ATOSnews. ATOS Kliniken: Ihr Vorteil Unsere Spezialisten. Sport nach Schlittenprothese. Die Weiche Leiste des Profi- und Freizeitsportlers

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1 ATOSnews :: Knie: Sport nach Schlittenprothese :: Sportmedizin: Die Weiche Leiste des Profi- und Freizeitsportlers :: Knie: Die maßgeschneiderte VKB-Rekonstruktion mit Insertionstabelle ATOS Kliniken: Ihr Vorteil Unsere Spezialisten ATOSnews Ausgabe 17 April 2011

2 Informationen für den aufgeklärten Patienten Lernen Sie mehr über die Anatomie des Körpers Lassen Sie sich medizinische Illustrationen und Operationstechniken anzeigen Sehen Sie Animationen zu den gängigsten Operationen Erstellen Sie persönliche PDFs mit Informationen zu recherchierten Behandlungsmöglichkeiten Informationen für den aufgeklärten Patienten

3 :: Editorial ATOSnews Die Patellakonfusion wie kann man sie lösen? Liebe Leserinnen und Leser, Hans Pässler der vordere Knieschmerz gehört zu den häufigsten Krankheiten des Bewegungsapparates, mit denen Orthopäden konfrontiert werden. Bei älteren Jugendlichen leiden bis zu 30 % der Schüler insbesondere Mädchen nach einer englischen Studie an diesem Schmerzsyndrom. Die Ursachen sind multifaktoriell, was sich schon in der großen Zahl von Krankheitsbegriffen für das gleiche Krankheitsbild widerspiegelt (Knieschmerzsyndrom, Patellofemorales Schmerzsyndrom, Patellofemorale Arthralgie, Chondromalazia patellae, Patellofemorale Dysfunktion, vorderer Knieschmerz etc.), vergleichbar dem beim Schulterschmerz früher verwendeten Terminus der Periarthritis humeroscapularis. Die Verwendung unterschiedlicher Diagnosebegriffe drückt aber auch die Unkenntnis der wichtigsten pathogenetischen und biomechanischen Veränderungen aus, die ursächlich zu dem Krankheitsbild führen. So kommt es, dass häufig nur die Symptome, nicht aber die Ursachen therapeutisch angegangen werden. Fehlschläge sind vorprogrammiert, im Besonderen wenn sie mehr oder weniger sinnlose arthroskopische Eingriffe beinhalten vom Knorpelshaving über das lateral Release die dann keinen positiven Erfolg, sondern oft einen gegenteiligen Effekt erzielen. ATOSnews hat sich vorgenommen, im Rahmen einer Trilogie dieses Problemfeld der Orthopädie zu durchleuchten und dem Leser eingehende Informationen zum aktuellen Stand der Diagnostik und der Auswahl adäquater konservativer und gezielter operativer Schritte zu geben, die den tatsächlichen pathomechanischen Ursachen gerecht werden. Wir wünschen Ihnen viel Freude bei dieser Ausgabe, die den zweiten Teil dieser Trilogie enthält. Hans H. Pässler Tomi Ungerer: Die Kniebombe mit freundlicher Genehmigung des Künstlers 3

4 MRT-Effizienz... für Ihre Praxis Meistverkauftes offenes MRT-System in der Orthopädie Wir sind für Sie da auf dem Süddeutschen Orthopäden Kongress in Baden-Baden, Stand U40. Oder fordern Sie Info-Material an über ESAOTE Biomedica Deutschland GmbH Max-Planck-Straße 27a Köln Telefon Telefax info@esaote.de.

5 :: Inhalt ATOSnews :: Editorial 3 :: Kongress-Highlights Munich Arthroplasty Convention 6 GOTS-Thementag Sprunggelenk 8 :: Fachbeiträge Sport nach Schlittenprothese 10 Von Holger Schmitt Das steife Knie nach Knieendoprothesen 12 Von Hajo Thermann Der Stellenwert der Ruhigstellung 16 nach RM-Rekonstruktionen eine Standortbestimmung Von Petra Magosch, Peter Habermeyer, Markus Loew und Sven Lichtenberg Konzept der maßgeschneiderten 20 VKB-Rekonstruktion; mit Insertionstabelle Von Rainer Siebold Die arthroskopische transossäre Sehnen- 24 rekonstruktion bei RM-Läsionen Von Mark Tauber Die Weiche Leiste des Profi- und 29 Freizeitsportlers Von Ulrike Muschaweck Das Femoropatellargelenk: 32 Was gibt es Neues? Teil 2: Bildgebende Verfahren Von Hans H. Pässler und Philip Schöttle Visionaire die maßgeschneiderte 41 Knieprothese Von Hajo Thermann Moderne stadienadaptierte Behandlung 45 des Haemorrhoidalleidens Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold Minimal invasive Therapie der 48 Refluxkrankheit Von Michael Imhof Verwendung von Fillern in der 54 ästhetischen Dermatologie Von Claudia Jäger :: ATOS intern Das ATOS Rehabilitationszentrum 57 München Von Bernd Sigl ATOS online: Neuer Internetauftritt 59 der ATOS Kliniken :: Notes & News Ski-Abfahrtsläufer Stephan Keppler 28 von Dr. Erich Rembeck operiert Ehem. baden-württ. Wissenschaftsminister 49 Dr. Frankenberg besucht die ATOS Klinik Heidelberg Neu in der ATOS Klinik München: 52 Dr. Ralph Medele und Dr. Marko Ständer PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer 53 zur Professorin ernannt Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: 56 Dr. Dr. Werner Zoder Ankündigung: 62 ATOS Schlosskongress im Oktober 2011 Hands on ATOS Untersuchungskurse: 64 Termine 2011 Ankündigung: 66 GOTS-Jahreskongress im Oktober 2011 Der interessante Fall Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet Unsere Frage an Sie 44 Die Auflösung 50 Impressum 65 5

6 :: Kongress-Highlights Munich Arthroplasty Convention 2011 der ATOS Klinik Von Markus Loew, Peter Habermeyer, Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Mark Tauber Vom Januar 2011 fand im Sheraton Hotel in München und im Wetlab der Firma Arthrex ein internationaler Kongress über Innovationen in der Schulterendoprothetik statt. Die Wissenschaftliche Leitung hatten Prof. Dr. Peter Habermeyer und Prof. Dr. Markus Loew, organisiert wurde die Veranstaltung durch das gesamte Schulter-Team der beiden ATOS Kliniken (Dr. Sven Lichtenberg, Dr. Petra Magosch, PD Dr. Mark Tauber). Die Veranstaltung war ein großer Erfolg. Etwa 220 Teilnehmer aus 21 Ländern besuchten die wissenschaftliche Sitzung und die Live-Präsentationen. Der Kadaver-Workshop wurde von 40 Teilnehmern besucht und für viele Zuschauer live in das Auditorium übertragen. Ausgewiesene Schulterexperten aus Deutschland, Frankreich, den USA, Großbritannien, Belgien, Italien, der Schweiz, Österreich und Südafrika referierten über aktuelle Aspekte der Schulterendoprothetik und hier vor allem über die innovativen Ansätze und die kontroversen Fragestellungen. Innovatives... Im Rahmen verschiedener Lunch-Workshops wurden zum Teil Weltneuheiten präsentiert: Prof. Habermeyer demonstrierte im Rahmen der Live-Präparationen erstmalig die Implantation einer neuen, vom anatomischen auf ein inverses System konvertierbare zementfreie Glenoid-Komponente. Gilles Walch (Lyon) berichtet über erste Erfahrungen mit dem Snooker ball, einer kugelförmigen, unbefestigten Teilprothese aus Pyrocarbon, Werner Anderl (Wien) demonstrierte eindrucksvoll die arthroskopische Implantation eines Teilgelenkersatzes am Humeruskopf.... und Kontroverses Dr. Mark Tauber (ATOS Klinik München) bei seiner Präsentation über Traumaprothesen Kontrovers diskutiert wurden insbesondere die Innovationen des Pfannenersatzes. Gilles Walch hatte in einer französisch-deutschen Multicenter-Studie an 333 Schulterendoprothesen nachweisen können, dass die Lockerungs- und Revisionsrate zementierter Polyethylenglenoide nach 10 Jahren etwa 1 % beträgt, sodass dieses Implantat weiterhin als Goldstandard angesehen werden muss. Dem erwiderte Castagna in einer Mini-Battle mit guten mittelfristigen Ergebnissen einer neuen, zementfrei implantierten und mit Schrauben befestigten Glenoidkomponente 6

