in Makrophagen Körpereigene lokale Abwehr stark geschädigt Erreger kann tief in das Gewebe eindringen Gefahr der Bakteriämie und Sepsis Ausbildung von Abszessen in inneren Organen

10 Staphylococcus aureus luks-lukf-positiv Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in Brandenburg (Epid. Bulletin 10/2005) Bei einer Gesamtpopulation von 144 Einwohnern 42 Fälle und 59 Rezidive von Furunkeln oder Abszesse der Haut Ein Nierenabszess Ein Abszess im tiefen Weichteilgewebe nach Hüftgelenksoperation Zweimal wurde eine Mastitis diagnostiziert

11 Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in Brandenburg (Epid. Bulletin 10/2005) Folgende Faktoren waren signifikant mit einem erhöhten Risiko für eitrige Hautinfektionen assoziiert: Direkter Kontakt zu einer Person, die an einem Furunkel erkrankt war Nasale Beseidlung mit luks-lukf-positivem Staph. aureus Austausch von Dingen wie Geschirr oder Spielzeug mit dem Nachbarn Mitgliedschaft in der freiwilligen Feuerwehr

12 Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in Brandenburg (Epid. Bulletin 10/2005) Aufwendige Sanierungsmaßnahmen: Dekolonisation der Nasenvorhöfe (Mupirocin-Salbe) Dekolonisation des Rachenraumes (Chlorhexidin-Lösung) Ganzkörperantiseptik (Ganzkörperwaschung/Haare mit einer antiseptischen Waschlotion z.b. Octenisan Nach jedem Benutzen der Dusche bzw. Wanne Flächendesinfektion mit Meliseptol rapid Haushaltshygiene: Tägliches Wechseln und Waschen von Handtüchern, Bettwäsche und Kleidungsstücken Tägliche Desinfektion von Zahnbürsten und Brillen Stofftiere der Kinder mit 60 C waschen etc.etc..

13 MRSA Viele unterschiedliche Epidemiestämme in Deutschland mit unterschiedlichem Phänotyp, also unterschiedlicher Resistenz In unserer Region am häufigsten: Rhein-Hessen Epidemiestamm Resistenz gegen alle Betalactam-Antibiotika, Fluorchinolone und Makrolide bei erhaltener Empfindlichkeit gegen Genta, Cotrimoxazol, Tetrazykline, Fosfomycin und Fusidinsäure

14 MRSA Resistenzphänotypen Genotyp Resistent gegen Norddeutscher Stamm Süddeutscher Stamm Hannover Stamm Berliner Epidemiestamm Barnimer Stamm Phagengruppe I MRSA Rhein-Hessen-Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Clinda, Tetra, SXT, Rifa, Cip Pen, Oxa, Gen, Ery, Cip, (Gen), (Tetra) Pen, Oxa, Gen, Ery, Clinda, Tetra, SXT, Cip Pen, Oxa, Cip, (Gen, Ery, SXT) Pen, Oxa, Ery, Clinda, Cip Pen, Oxa, (Ery, Clinda) Pen, Oxa, Ery, Clinda, Cip W. Witte et al. Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22

15 PFGE - Typisierung

16 MRSA Gezielte Diagnostik (fast) nur möglich mit entsprechenden Selektiv-Nährböden Schwierigkeiten: Ausgeprägte Heteroresistenz Mischkulturen MRSA/MSSA MRSA/MRKNS MRSA und schnell wachsende andere Erreger wie Enterobacteriaceae und Enterokokken

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22 MRSA Resistenzverhalten Antibiotikum Koblenz 2005 Ciprofloxacin 80% 89% 84% 96% Erythromycin 94% 73% 68% 90% Clindamycin 85% 68% 53% 90% Gentamicin 94% 75% 46% 18% Tetrazyklin 75% 27% 29% 6% Trimethoprim 68% 23% 18% 5%

23 MRSA Resistenzverhalten Resistenzlage von MRSA ändert sich im Laufe der Zeit Antibiotische Therapie nur nach genauer Überprüfung der Therapieindikation Auswahl der antibiotischen Therapie unter Berücksichtigung des Antibiogramms und der klinischen und pharmakologischen Gesichtspunkte

24 Faktoren für die zunehmende Verbreitung von MRSA Selektionsvorteil durch häufige und teilweise ineffiziente Antibiotikagabe Fehler oder Inkonsequenz im Hygieneregime Zunahme von Infektionen bei prädisponierten Patienten Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen Mangelnde Information bei Verlegung von MRSA- Patienten in andere Einrichtungen

25 Nachweis von MRSA Labor Koblenz Staph.aureus MSSA MRSA 0 ambulant stationär

26 Community acquired MRSA Auftreten unabhängig von Krankenhäusern und anderen Pflegeeinrichtungen Isolate oft nur resistent gegen Oxacillin und ein weiteres Antibiotikum (CIP,ERY) Bildung von Panton-Valentin Leukocidin In Mitteleuropa: Resistenz gegen Fusidinsäure und Tetrazyklin

27 Community acquired MRSA Auftreten und Verbreitung In Australien bei Aboriginees seit Anfang der 90er Jahre In den USA und Kanada seit 1994, zunächst bei nationalen Minderheiten (Indianer) mit tiefgehenden Hautinfektionen Später sporadisch bei Kindern in Wisconsin 2002 Ausbruch in der Homo-Szene von San Francisco sowie in einem Gefängnis in LA 2002 Infektkette auf einem Schiff der US-Navy

28 Community acquired MRSA Besitzen durch das PVL-Toxin eine besonders hohe Virulenz tiefe Haut- und Weichteilinfektionen, Abszesse der inneren Organe Nekrotisierende Pneumonie Sepsis und durch den Ausfall der Betalactam- Antibiotika eine erhöhte Mortalität

29 Community acquired MRSA Daher muss bei ambulant erworbenen, tiefen Haut- und Weichteil-Infektionen eine mikrobiologische Diagnostik zum Ausschluss von c-mrsa erfolgen: Verdacht durch besonderen Phänotyp (resistent gegen Fusidinsäure evtl. auch Tetrazyklin) PCR zum Nachweis des meca-gens und des luks-lukf-gens

30 Sichere MRSA Diagnostik mittels PCR Nachweis von Staph.aureus meca-gen PVL-Toxin-Gen Differenzierung von KNS Staph. hämolyticus Staph. epidermidis Staph. hominis Staph. warneri Staph. simulans

31 MSSA luks-lukf Gen positiv

32 c-mrsa

33 Fight MRSA Folgende Aktivitäten haben sich als wichtig erwiesen: Bildung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Ärzten und Pflegepersonal Entwicklung von Leitlinien für den Umgang mit MRSA- Patienten Markierung von MRSA-Patienten im Krankenhausinformationssystem (Wiederaufnahme) Kontinuierliche Schulung der Mitarbeiter Fortlaufende Evaluation der Screeningmaßnahmen

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