Behandlung von Hirntumoren

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1 1 Praxis für Strahlentherapie Dr. med. Alexander Voigt Dr. med. Stefan Dietzsch Tel im MEDICUM, Am Waldessaum 8, Altenburg Behandlung von Hirntumoren Hintergrund Unter dem Begriff Hirntumoren fasst man Tumorerkrankungen zusammen, die an unterschiedlichen Stellen des Gehirns auftreten und sich in ihrem Gewebetyp stark unterscheiden können. Je nach Lage und Ausdehnung treten unterschiedliche Symptome auf, die zur Diagnosestellung führen. Dies können allgemeine Beschwerden wie Kopfschmerzen oder spezielle Ausfälle wie z.b. Lähmungen, Sprachstörungen oder Wesensveränderungen sein. Häufig tritt auch ein epileptischer Anfall als erstes Erkrankungszeichen auf. Bei der Therapie steht in der Regel die Operation an erster Stelle. Sie dient der Gewinnung von Tumorgewebe zur Bestimmung des Tumortyps durch den Pathologen. Ob nur eine Probe gewonnen wird oder der Tumor teilweise bzw. komplett entfernt wird, richtet sich in erster Linie nach Lage und Ausdehnung des Tumors und dem damit verbundenen Risiko für neurologische Ausfälle durch die Operation. Nach der Operation stellt die Strahlentherapie einen wichtigen Grundpfeiler der Therapie dar. Es kann aber auch eine Chemotherapie alleinig oder gemeinsam mit der Bestrahlung zum Einsatz kommen. Welche Therapie empfohlen wird, richtet sich nach Leitlinien und wird in Tumorkonferenzen von Neurochirurgen, Neurologen, Neuropathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Onkologen gemeinsam entschieden. Die hier gemachten Angaben beziehen sich auf die am häufigsten auftretenden Hirntumoren, die sog. Gliome mit den Unterarten Astozytom, Oligodendrogliom und Glioblastom. Sollte bei Ihnen eine andere, seltenere Tumorart vorliegen, wie z.b. Lymphome, Medulloblastome oder Ependymom, bitten wir Sie, die Informationen im Rahmen des ausführlichen Aufklärungsgespräches abzuwarten. Wann kommt die Bestrahlung zum Einsatz? Da Hirntumoren häufig in das umgebende Gewebe infiltrieren und deshalb auch nach kompletter Entfernung des sichtbaren Tumors für den Neurochirurgen nicht sichtbare mikroskopisch kleine Tumorzellnester verbleiben können, stellt die Strahlentherapie die wichtigste postoperative Behandlung dar. Ziel ist es verbliebene Tumorzellen zu vernichten, um das Risiko für ein Wiederauftreten des Hirntumors zu senken bzw. den Zeitraum bis zum erneuten Wachstum des Tumors zu verlängern. Bei den Gliomen richtet sich Zeitpunkt und Dosis der Bestrahlung zunächst nach dem Malignitätsgrad. Man unterscheidet zwischen niedrigmalignen (WHO-Grad II) und hochmalignen (WHO-Grad III oder IV) Tumoren.

2 2 Liegt ein niedrigmaligner Tumor vor, kann bei symptomfreien und jüngeren Patienten (<40 Jahre) ohne Zeichen eines raschen Tumorwachstums zunächst engmaschig kontrolliert werden. Die Therapie wird dann erst im Falle auftretender Symptome oder eines in der Magnetresonanztomograpie (MRT) nachgewiesenen Tumorwachstums eingeleitet. Bei allen anderen Patienten mit niedriggradigen Hirngliomen sollte die Bestrahlung sofort erfolgen. Neuere Daten weißen daraufhin, dass eine zusätzliche Chemotherapie sinnvoll sein kann. Eine Ausnahme können Tumoren mit speziellen genetischen Mustern sein, die für ein gutes Chemotherapieansprechen erwarten lassen. Hier kann auch eine alleinige Chemotherapie als Alternative diskutiert werden. Bei hochmalignen Gliomen wird in der Regel sofort nach der Operation bestrahlt. Häufig wird die Bestrahlung mit einer Chemotherapie kombiniert. Dabei wird am häufigsten das in tablettenform verfügbare Temozolomid angewandt. In Ausnahmefällen kann bei älteren Patienten (>70 Jahre) und/oder wenn die oben genannten genetischen Muster vorliegen, auch primär eine Chemotherapie zum Einsatz kommen. Tritt nach der Bestrahlung ein erneutes Tumorwachstum (sog. Rezidiv) auf, kann in Abhängigkeit vom Zeitintervall zur ersten Bestrahlung und der Größe des Rezidivtumors ggf. eine erneute Bestrahlung erfolgen. Wie wird ein Bestrahlungsplan erstellt? Für die Hirntumorbestrahlung wird zunächst eine individuelle Bestrahlungsmaske angefertigt. Sie dient der Fixierung des Patienten während der Bestrahlung, damit nicht durch unwillkürliche Bewegungen das Zielgebiet verfehlt werden kann. Dafür wird eine spezielle Plaste auf ca. 70 Grad erwärmt und damit erweicht. Die Maske wird an den Kopf anmodelliert und härtet beim Auskühlen rasch aus. Patienten mit Platzangst kann vorher ein spezielles Medikament verabreicht werden. Computertomograph für die Bestrahlungsplanung