7 ATOSnews und dem Argument, dass der zementfreien Endoprothetik, wenn nicht die Gegenwart, dann doch die Zukunft gehört. Lebhaft diskutiert wurden auch erneut die Optionen der Hemiarthroplastik ohne endoprothetische Versorgung der Schulterpfanne. Michael Wirth (San Antonio) präsentierte eine Technik des Biologic Glenoid Resurfacing durch ein autologes Meniskustransplantat. Die Ergebnisse nach durchschnittlich vier Jahren waren ermutigend mit einem Zugewinn an Beweglichkeit, relativ geringen Schmerzen und radiologisch einem erweiterten Gelenkspalt. Mit Spannung erwartet wurde auch der Vortrag von Winston Warme (Seattle) zu den neuen Ergebnissen, der von Matsen popularisierten Ream-and-Run-Methode. Das Konzept geht davon aus, dass die in ihre ursprüngliche Form gefräste Schulterpfanne sich soweit remodelliert, dass ein Gelenkflächenersatz verzichtbar ist. In einer Studie an 193 Patienten stellte er fest, dass sich die Ergebnisse nach dem Ream-and-Run über drei Jahre nicht signifikant von denen nach Totalendoprothese unterschieden. Nicht befriedigend beantwortet wurde allerdings die Frage, warum auch in dem Patientenkollektiv aus Seattle weiterhin weit mehr Patienten mit Omarthrose durch Totalendoprothesen versorgt wurden und werden als mit der Ream-and-Run-Hemiarthroplastik. Fast tumultartige Diskussionen löste die Präsentation von Ofer Levy (Reading) aus, der ein weiteres Mal unerreicht exzellente Ergebnisse nach dem Gelenkflächenersatz durch eine CUP-Prothese präsentierte. Hier stand, zwar unausgesprochen, der Verdacht eines Bias der Arbeitsgruppe des Entwicklers der Copeland Cup im Raum. Nach einer rundum gelungenen Veranstaltung entschloss sich das Schulter-Team der ATOS Kliniken, die Innovationen in der Schulterendoprothetik im Rahmen einer internationalen Biennale weiter zu verfolgen. Wir freuen uns daher auf die Munich Arthroplasty Convention :: Prof. Dr. Markus Loew

8 :: Kongress-Highligths GOTS Thementag Sprunggelenk in der Rhein-Neckar-Arena in Sinsheim Von Holger Schmitt Verletzungen und Beschwerden am Sprunggelenk zählen zu den häufigsten Problemen, die einen Sportler zum Arzt führen. Unter dem Motto Sprunggelenk und Sport fand im November 2010 ein GOTS Thementag in Kooperation mit der Fa. Otto Bock in Sinsheim statt. Tagungsort war die Rhein-Neckar-Arena, in der die Heimspiele des Fußball- Bundesligisten TSG 1899 Hoffenheim ausgetragen werden. Umrahmt von überlebensgroßen Fotographien sportartspezifischer Spielsituationen konnte der wissenschaftliche Leiter und GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt, seit Oktober 2010 in der ATOS Klinik Heidelberg tätig, im VIP-Lounge-Bereich knapp 100 Teilnehmer zu dieser Veranstaltung begrüßen. Dr. Alexander Barie, Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg, stellte in seinem Eröffnungsreferat die komplexen anatomischen Strukturen und die Bewegungsabläufe des oberen und unteren Sprunggelenkes dar. Dr. Andreas Kugler aus München referierte im Anschluss über die Vor- und Nachteile der verschiedenen diagnostischen Methoden bei Sprunggelenksproblemen und stellte insbesondere die Sonographie als gut verfügbare und zuverlässige Untersuchungsmethode bei Weichteilverletzungen heraus. Knorpelstrukturen lassen sich am zuverlässigsten in einer Kernspintomographie beurteilen. Gehaltene Aufnahmen haben nach seiner Einschätzung lediglich bei chronisch instabilen Verhältnissen in der präoperativen Planung ihren Stellenwert. Dass Leistungssportler bei komplexen Bandverletzungen von einer operativen Versorgung profitieren, zeigte Dr. Michael Krüger-Franke, Schatzmeister der GOTS, in seiner Darstellung der Therapiemethoden bei Kapsel-Bandverletzungen am Sprunggelenk, auch wenn die meisten Verletzungen in diesem Bereich konservativ zur Ausheilung gebracht werden können. Ein Problem ist hier in der regelrechten konservativen Behandlung zu sehen, die korrekt ausgeführt, zu einer geringen Rate an Rezidivtraumen führt und das Risiko der chronischen Instabilität reduziert. Dr. Andreas Gösele-Koppenburg, Crossklinik Basel, stellte dann die optimale phasenadaptierte konservative Behandlung der Sprunggelenkverletzungen vor. Neben physiotherapeutischen Maßnahmen ist auch insbesondere die regelrechte Stabilisierung unter Zuhilfenahme von Orthesen zu beachten, die je nach Rehabilitationsphase eine zunehmende Mobilisation ermöglichen. Über Ergebnisse operativer und konservativer Maßnahmen bei Achillessehnenrup- Fußball-Bundesliga-Ambiente beim GOTS Thementag in der Rhein-Neckar-Arena GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt referiert über Achillessehnenprobleme des Sportlers 8

9 ATOSnews Die Referenten des GOTS Thementages vor dem Spielfeld in der Rhein- Neckar- Arena turen und Tendinitiden der Achillessehne berichtete der wissenschaftliche Leiter nach einer kurzen Pause. Bei Leistungssportlern und körperlich aktiven Personen ist bei Ruptur der Achillessehne eher an eine operative Versorgung zu denken, bei chronischen Reizzuständen im Bereich der Achillessehne sollte bei Persistenz der Beschwerden trotz konservativer Maßnahmen im Falle einer operativen Revision neben dem Weichteilbefund auch das Vorhandensein knöcherner Faktoren berücksichtigt werden. Auf die langwierigen Rehabilitationszeiten auch nach operativer Versorgung wurde ausdrücklich hingewiesen. Ein häufiges Problem am Sprunggelenk besteht auch in der Behandlung osteochondraler Defekte am Talus. Dr. Nikolaus Streich, Leiter des Bereiches Sportorthopädie an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, stellte insbesondere die Vorteile und guten Ergebnisse der Mikrofrakturierung in diesem Bereich dar. Andere knorpelregenerative Maßnahmen können je nach Befund auch eingesetzt werden, haben allerdings bislang nicht zu besseren Ergebnissen führen können. Über die Möglichkeit der konservativen Therapie bei nicht dislozierten Knöchelfrakturen berichtete Dr. Andreas Klonz, Unfallchirurg in der ATOS Klinik Heidelberg. Bei Dislokation und damit indizierter operativer Rekonstruktion sollten winkelstabile Plattensysteme zur Anwendung kommen; diese erlauben auch einen raschen Belastungsaufbau. Chronische Veränderungen bei intensiver sportlicher Betätigung werden gerade am Sprunggelenk gehäuft beobachtet. Weichteilige oder knöcherne Impingement- Phänomene können bildgebend zur Darstellung gebracht werden und können ursächlich meist nur operativ angegangen werden. Dr. Andreas Kugler stellte das arthroskopische Vorgehen dar. Abschließend berichtete Dr. Michael Krüger-Franke aus München über das in der Akutsituation häufig übersehene Phänomen der Peronealsehnenluxation und die mit verzögerter Versorgung einhergehenden Komplikationen. Nach einer kurzen Mittagspause wurde den Teilnehmern der Veranstaltung die Gelegenheit geboten, eine Führung durch die Rhein-Neckar-Arena mitzuerleben. So konnten die teilnehmenden Ärzte/innen und Physiotherapeuten/innen hautnah einen Einblick über die Planungskriterien moderner Fußballstadien gewinnen. Auch unter medizinischen Gesichtspunkten war dieser Rundgang von besonderem Interesse. Beeindruckend waren u.a. Entmüdungsbecken mit mehr als 30 m 2 Fläche, die der Gast- und Heimmannschaft nach dem Spiel zur Verfügung stehen. Eine praxisnahe und sehr informative Veranstaltung fand so einen gelungenen Abschluss, eine Neuauflage wird geplant. :: Dr. Andreas Gösele-Koppenburg aus Basel berichtet über die konservativen Therapiemöglichkeiten am Sprunggelenk Prof. Dr. Holger Schmitt schmitt@atos.de 9