3 3 Die Bestrahlungsplanung erfolgt computergestützt und 3d-konformal. Das bedeutet, dass im nächsten Schritt eine Planungs-CT (Computertomographie) erfolgt. Dieses Computertomogramm (CT) wird als individuelles dreidimensionales Patientenmodell genutzt. Der Arzt markiert in diesem Modell den zu bestrahlenden Tumor. Zur Verbesserung der Genauigkeit können andere Bildgebungen, wie die Magnetresonanztomographie (MRT), auf das Computertomogramm fusioniert werden. Für die Bestrahlung muss das Volumen je nach Lageunsicherheit und der Möglichkeit mikroskopischer, im CT und MRT nicht sichtbare Tumorausläufer, um einen Sicherheitssaum erweitert werden. Außerdem werden alle Strukturen in der Umgebung, die bestmöglich geschont werden sollen, eingezeichnet (z.b. Hirnstamm, Sehnerv). Im nächsten Schritt erstellt ein Medizinphysikexperte den Bestrahlungsplan. Bei der Hirntumorbestrahlung kann dies über mehrere um den Körper verteilte Bestrahlungsfelder oder eine intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) erfolgen. Bei der IMRT werden in der Regel 7-9 Bestrahlungsfelder angewandt, die um den Kopf verteilt sind. Die Felder sind in ihrer Intensität individuell moduliert, d.h. inhomogen. Dadurch kann die Dosis optimal an das Zielvolumen angepasst und die Risikoorgane bestmöglich geschont werden. Beispiel Feldanordnung um den Kopf Der Arzt kann sich in jedem CT-Schnitt die Dosisverteilung anschauen und mit Hilfe sog. Dosis-Volumen-Histogramme die Strahlenbelastung in jeder eingezeichneten Struktur beurteilen. Organbezogene Dosisgrenzwerte helfen dabei, dass Risiko für bleibende Spätkomplikationen zu minimieren.

4 4 Darstellung der Bestrahlungsdosis flächig rot = hohe Dosis im Zielgebiet; grün = gezielt reduzierte Dosis im Hirnstamm zur Verhinderung von Spätfolgen, weiterhin markiert sind die Risikostrukturen Hirnstamm, Sehnerven, Sehnervenkreuzung, Augen und Augenlinsen Wie läuft eine Bestrahlung ab? Bereits nach dem Planungs-Computertomogramm werden durch die MTRA (Medizinisch technische Röntgen Assistenten) auf der Bestrahlungsmaske Markierungen angebracht. Zur Bestrahlung werden Sie mit der Maske auf dem Bestrahlungstisch gelagert und mit Hilfe eines Lasersystems entsprechend der Markierungen ausgerichtet. Zur ersten Bestrahlung werden Sie in der Regel gemäß der Bestrahlungsplanung nochmals verschoben und die endgültigen Markierungen angebracht. Zur Bestrahlung verlassen alle anderen Personen den Bestrahlungsraum. Sie werden aber durch ein Kamera- und Mikrofonsystem überwacht. Bestrahlungsgerät

5 5 Es können zunächst Röntgenaufnahmen erfolgen, die mit dem Bestrahlungsplan verglichen werden, um die Lagegenauigkeit zu kontrollieren. Gegebenenfalls wird die Lage korrigiert und neu markiert. Zur Bestrahlung bewegt sich das Gerät um Sie herum. Eventuell wird auch der Tisch gedreht. Aus verschiedenen Richtungen werden die Bestrahlungsfelder appliziert. Die Bestrahlung selbst dauert jeweils nur wenige Sekunden und ist nicht zu spüren. Eine Bestrahlungssitzung mit Lagerung, Einstellen der Felder und Applikation dauert ca Minuten. Wann beginnt die Bestrahlung und wie viele Sitzungen sind notwendig? Die Bestrahlung beginnt nach Abschluss der Wundheilung ca. 4 Wochen nach der Operation. Die Behandlungen erfolgen 5x in der Woche, d.h. von Montag bis Freitag. Bei niedrigmalignen Gliomen werden in der Regel ca. 30 Fraktionen mit einer Einzeldosis von 1,8 Gy (Gray=Einheit für Bestrahlungsdosis) appliziert, so dass die Gesamtdosis bei ca. 54 Gy liegt. Im Falle eines hochmalignen Glioms werden 30 Fraktionen mit Einzeldosen von 2,0 Gy eingestrahlt, so dass die Gesamtdosis bei 60,0 Gy und die Behandlungszeit bei ca. 6 Wochen liegt. Ältere Patienten oder Betroffene im schlechten Allgemeinzustand, für die eine 6 Wochen dauernde Therapie zu anstrengend wäre, können mit erhöhten Tagesdosen von z.b. 2,67 oder 3,0 Gy bestrahlt werden. Dadurch lässt sich die Behandlungszeit auf ca. 3 Wochen reduzieren. Welche Nebenwirkungen können auftreten? Normalerweise wird die Bestrahlung von Hirntumoren sehr gut vertragen und eine wesentliche Beeinträchtigung des Alltagslebens tritt nicht auf. Im Bestrahlungsfeld kann es zu einem in der Regel nur vorübergehenden Haarverlust kommen. Außerdem können Hautrötungen auftreten. In sehr seltenen Fällen einer höhergradigen Hautreaktion kann sich die Haut auch schuppig oder blasenähnlich ablösen. Durch die Bestrahlung kann es zu einem Reizzustand um den Tumor kommen. Dies äußert sich in Form von Kopfschmerzen, Übelkeit oder neuen bzw. verstärkten neurologischen Symptomen. Durch eine zeitweise Kortison-Therapie kann dies gut behandelt werden. Liegt bereits durch den Tumor ein Reizzustand vor, ist eine prophylaktische Kortison-Gabe sinnvoll. Spätfolgen einer Hirnbestrahlung sind ein komplexes Thema und abhängig von z.b. Größe des Zielvolumens, Höhe der Einzel- bzw. Gesamtdosis sowie Nähe des Tumors zu strahlensensiblen Strukturen. Außerdem können die Tumorerkrankung selbst oder Medikamente mitbestimmend sein. Es können z.b. Hormon- oder Hörstörungen aber auch Hirnleistungsstörungen auftreten. Hirnleistungsstörungen können sich z.b. durch eine gestörte Merkfähigkeit oder einer generellen Verlangsamung äußern. Mittlerweile ist eine Vielzahl kritischer Strukturen im Hirn bekannt und man kann durch die 3d-konformale Bestrahlungsplanung gezielt eine Schonung dieser Areale anstreben, so dass das Risiko für Spätreaktionen reduziert wird. Nach Erstellung des Bestrahlungsplanes werden Sie ggf. noch einmal individuell über spezielle Risiken aufgeklärt.

6 6 Was muss der Patient im Bestrahlungszeitraum beachten? Im Bestrahlungszeitraum dürfen die Haare gewaschen werden. Allerdings sollte ein mildes Shampoo (z.b. Babyschampoo) verwendet werden. Sollten Hautrötungen ggf. mit Brennen auftreten, verwenden Sie keine eigenen Salben, sondern zeigen Sie den Befund. Es werden dann geeignete Mittel mitgegeben oder rezeptiert. Direkte Sonneneinstrahlung ist zu vermeiden. Tragen Sie daher bitte immer eine geeignete Kopfbedeckung. Im Zeitraum einer Hirnbestrahlung ist die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt. Sie sollten daher nicht selbst Auto fahren. Außerdem sollten Sie den behandelnden Arzt über eine Änderung der Medikation immer umgehend informieren, damit er eventuelle Wechselwirkung mit anderen Medikamenten oder einen Einfluss auf die Therapie beurteilen kann. Außerdem müssen neue oder geänderte Symptome wie z.b. Kopfschmerzen umgehend mitgeteilt werden, damit ggf. geeignete Gegenmaßnahmen ergriffen werden können. Stand: 01-16