10 :: Fachbeiträge Sportliche Aktivität nach Implantation einer Schlittenprothese Von Holger Schmitt Keywords: Schlittenprothese, Sportfähigkeit Pro Jahr werden in Deutschland deutlich mehr als Knieendoprothesen implantiert, die Tendenz ist in den vergangenen Jahren stetig steigend. Der Anteil der sog. unikondylären Schlittenprothesen, dem einseitigen Kondylenersatz, hat während dieser Zeit erheblich zugenommen (Abb. 1). Während im Jahre 2006 nur ca. 5 % aller Knieendoprothesen unikondylär implantiert wurden, wird aktuell der Anteil der Schlittenprothesen auf über 20 % eingeschätzt. Die zunehmende Verbesserung des Prothesendesigns und der Operationsinstrumentarien führt zu einer weiteren Verbreitung dieser Operationsmethode. Bei regelrechter Indikation kann der Patient von einer Schlittenprothese erheblich profitieren (1). Eine minimal invasive Technik (Abb. 2) mit Erhalt aller unbeschädigten Strukturen führt zu einer nahezu vollständigen Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Gelenkes, die auch eine sportliche Aktivität postoperativ ermöglicht. Die steigende durchschnittliche Lebenserwartung der Bevölkerung führt auch zu einem erhöhten Anspruch an den Bewegungsapparat, der sich auch in den Freizeitaktivitäten ausdrückt. Während noch vor ca. 10 Jahren eine sportliche Aktivität nach einer Knietotalendoprothese ausgesprochen kritisch gesehen wurde, gibt es heute Hinweise a b dafür, dass gewisse sportliche Belastungen auch nach Implantation einer Knieendoprothese möglich sind und teilweise sogar empfohlen werden. Ein Vorteil nach Implanta tion einer Schlittenprothese im Vergleich zum Totalersatz ist sicherlich im Erhalt der unbeschädigten Strukturen zu sehen. Stabilität, Beweglichkeit und insbesondere auch koordinative Fähigkeiten können schneller wiederhergestellt werden (4). Wesentlich für ein gutes Ergebnis ist die richtige Indikationsstellung. Der Ersatz nur eines Kniekompartimentes (innen-medial oder außen lateral) ist nur in den Situationen möglich, wenn sich in diesem Kompartiment ein erheblicher Knorpelschaden zeigt, die übrigen Regionen des Kniegelenkes keine oder nur geringe Knorpelschäden aufweisen. Eine Knorpelschädigung der Retropatellarregion kann bis zu einem gewissen Abb. 1: Regelrechte Implantation einer medialen Schlitten - prothese in der Ansicht von vorne (a) und von der Seite (b) Ausmaß toleriert werden. Häufiger finden sich derartige Voraussetzungen am medialen Kompartiment. Viele Patienten haben bei zunehmender O-Bein-Stellung einen Knorpelverlust auf der Innenseite des Kniegelenkes mit einer häufig damit einhergehenden zunehmenden Instabilität des Gelenkes. Das vordere Kreuzband sollte intakt sein, in Einzelfällen kann bei jungen Erwachsenen auch ein zeitgleicher vorderer Kreuzbandersatz durchgeführt werden. Die bislang vorliegenden Langzeitresultate sind ermutigend. Überlebensraten der Schlittenprothesen von 94 % bis 97 % nach 10 Jahren werden beschrieben (3). Eigene Daten zur Sportfähigkeit Inwieweit sportliche Aktivitäten nach Implantation einer Schlittenprothese möglich sind, war Gegenstand einer eigenen wissenschaftlichen Untersuchung (Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg). 135 Patienten (147 operierte Kniegelenke) wurden durchschnittlich 1,5 Jahre nach Implantation einer Schlittenprothese über ihre Funktionsbeeinträchtigung im Alltag und über ihre sportliche Leistungsfähigkeit befragt. Neben einem Patientenfragebogen zur Beurteilung der aktuellen Beschwerden, in den auch Fragen des Funktionsfragebogens Hannover (FFbH-OA) (2) eingehen, wurde ein Heidelberger Sportaktivitätsscore eingesetzt, der neben einer allgemeinen Beurteilung der 10

11 ATOSnews sportlichen Leistungsfähigkeit detailliert auf 11 Sportarten und weitere Freizeitaktivitäten unter Berücksichtigung von Dauer und Häufigkeit der sportlichen Aktivität (vor und nach Operation) eingeht. Auch die Bedeutung der ausgeübten Sportart für den Patienten (Wie wichtig ist diese Aktivität für Sie?) und der Grad der Beeinträchtigung durch das operierte Kniegelenk wurden erfasst. 63 Frauen und 72 Männer wurden untersucht, das durchschnittliche Lebensalter betrug 63,7 Jahre (±9 Jahre), der jüngste Patient war 36 Jahre alt, der älteste 83 Jahre alt. 89,8 % der Patienten waren präoperativ sportlich aktiv, 93,2 % postoperativ. Die Funktionsscores verbesserten sich signifikant (z. B. FFbH-OA (max. 100 Punkte) von 58,8 Punkten präoperativ auf 82,0 Punkte postoperativ; p= 0,0001) ebenso wie der Heidelberger Sportaktivitätsscore (23,8 präoperativ auf 29,3 postoperativ; p= 0,0001). Auch die Lebensqualität verbesserte sich entsprechend. Frauen sind prä- und postoperativ sportlich weniger aktiv als Männer. Patienten mit einem hohen BMI (body mass index) konnten postoperativ ihre sportliche Aktivität signifikant steigern (p< 0,01). Welche Sportarten eignen sich? Abb. 2: Minimal invasiver Zugang (kleiner Schnitt am rechten Knie) bei Schlittenprothese im Vergleich zu großem Zugang bei Totalendoprothese (linkes Knie) Die Sportarten, die postoperativ am häufigsten ausgeübt werden, sind: Wandern (74 %), Radfahren (66 %) und Schwimmen (66 %). Diese Sportarten werden als kniegelenkschonend beurteilt und daher von den Operateuren auch als geeignete Sportarten empfohlen. Eine gewisse Einschränkung ist beim Schwimmen in Bezug auf den Brustbeinschlag zu sehen, der verbunden mit einer Valgusbelastung (X-Bein) zu einer Beschwerdesymptomatik führen kann. Bei Wanderungen ist insbesondere das Gehen auf ebenem Untergrund zu empfehlen, Bergabbelastungen führen häufig zu Kniegelenksbeschwerden, da die Oberschenkelstreckmuskulatur exzentrisch beansprucht wird und die Qualität der nach einer Operation auftrainierten Muskulatur derartige Belastungen häufig noch nicht zulässt und spezifische Trainingsmaßnahmen erforderlich macht. Auch wenn 22 % der Patienten angaben, postoperativ regelmäßig zu joggen, so ist auch bei reizfreien Verhältnissen eine zu intensive Laufbelastung nicht zu empfehlen, d.h. zwei- bis dreimal pro Woche Laufen über Minuten ist möglich, eine intensivere Belastung wie z. B. die Vorbereitung auf einen Halbmarathon kann nur in Einzelfällen nach Rücksprache mit dem Operateur erfolgen. Skilanglaufen (10 Patienten) im klassischen Stil ist im Winter zu empfehlen, wenn der Patient bereits über eine Erfahrung in dieser Sportart verfügt, die Muskelverhältnisse auftrainiert sind und eine reizfreie Situation am operierten Kniegelenk vorliegt. Nicht auszuschließen sind selbstverständlich Sturzereignisse, die eine Gefährdung für die Prothese darstellen können. Von einem intensiven Skaten wird wegen der Valgusbelastung in auftretenden Scherkräften am Kniegelenk eher abgeraten. Ähnliche Kriterien gelten auch für den alpinen Skilauf (6 Patienten postoperativ). Die Voraussetzungen müssen gut sein (Stabilität und Beweglichkeit des Gelenkes, gute Muskelverhältnisse, gute Technik), um das Verletzungsrisiko möglichst gering zu halten. Die Sportart Golf (8 Patienten) ist eine der Sportarten, die sich postoperativ anbietet, auch wenn einige Details zu berücksichtigen sind. Kurzes Spiel (Putten, Chippen, Pitchen) ist häufig frühzeitig nach einem Teilersatz des Kniegelenkes möglich, das lange Spiel muss vorbereitet werden. Bei vollem Schwung treten beim Rechtshänder eher am linken Knie Rotationskräfte auf, die muskulär kompensiert werden müssen. Die heutzutage verwendeten Modelle der Schlittenprothesen erlauben eine gewisse Rotationsfähigkeit der Kniegelenke und ermöglichen somit auch einen Einsatz beim Golfen. Eine muskuläre Führung ist aber auch deshalb notwendig, da Schräglagen und Hindernisse bei der Ballansprache eine vollständige Stabilität erforderlich machen, sowohl um die Prothese zu schützen als auch um ein optimales Schlagergebnis zu ermöglichen. Ähnliches gilt auch für den Tanzsport (30 Patienten). Die Belastung für das operierte Kniegelenk richtet sich nach der gewählten Disziplin, da auch hier unterschiedliche Rotationsbelastungen auftreten. Ballsportarten und Rückschlagsportarten (Tennis, 8 Patienten) sind bei optimalem Rehabilitationsverlauf möglich, sofern die oben für den alpinen Skisport aufgeführten Voraussetzungen erfüllt sind und keine Beschwerden vorhanden sind. Für die meisten Sportarten gilt, dass diese Voraussetzungen frühestens 6 Monate nach operativem Eingriff vorhanden sind. Fazit Dass sportliche Belastungen zu einer frühzeitigen Lockerung einer Schlittenprothese führen, ist bislang nicht festgestellt worden. Selbstverständlich kann ein Sturzereignis mit Beteiligung des operierten Gelenkes zu einer Schädigung der Prothese bzw. ihrer Verankerung führen. Das Risiko wird aber als relativ gering eingeschätzt. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Implantation einer Schlittenprothese die Lebensqualität erheblich verbessern kann und auch die sportliche Aktivität gesteigert werden kann, wenn die sportartspezifischen Voraussetzungen zur Aufnahme der sportlichen Aktivität erfüllt sind. :: Literatur beim Verfasser Prof. Dr. Holger Schmitt Sporttraumatologische Chirurgie ATOS Klinik Heidelberg schmitt@atos.de 11

12 :: Fachbeiträge Das steife Knie nach Knieendoprothesen Von Hajo Thermann Keywords: steifes Knie, Knieendoprothese, Tuberositasosteotomie Hauptziele der Implantation einer Knieendoprothese sind die Schmerzfreiheit und, im Rahmen des Prothesendesigns, eine gute Beweglichkeit des Kniegelenks. Etwa 1,3 6 % der Knieprothesen führen nicht zu diesem gewünschten Erfolg. Diese Patienten erleiden eine kontinuierliche schmerzhafte Einsteifung des Kniegelenkes, welche häufig auch nicht durch Narkosemanipulation und arthroskopische Operationen behebbar ist. Die Definition des steifen Kniegelenks lautet: Es besteht ein Flexions-/Extensionsdefizit (Flexionskontraktur) von > Grad und/ oder eine maximale Flexion von < Grad. Hauptgründe des Versagens in der Knieendoprothetik sind: --Polyäthylenabrieb mit 10 % --Lockerung mit 15 % --Instabilität mit 20 % --Infektion mit 22 %. Ein hervorzuhebender Grund für ein frühes Versagen der Knieprothesen ist die Arthrofibrose, also eine Einsteifung des Kniegelenks. Nach einer Studie von Peter F. Sharkey beträgt deren Anteil 16 %, wobei die Gründe für eine Arthrofibrose multifaktoriell bedingt sind. Gründe für ein steifes Knie Bei einer präoperativen deutlichen Beeinträchtigung des Bewegungsumfanges kann man nicht erwarten, dass diese durch eine Operation oder Implantation einer Knieprothese uneingeschränkt behoben werden kann. Dies kann durch eine biologische Prädisposition bedingt sein, wobei massive Narbenbildungen bis zur Arthrofibrose die Folge eines operativen Eingriffes sind. Weitere Gründe können in intraoperativen technischen Problemen liegen. Diese sind Fehlstellungen der Prothese, Jointline-Probleme, Overstuffing, ( leicht zu große Prothese ) und ein besonders festes hinteres Kreuzband bei den das hintere Kreuzband erhaltenden Prothesen. Nach erfolgreicher Implantation einer Knieendoprothese können aber auch individuelle Faktoren ein Grund für Probleme sein wie z. B. schlechte Patientenmotivation, eine inadäquate postoperative Rehabilitation, ein chronisch regionales Schmerzsyndrom (CRPS), eine Low Grade Infektion und vorwiegend das postoperative Auftreten von großen Hämatomen. Hervorzuheben ist noch einmal, dass ein primär steifes Knie präoperativ schon eine signifikant geringere Extension und Flexion aufweist. In den Analysen zum postoperativen steifen Knie von Kim et al gibt es keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Geschlecht, Implantate, Alter, Design und Diagnose. Auch die vermeintliche Notwendigkeit, einen lateralen Release durchzuführen, verbessert die Ergebnisse nicht. Diagnostik Zur sicheren diagnostischen Abklärung gehören Röntgenbilder vom Kniegelenk, wobei hier die Patella-Tangential-Aufnahmen eine besondere Bedeutung einnehmen, da häufig Extensormechanismusprobleme zur Einsteifung des Kniegelenkes führen. Bedeutungsvoll sind ebenso Blutuntersuchungen zum Ausschluss von Infektionen sowie eine Knochenszintigraphie als Screening für eine potentielle frühzeitige Lockerung. CT-Schnitte, hauptsächlich Rotationsbestimmungen, unterliegen leider extrem subjektiven Faktoren im Hinblick auf die Durchführung der Untersuchung, der Expertise der Radiologen und der Interpretation. Hier sollten keine frühzeitigen Schlüsse gezogen werden, dass eine Rotationsfehllage vorliegt. Der Nachbehandlungs-Algorithmus sieht vor, dass bei Auftreten verstärkter Schmerzen und Schwellungen der Schwerpunkt in der Frühphase in einer ausreichenden Schmerztherapie und in der intensiven physikalischen Therapie mit entsprechender Weichteiltechnik zur Mobilisation gelegt wird. Zusätzlich, ev. auch noch nach der stationären Rehabilitation, Anwendung einer CPM-Maschine (Continuous Passive Motion) zur kontinuierlichen Mobilisation des Gelenkes. Therapie: Narkosemobilisation Aus meiner Sicht sind geschlossene Narkosemobilisationen nicht sinnvoll, da sie erstens ein großes Narbengewebe belassen und zweitens die große Gefahr einer Quadrizeps- oder Patellasehnenruptur oder einer Patellafraktur beinhalten. Arthroskopische Arthrolyse Eine arthroskopische Arthrolyse kann entsprechend des Befundes und der Ausprä- 12

13 ATOSnews Abb. 1: Sägen der Tuberositas medialen Tibia als auch um die Patella herum, komplett gelöst werden. Eventuell muss zusätzlich ein laterales Release durchgeführt werden. Lässt sich das Knie nicht beugen oder die Patella evertieren (z. B. Patella baja), kommen zwei Techniken zur Evertierung der Patella oder zur Gewinnung der Mobilität des Kniegelenkes in Frage. Verlängerung Extensormechanismus / Patella baja gung (nicht beim chronisch regionalen Schmerzsyndrom) nach 6 Monaten durchgeführt werden, um Narbenplatten zu resezieren. Aus meiner Erfahrung ist die Infiltration eines wasserlöslichen Kortikoids am Ende der Operation sicherlich förderlich, da hiermit die Weichteilschwellung sowie der Schmerz postoperativ reduziert werden und somit auch auf die Wahrnehmung der Operation im mentalen Bereich eine positive Wirkung hat. Schmerzkatheder unterstützen die Mobilisation. Revisionsarthroplastik Abb. 2: Versetzte Tuberositas, fixiert mit Schraube und Zuggurtungen Eine Revisionsarthroplastik bei Einsteifung sollte aus meiner Sicht nicht vor einem Jahr postoperativ erfolgen. Bei nicht schmerzhafter Einsteifung kommt es vor, dass Patienten sich an ein geringeres Bewegungsausmaß adaptieren und es akzeptieren. Hier sollte nur in Absprache mit dem Patienten und unter Berücksichtigung einer Progression der Einsteifung zu einem dann gegebenen Zeitpunkt eine Revision in Betracht gezogen werden. Bei schmerzhaftem und steifem Kniegelenk aufgrund einer sichtbaren Malposition (Fehllage) oder erheblich zu großen Komponenten (Overstuffing), besonders im Femoropatellarbereich, sollte der Leidensweg abgekürzt werden und ein Prothesenwechsel erfolgen. Das steife Knie ist nicht geeignet für minimal invasive Techniken. Daher sollte ein normaler Zugang, je nach Präferenz, erfolgen. Beim Midvastus-Zugang parapatellar müssen alle Adhäsionen im Bereich des oberen Rezessus, im Bereich der lateralen und Ein Verfahren zur Mobilisation des Kniegelenks bei Patella baja ist der Quadrizeps- Snip. Hier wird 6-8 cm proximal der Quadrizepssehne ein nach distal schräger Schnitt durch die Sehne geführt. Aus meiner Sicht wird das Problem der Patella baja nicht mit einem Quadrizeps-Snip gelöst, da zwar die Gesamtlänge des Extensormechanismus zunimmt, jedoch mehr auf der proximalen Seite, so dass daraus eine Schwäche der endgradigen Streckung erfolgt, wie es auch in der Literatur beschrieben ist. Meine Vorgehensmethode, vor allem bei Patella baja, ist die Tuberositasosteotomie. Die Tuberositasosteotomie eröffnet eine sichere Freilegung des Gelenkes bei z. B. Zustand nach Prothesenausbau aufgrund Infekt mit schon mazerierter (erweichter) und angegriffener Patellasehne, um eine Ruptur durch zu straffe Manipulation zu vermeiden. Tuberositasosteotomie Bei der Tuberositasosteotomie besteht die Frage, ob man eine Proximalisierung mit Korrektur der Patella baja wünscht. Bei der stationären Tuberositasosteotomie muss eine etwa 6 8 cm lange Osteotomie, anfangs mit der Säge (Abb. 1), und danach das Aufklappen mit einem langen Lambotte-Meißel erfolgen. Wichtig ist hierbei ein sogenannter Dovetail Cut proximal der Insertion, um die genaue Höhe des Extensormechanismus, der Patellasehne und der Tuberositas wiederherzustellen. Der tibiale Ring sollte hierbei intakt bleiben. Bei der einfachen Osteotomie kann vorgebohrt werden, um somit die Schrauben vorplatziert zu haben. Dies ist bei langen Schäften häufig etwas schwieriger, da der 13

14 :: Fachbeiträge Raum sehr klein ist. Hierbei müssen zur Refixierung evtl. im proximalen Anteil Schrauben und im distalen Anteil Zuggurtungen angewendet werden (Abb. 2). Bei der Proximalisierung des gesamten Extensormechanismus bei Patella baja wird der Dovetail Cut nicht so ausgeprägt durchgeführt, um somit ein Gleiten nach proximal zu ermöglichen. In diesem Falle sollte mit einem Kirschnerdraht die Tuberositas kurz befestigt werden und dann in der Beugung festgestellt werden, ob die Reinsertionshöhe korrekt ist oder ob noch etwas geändert werden muss, um die Beugung zu verbessern. Die Fixierung erfolgt dann bei liegender Prothese unter Kompression mit 4,5er Schrauben, die sich aus meiner Sicht im proximalen Anteil neben den Schäften auch einfach platzieren lassen. Im distalen Anteil sollten Drahtcerclagen verwendet werden, da ein paralleles Eingehen neben den Schäften in der Regel nicht möglich ist. Die Nachbehandlung für Tuberositasosteotomien beinhaltet eine Teilbelastung von 6 Wochen. Eine Limitierung der Beugung ist aus meiner Sicht nicht notwendig, da hiermit eine zügige Mobilisation und Verbesserung der Beweglichkeit verhindert wird. Balancierung des Knies Flexions-/ Extensions-/Gelenklinienwiederherstellung bei der Revisionsendoprothetik Wesentlich für die Implantation der Revisionsprothese ist, dass die Jointlinie (natürlicher Gelenkachsenverlauf/Gelenklinie) eingehalten wird, die entsprechende Prothesengröße gewählt werden muss und dass ev. Rotationsprobleme aufgehoben werden sollten. Allgemein muss festgestellt werden, dass Femoropatellarprobleme häufig iatrogen erzeugt sind. Die Elevation (Erhöhung) der Gelenk linie ist ein schwerwiegendes Problem der Gelenkrevisionsendoprothethik. Dies hat drei Gründe: 1. Knochenverlust am distalen Femur; 2. Knochenverlust am posterioren Femur; 3. zu großer Flexionsspalt. Nach Krackow führt eine hintere Kreuzbandresektion, die bei dem Design der Revisionsendoprothesen obligat ist, zu einer Vergrößerung des Abb. 3: Instabilität des Kniegelenks bei leichter Beugung Flexionsspaltes von 5 mm. Insgesamt gibt es wohl eine Tendenz, dass Chirurgen den Femur eher mit kleinen Komponenten überziehen und den Rest mit Polyäthylen füllen. Bei der Analyse der Revisionsendoprothetik zeigt sich in der Literatur, dass in fast 80 % die Gelenklinie eleviert ist (Partington Corr 1999). Diese Studie zeigt auch, dass die Ergebnisse im Knee Society Score bei über 8 mm Jointline-Elevation deutlich schlechter sind als bei unter 8 mm (KSS:125/KSS:141). Daher sollte ev. mit distalen Augmentationen die Pathologie angegangen werden. Pathologie: Jointline-Erhöhung Welche Bedeutung hat die Gelenklinienerhöhung? Die Patella verläuft distaler (Patella baja), was eine Veränderung des Extensormechanismus nach sich zieht. Dies führt zu einem Impingement (Funktionsbeeinträchtigung) mit einem anterioren Knieschmerz, verminderter Flexion sowie zu Kraftproblemen aufgrund des geringeren Hebelarmes des Extensormechanismus. Zusätzlich führt die Gelenklinien-Elevation zu einer Midflexion Laxity (Abb. 3). L. Whiteside beschrieb, dass nur 5 mm Veränderung der Gelenklinie zu einer Midflexion- Instabilität führen. Wenn wir uns die normale Jointline anschauen, so wissen wir, dass die mediale Gelenklinie im Gegensatz zur lateralen Gelenklinie 3 mm tiefer liegt. Daher stellt sich die Frage, welche wir wiederherstellen die mediale Gelenklinie oder die laterale. Im Konzept der anatomischen Journey-Prothese werden beide, sowohl die mediale als auch die laterale, wiederhergestellt. Für die Revisionsendoprothetik benutzen wir die mediale Gelenklinie als Referenzlinie. Die wichtigste anatomische Landmarke ist der Abstand der medialen Epikondylenlinie zum Gelenkniveau. Dieser wird im Durchschnitt mit 38 mm angegeben, bei einer Variation von mm. Als verlässliche Länge zwischen dem medialen Epikondylus und medialer Gelenklinie erscheinen 28 mm. Die anderen gebräuchlichen Landmarken wie die Fibulaspitze oder auch die laterale Epikondyle sind nicht sehr verlässlich, da sie variabel und schwer zu messen sind. Für die chirurgischen Ziele ist nicht mehr nur die mediale Epikondylenlinie entscheidend für die Jointline, sondern auch die Patellahöhe in 90 Grad Beugung. Diese ist nach Messungen variabel zwischen mm. Abb. 4: Femorales und tibiales Offset zur Probe 14

15 ATOSnews Abb. 5a: Tibiale Komponente mit medialem Keil Abb. 5b: Femorale Komponente mit distalem L-Keil a b Abb. 6: Knöcherne Landmarken des Kniegelenks: (a) mediale epikondyläre Jointline 28 mm (23 34 mm), (b) Tuberositas tibiae Jointline 22 mm (11 32 mm) und (c) Patellahöhe mm Weiter von Bedeutung ist der Tuberositas- Gelenklinienabstand, der auch sehr variabel ist und etwa zwischen mm schwankt, je nach Größe und anatomischer Spezifität. Um die wirkliche Patellahöhe einzuschätzen, muss man präoperativ analysieren, welches die wahre Patellahöhe ist. Falls die Patella baja durch ein sehr hohes Polyäthylen entstanden ist, lässt sich das durch eine Distalisierung, zur Restaurierung der Gelenklinie wieder normalisieren. Besteht ein sehr kurzes Ligamentum patellae mit Patella baja, muss man unter Umständen eine eingeschränkte Beweglichkeit akzeptieren. Bei einem kurzen Ligamentum patellae lassen sich ev. durch eine Tuberositasosteotomie mit Proximalisierung und durch eine inferiore Polresektion die Beugung verbessern. Problematisch ist eine Gelenklaxität mit teilweise gelockertem Weichteilapparat. Ein sehr großes Polyäthylen führt dann zu einer Pseudo-Patella baja. Hierbei erscheint das Patellaligament eigentlich normal, der mediale Jointline-Abstand zum Epikondylus ebenfalls, jedoch ist der Tuberositas-Jointline-Abstand vergrößert, so dass hier in Einzelfällen eine Hinge-Prothese implantiert werden muss. Bei den präoperativen Landmarken für die Jointline lässt sich mittels des verbliebenen Meniskusrand noch eine Weichteil-Landmarke feststellen, welche die Jointline nochmals genau definiert. Für die Präparation der Tibia ist es in Revisionsoperationen notwendig, sog. Offset-stems zu benutzen, die über eine Rotationsscheibe die beste Position mit dem entsprechenden Offset schaffen. Somit deckt die tibiale Basisplatte optimal die tibiale Resektionsfläche ab. Die femorale Komponente sollte so groß wie möglich gewählt werden, um somit den meistens etwas größeren Flexionsspalt auszugleichen. Wichtig für die Verringerung des Flexionsgaps ist die posteriore Positionierung der femoralen Komponente (Abb. 4, Abb. 5a,b). Insgesamt müssen zur Restauration der Jointline die knöchernen Landmarken der Epikondyle (medial 28 mm), Tuberositas tibae (Jointline 22 mm) und Patellahöhe (10-30 mm) beachtet werden (Abb. 6). Die erfolgreichen Schritte sind zuerst die tibiale Rekonstruktion und danach der Flexionsgap, welcher mit der größtmöglichen Femurkomponente verringert werden sollte. Der Extensionsgap sollte, wenn notwendig, mit distalen Augmentationen wiederhergestellt werden. :: Prof. Dr. Hajo Thermann Zentrum für Knie- und Fußchirurgie Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg thermann@atos.de 15

16 :: Fachbeiträge Der Stellenwert der Ruhigstellung nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion eine Standortbestimmung Von Petra Magosch, Peter Habermeyer, Markus Loew, Sven Lichtenberg Keywords: RM-Rekonstruktion, Ruhigstellung, Schultersteife Die Dauer sowie die Armposition der Ruhigstellung nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion werden in der Regel nahezu individuell vom jeweiligen Operateur festgelegt. Richtungsweisende Evidenz-basierte Studien, die die Dauer der Ruhigstellung definieren, fehlen. Die Biologie der Sehnenheilung, die Rupturgröße, die Technik der Rekonstruktion, die Sehnenqualität, die Muskel degeneration und nicht zuletzt der Anspruch des Patienten haben Einfluss auf die Rehabilitation. Die Ruhigstellung der Schulter sowie die Rehabilitation nach Rotatorenmanschettennaht orientiert sich an den 3 Phasen der Sehnenheilung: Die erste Phase (Entzündungsphase) dauert etwa bis 7 Tage nach der Verletzung oder der Rekonstruktion mit Einwanderung von Thrombozyten in die Ruptur und Bildung von fribrinösen fragilen Quervernetzungen von Kollagenfasern sowie nachfolgender chemotaktisch induzierter Einwanderung von polymorphkernigen Leukozyten und Monozyten. Die Freisetzung von Histamin und Bradykinin führt zu einer Zunahme der vaskulären Permeabilität. Etwa 2 bis 3 Wochen nach Sehnenverletzung oder Rekonstruktion geht die Entzündungsphase allmählich in die Proliferationsphase (2. Phase) über. Charakteristisch für diese Phase ist der Ersatz des Fibringerinsels durch Granulationsgewebe mit Proliferation von Fibroblasten, Myofibroblasten und endothelialen Zellen sowie die Einsprossung von Gefäßen. Die Fibroblasten bilden nun unvernetztes Kollagen Typ III und Glycosaminoglycane. Während der darauf folgenden Maturations- und Remodellierungsphase (3. Phase), Literatur 1. Lewis CW et al. The effect of immobilization on rotator cuff healing using modified Mason-Allen stitches: a biomechanical study in sheep. Biomed Sci Instrum 2001;37: Koike Y, Trudel G, Uhthoff HK. Formation of a new enthesis after attachment of the supraspinatus tendon: A quantitative histologic study in rabbits. J Orthop Res 2005;23: Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006;6: Gimbel JA et al. Long durations of immobilization in the rat result in enhanced mechanical properties of the healing supraspinatus tendon insertion site. J Biomech Eng 2007;129: Peltz CD et al. Exercise following a short immobilization period is detrimental to tendon properties and joint mechanics in a rat rotator cuff injury model. J Orthop Res 2010;28: Thomopoulos S, Williams GR, Soslowsky LJ. Tendon to bone healing: differences in biomechanical, structural, and compositional properties due to a range of activity levels. J Biomech Eng 2003;125: Peltz CD et al. The effect of postoperative passive motion on rotator cuff healing in a rat model. J Bone Joint Surg Am 2009;91: Galatz LM et al. Complete removal of load is detrimental to rotator cuff healing. J Shoulder Elbow Surg 2009;18: Park MC et al. The effect of abduction and rotation on footprint 16

17 ATOSnews die etwa 3 Wochen nach Verletzung bzw. Rekonstruktion einsetzt, wird Kollagen Typ III zunehmend durch Kollagen Typ I ersetzt (1,2). Die volle Belastbarkeit der Sehne ist nach etwa 6 Monaten erreicht, wobei die Qualität der geheilten Sehne nicht der der ursprünglichen unverletzten Sehne entspricht (3). Effekte der Immobilisierung Im Tiermodell wurde nachgewiesen, dass die Immobilisierung der Schulter von 4 Wochen, verglichen mit der Aktivität im Käfig und mit leichten Übungen, zu einer besseren Sehneneinheilung in den Knochen mit verbesserter Organisierung der Kollagenfasern und der mechanischen Eigenschaften führt (4-6). Sofortige aktive Übungen nach Immobilisierung von 2 Wochen führen im Vergleich zur Käfigaktivität, vermutlich durch eine vermehrte Narbenbildung, zu schlechteren mechanischen Eigenschaften der Sehne sowie zu einer schlechteren Beweglichkeit der Schulter (5). Eine sofortige passive Mobilisierung der Schulter nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion wies im Tiermodell keinen Effekt auf die Organisation der Kollagenfasern und die mechanischen Eigenschaften der Sehne auf. Sie hat jedoch einen negativen Effekt auf die passive Gelenkmechanik 6 Wochen nach Sehnenrekonstruktion (7). Die komplette Entlastung der Sehne, insbesondere in Kombination mit der Immobilisierung, beeinträchtigt die Sehnenheilung. Ein geringes Ausmaß an kontrollierter Belastung des Muskels hingegen unterstützt die Sehnenheilung (8) und führt zu einer höheren Belastbarkeit der geheilten Sehne (6). Zusätzlich erhofft man sich eine Verbesserung der Sehneneinheilung durch die Verwendung der Double-Row-Nahttechnik, um einen möglichst breitflächigen stabilen Kontakt zwischen Sehne und Knochen zu gewährleisten. Park et al. (9) untersuchten den Einfluss der Abduktion und Rotation auf die Sehnen-Knochen-Kontaktfläche bei Singleund bei Double-Row-Nahttechnik. Für beide Nahttechniken wurde eine maximale Kontaktfläche bei 0 Abduktion sowie bei 60 Innenrotation beobachtet, wobei die Single- Row-Technik eine signifikant geringere Kontaktfläche bei allen Abduktionspositionen als auch zwischen 60 Innenrotation und 30 Außenrotation aufweist. Der Kontaktdruck zwischen Sehne und Knochen ist bei allen Abduktionswinkeln nach Double-Row- Rekonstruktion signifikant höher als nach Single-Row-Rekonstruktion. In wieweit jedoch eine komplette Entlastung des Sehnen-Knochen-Interfaces durch die Double-Row-Technik (negativer Einfluss auf die Sehnenheilung nach Galatz) in Kombination mit der vergrößerten Kontaktfläche die Sehnenheilung begünstigt, ist nicht geklärt. Betrachtet man die Veränderung der Rerupturmuster nach Double-Row- Rekonstruktion (Reruptur im Bereich des Sehnen-Muskelüberganges bei Double-Row- Rekonstruktion; Reruptur zwischen Sehne und Knochen bei Single-Row-Rekonstruktion), so wird durch diese Technik offenbar ein unphysiologischer Kontakt zwischen Knochen und Sehne hergestellt. Inwieweit ein erhöhter Kontaktdruck die Sehneneinheilung begünstigt ist bisher noch nicht geklärt. Position der Ruhigstellung Auch über die Position der Ruhigstellung der Schulter nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion herrscht Uneinigkeit. Einige Operateure stellen den Arm im Gilchristverband ohne jegliche Abduktion ruhig. Andere verwenden Abduktionskissen oder Schienen, um eine Abduktion von 30 bis 60 zu erreichen. Ziel ist es, den Arm in möglichst geringer Zugbelastung für die rekonstruierte Rotatorenmanschette zu immobilisieren und damit eine gute Einheilung zu gewährleisten. Allein das Eigengewicht des Armes führt zu einer Belastung der Rotatorenmanschette von etwa 5,6 % des Körpergewichtes (10). Die Position der Ruhigstellung hängt von der Armposition ab, in welcher die Sehne rekonstruiert wurde. Konnte die Sehne bei 0 contact for single-row, double-row, and modified double-row rotator cuff repair techniques. Am J Sports Med 2009;37: France EP et al. Biomechanical evaluation of rotator cuff fixation methods. Am J Sports Med 1989;17: Zuckerman JD et al. The effect of arm position and capsular release on rotator cuff repair. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Br 1991;73: Hatakeyama Y et al. Effect of arm elevation and rotation on the strain in the repaired rotator cuff tendon. A cadaveric study. Am J Sports Med 2001;29: Huberty DP et al. Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy 2009;25: Brislin KJ, Field LD, Savoie FH, 3rd. Complications after arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy 2007;23: Weber SC, Abrams JS, Nottage WM. Complications associated with arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2002;18: Sarver JJ et al. After rotator cuff repair, stiffness but not the loss in range of motion increased transiently for immobilized shoulders in a rat model. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:108S-13S. 17. Parsons BO et al. Does slower rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair lead to long-term stiffness? J Shoulder Elbow Surg 2010;19:

18 :: Fachbeiträge Abduktion spannungsfrei am Knochen reinseriert werden, so scheint eine Immobilisierung im Gilchristverband ausreichend. Wurde sie jedoch bei leichter Abduktion spannungsfrei genäht, so empfiehlt Zuckerman (11) die Ruhigstellung in einem Abduktionswinkel, der gering über demjenigen liegt, in dem die Sehne reinseriert wurde. Zuckerman et al. (11) untersuchten den Effekt der Armposition auf die rekonstruierte Supraspinatussehne (kleine Ruptur) sowie die rekonstruierte Supra- und Infraspinatussehne (große Ruptur) anhand einer biomechanischen Kadaverstudie. Folgende kombinierte Positionen wurden getestet: --Abduktion in der Scapulaebene (Scabtion) in 0, 15, 30, 60, 90 und Flexion 30, neutral und Extension 30 --Rotation: 0, 30 Außen- und 30 Innenrotation. Bei der Rekonstruktion kleiner Rupturen lag die Zugbelastung der Sehne unter 2 N (ca. 0,2 kg) bei 30, 60, 90 und 120 Abduktion unabhängig der Rotations- oder der Flexionsposition. Zwischen 30 Abduktion und 15 Abduktion kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Zugbelastung der rekonstruierten Supraspinatussehne, wobei die höchste Belastung der Naht mit der Gefahr der Reruptur bei 0 Abduktion und 30 Flexion beobachtet wurde. Wird die Flexion bei 30 Abduktion durchgeführt, negiert sich der negative Einfluss der Flexion auf die Belastung. Auch nach der Rekonstruktion der großen Ruptur zeigt sich für die Supraspinatussehne ein vergleichbares Muster der Zugbelastung ohne signifikanten Einfluss auf die rekonstruierte Infraspinatussehne. Zudem untersuchten die Autoren die Zugbelastung der rekonstruierten großen Ruptur, die zu einer Reruptur der Rotatorenmanschette führte. Das schwächste Areal der Rekonstruktion findet sich im anterioren (ventralen) Bereich der refixierten Supraspinatussehne. Das durchschnittliche Drehmoment, welches zu einer Reruptur führte, lag bei 6 Nm. Bei osteoporotischem Knochen rerupturierten die refixierten Sehnen bereits zwischen 1,5 und 3 Nm. Allein das Eigengewicht des Armes erzeugt bei einer Hebelarmlänge von 33,4 cm ein Drehmoment von 12.8 Nm auf die Rekonstruktion (France AJSM 1989), welches eine Immobilisierung der Schulter unter Entlastung des Armeigengewichtes rechtfertigt. Eine weitere Kadaverstudie (12) untersuchte an 14 Schultern (53 95 Jahre) die Zugbelastung der Supraspinatussehne nach Rekonstruktion bei Armelevation in der Scapulaebene (Scabtion), der Coronarebene (Abduktion) und der Sagittalebene (Flexion) bei unterschiedlichen Winkelgraden (0, 15, 30, 45 ) und ebenfalls unterschiedlichen Positionen der Rotation (0, 30, 60, jeweils Außen- und Innenrotation) so dass 50 verschiedene Positionen getestet wurden. Auch in dieser Studie zeigte sich eine signifikante Zunahme der Zugbelastung (etwa 1,5 bis 3 kg) der refixierten Supraspinatussehne zwischen 30 und 0 Abduktion in der Scapulaebene sowie auch in der Coronarebene und in der Sagittalebene. Bei einer Elevation des Armes über 30 in der Scapula- als auch in der Coronarebene wirkt nahezu keine Kraft auf die rekonstruierte Supraspinatussehne. Bei Elevation über 30 in der Sagittalebene (Flexion) hingegen nimmt die Zugbelastung im Vergleich zu der Position zwischen 0 und 30 nicht signifikant ab. Bei 30 Abduktion in der Scapulaebene als auch in der Coronarebene hat die Rotation keinen Einfluss auf die Zugbelastung der rekonstruierten Sehne (<0,3 kg in allen getesteten Rotationspositionen), obwohl sie bei Außenrotation signifikant ab- und bei Innenrotation signifikant zunimmt. Erfolgt die Rotation jedoch bei 30 Flexion, ist die Belastung der rekonstruierten Sehne bei allen Rotationspositionen (1,0 kg) außer bei 60 Außenrotation (0,5 kg) signifikant höher. Betrachtet man allein die Größe der Kontaktfläche, so empfehlen Park et al. (9) eine Ruhigstellung bei 30 Abduktion oder weniger und 60 Innenrotation. 18. Raab MG et al. Early results of continuous passive motion after rotator cuff repair: a prospective, randomized, blinded, controlled study. Am J Orthop 1996;25: Lastayo PC et al. Continuous passive motion after repair of the rotator cuff. A prospective outcome study. J Bone Joint Surg Am 1998;80: Michael JW et al. Efficiency of a postoperative treatment after rotator cuff repair with a continuous passive motion device (CPM). Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143: Garofalo R et al. Effects of onemonth continuous passive motion after arthroscopic rotator cuff repair: results at 1-year follow-up of a prospective randomized study. Musculoskelet Surg 2010;94 Suppl 1:S Klintberg IH et al. Early loading in physiotherapy treatment after fullthickness rotator cuff repair: a prospective randomized pilot-study with a two-year follow-up. Clin Rehabil 2009;23: Harryman DT et al. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Le Huec JC et al. Traumatic tear of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 1996;5: Cho NS, Lee, B.G., Rhee, Y.G. Comparison of clinical and structural outcomes between accelerated and delayed rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: Is the early aggressive rehabilitation really necessary to repaired rotator cuff? 18

19 ATOSnews Zusammenfassend ist jedoch die Positionierung des Armes bei 30 Abduktion und maximaler Innenrotation von ebenfalls 30 zu empfehlen. Schultersteife nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion In: International Congress of Shoulder and Elbow Surgery; September 2010; Edinburgh, Scotland; Smith J et al. Electromyographic activity in the immobilized shoulder girdle musculature during scapulothoracic exercises. Arch Phys Med Rehabil 2006;87: Eine postoperative Schultersteife nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenrekonstruktion tritt bei 4,9 % bis 15 % der Patienten auf (13 15). Die Befürchtung, eine länger ruhiggestellte Schulter könnte steif werden und mit einem verminderten Bewegungsausmaß einhergehen, konnte anhand mehrerer Studien widerlegt werden. So wiesen Sarver JJ et al. (16) anhand einer Tierversuchsstudie nach, dass nach 4-wöchiger Immobilisierung eine vorübergehende Schultersteife auftritt, die jedoch den Stellenwert der besseren Sehnenheilung nicht aufwiegt. Parsons et al. (17) untersuchten retrospektiv 43 Patienten, welche nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenrekonstruktion 6 Wochen ruhiggestellt wurden. In dieser Zeit erfolgte keine Physiotherapie. Zunächst wiesen 23 % der Patienten eine Schultersteife nach diesem Behandlungsregime auf, nach einem Jahr wurde jedoch kein Unterschied im Bewegungsausmaß zwischen Patienten mit und Patienten ohne Schultersteife beobachtet. Patienten mit Schultersteife wiesen nach einem Jahr eine niedrigere Rerupturrate (30 %) verglichen mit Patienten ohne Schultersteife (64 %) auf. Passive Mobilisierung während der Immobilisierung Um das Eintreten einer postoperativen Schultersteife durch subacromiale Narbenbildung, eine Kapselkontraktur und auch Muskelkontrakturen während der Ruhigstellung der Schulter sowie eine Muskelatrophie zu vermeiden, empfehlen die Operateure im allgemeinen die sofortige passive Mobilisierung der Schulter innerhalb definierter Bewegungsgrenzen. Der unterstützende Einsatz einer CPM-Schiene im schmerzfreien erlaubten Bewegungsausmaß, gerade in der frühen postoperativen Phase, hat einen schmerzlindernden Effekt und scheint auch die passive Beweglichkeit der Schulter im Verlauf der ersten 3 Monate zu verbessern (18-21). Eine prospektiv randomisierte Studie zur frühzeitigen relativen aktiven Beübung der Rotatorenmanschette nach Rekonstruktion einer kompletten Ruptur wies jedoch keinen negativen Effekt auf den postoperativen Verlauf auf. Die frühzeitig aktiv beübte Patientengruppe, welche 4 Wochen immobilisiert wurde, aber ab dem ersten postoperativen Tag mittels passiver Mobilisierung und dynamischer spezifischer Aktivierung der Rotatorenmanschettenmuskulatur behandelt wurde, wies eine bessere Ruheschmerzlinderung 1 und 2 Jahre nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion auf, als die Gruppe, welche 6 Wochen ruhig gestellt wurde und in dieser Zeit nur passiv beübt wurde (22). Die Dehnung in Außenrotation und Adduktion erhöht die Spannung der Rotatorenmanschette und sollte in den ersten 2 Monaten nicht durchgeführt werden (11, 23, 24). Grundsätzlich sollte bis zum Ende der 6. postoperativen Woche keine Aktivierung und Dehnung der rekonstruierten Strukturen erfolgen, um die Einheilung der Sehne nicht zu gefährden (25). Die Extension des Armes hinter die Frontalebene (Retroversion) und die horizontale Abduktion sind generell in dieser Zeit zu vermeiden. Aktive scapulothorakale Übungen (Skapuladepression und protraktion) bei immobilisierter Schulter führen zu einer maximalen willkürlichen Kontraktion (Nadel-EMG) der Mm. supra- und infraspinatus von weniger als 20 % und können somit durchgeführt werden, ohne die Rekonstruktion der Sehnen zu gefährden. Hingegen wurden im oberen Anteil des M. subscapularis bei aktiven skapulothorakalen Übungen maximale willkürliche Muskelkontraktionen von 40 % bis 63 % beobachtet, die eine Rekonstruktion in diesem Bereich gefährden könnten (26). Zusammenfassung Alle vorliegenden Studien wurden entweder am Tiermodell mit gesunden Sehnen oder am Kadavermodell mit nicht rupturierten, jedoch altersabhängig degenerierten Sehnen durchgeführt. Inwiefern dies die Biologie der degenerativen Sehnenruptur und deren Sehnenheilung widerspiegelt, ist ungewiss. Folgt man den Phasen der Sehnenheilung und bezieht die Ergebnisse der Tiermodell- und Kadaverstudien mit ein, so ist eine Ruhigstellung mit 30 Abduktion und einer maximalen Innenrotation von 30 unter Entlastung der genähten Rotatorenmanschette vom Eigengewicht des Armes für die Dauer von mindestens 3 bis 4 Wochen empfehlenswert. Gleichzeitig darf eine frühzeitige passive Mobilisierung der Schulter aus der 30 Abduktionsposition erfolgen. Die Abduktion unter 30 gefährdet die Sehnenheilung. :: Dr. Petra Magosch Prof. Dr. Peter Habermeyer Prof. Dr. Markus Loew Dr. Sven Lichtenberg Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/ Sporttraumatologie ATOS Klinik Heidelberg www. schulter.de magosch@atos.de 19

20 :: Fachbeiträge Konzept der maßgeschneiderten VKB-Rekonstruktion mit Indikationen für die Ein- und Zweibündeltechnik und Insertionstabelle Von Rainer Siebold Keywords: vorderes Kreuzband, anatomische Kreuzbandtechnik, Insertion In den letzten Jahren hat sich das Konzept der anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) durchgesetzt. Um dieses Ziel zu erreichen, wurde die anatomische Doppelbündeltechnik entwickelt, die das anteromediale und das posterolaterale Bündel des VKB separat ersetzt. Anatomische und biomechanische Studien unterstützten diese Entwicklung, und zahlreiche prospektiv-randomisierte Studien zeigen verbesserte Stabilitätswerte des operierten Kniegelenkes. Dennoch profitieren längst nicht alle Patienten von der aufwendigeren Doppelbündeltechnik. Dieser Artikel beschreibt erstmals Indikationen für die klassische Einbündel- und Zweibündeltechnik auf der Grundlage der individuellen Kreuzbandanatomie und dem Konzept der maßgeschneiderten Rekonstruktion der VKB-Insertion. Seit Jahren setzen wir beide Techniken zur Rekonstruktion des VKB parallel ein und haben dazu vergleichende klinische Studien durchgeführt. In einer im Februar 2011 von uns publizierten Studie konnten wir zeigen, dass 81 % der Patienten nach Zweibündeltechnik und 34 % nach Einbündeltechnik vergleichbare Stabilitätsergebnisse zur gesunden Referenzseite aufwiesen (1). Trotz dieser Unterschiede können beide Techniken prinzipiell und richtig angewandt zu einem guten Ergebnis führen. Im Bemühen, Indikationen für die Einund Zweibündeltechnik zu definieren, haben wir das anatomische Konzept der kompletten Rekonstruktion der tibialen und femoralen VKB-Insertion entwickelt (2). Danach korreliert das funktionelle Ergebnis nach vorderem Kreuzbandersatz unmittelbar mit der rekonstruierten Insertionsfläche des VKB, d.h. je größer der Prozentsatz an rekonstruierter Insertionsfläche, desto besser das individuelle biomechanische Ergebnis für den Patienten. Abhängig von der individuellen VKB-Insertion setzten wir dazu die Ein- oder Zweibündeltechnik ein, so dass jeder Patient soweit möglich einen individuellen und optimierten VKB-Ersatz entsprechend des Abb. 1: Beispiel 1: Intraoperativ gemessene VKB- Insertionslänge: 12 mm. Gemäß Insertionstabelle (Abb. 2) ist ein Bohrkanaldurchmesser von 9.5 mm ideal, das Einbündel-Transplantat wird entsprechend auf 9.5 mm präpariert, Bohrkanalwinkel 55. Rein rechnerisch resultiert daraus eine Rekonstruktion von 97% der ursprünglichen indivduellen VKB-Insertionslänge mit der Einbündeltechnik. 20