Rückenmarksläsion bei Verplattung der cervicalen Wirbelsäule

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Heike Hummel
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1 Chirurgische Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München Rückenmarksläsion bei Verplattung der cervicalen Wirbelsäule Chirurgische Klinik und und Poliklinik, des Klinikums rechts der Isar, der Technischen Universität München

2 Therapieziel: Ablauf Behandlung einer medialen Bandscheibenprotrusion und Retrospondylose durch Fusion von HW 5/6 und 6/7. Während der Fixation der Platte kam es zu einer Dislokation des Grafts mit Läsion des Rückenmarks. Retrospektive Fallanalyse nach Aktenlage

3 Inzidenz der Komplikation Nach Literaturangaben: Sehr, sehr seltene Komplikation Nur Einzelfallbeschreibungen vorhanden 0 von 1000 Pat. (Neurosurgery 2006 Nov;59(5):1062-7) 0 von 1215 Pat. (Spine 1994;19: ) Inzidenz in domo: Kein solches Ereignis erinnerlich Häufig beschriebene Komplikationen: Dysphagie, Verletzung Ösophagus/Gefäße, postop. Hämatome, Platten-/Schrauben Dislokation, Implantatversagen

4 RCA-Team PD Dr. Markus Neumaier, Oberarzt, Abteilung für Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar der TU München Inge Gindorf, OP-Leitung, Orthopädischer OP, Klinikum rechts der Isar der TU München Prof. Dr. Hubertus Feußner, Oberarzt, Chirurgische Klinik, Klinikum rechts der Isar der TU München Prof. Dr.-Ing. Uvo Hölscher, Fachbereich Physikalische Technik, Fachhochschule Münster Udo Pagenkämper, Sr. Manager Regulatory & Quality, Medtronic GmbH

5 Organisation & Datensammlung 1. Bildung eines Untersuchungsteams Vorteam: Prof. Hölscher, Prof. Feußner RCA-Team-Experten: OP-Leitung/OP-Assistenz Hersteller 2. Analyse des Regelverlaufs Implantate, Instrumentarium Workflow 3. Ermittlung des exakten Ablaufs im Schadensfall 4. Identifikation von mitwirkenden und begünstigenden Faktoren 5. Maßnahmen, Empfehlungen

6 Risikohinweise des Herstellers

7 Risikohinweise des Herstellers

8 Risikohinweise des Herstellers

9 Risikohinweise des Herstellers

10 Risikohinweise des Herstellers

11 Empirisches Wissen/OP-Bereich 1. Das verwendete System wird mit hoher Frequenz benutzt (3-4mal pro Woche). 2. Die Betreuung durch den Außendienst der Firma wird als überdurchschnittlich gut eingeschätzt. Es werden regelmäßige Schulungen durchgeführt. 3. Einige mögliche Probleme, die beim Einsatz auftreten können: Falsche Bohrhülse wird angereicht, da es zwei verschiedene gibt (die für fixierte und variable Schraubenköpfe). Die Unterschiede muss der Instrumentierende zuverlässig erkennen. Es kann passieren, dass der Instrumentierende die falsche Schraube anreicht, da es selbstschneidende und selbstbohrende Schrauben gibt und diese auch in verschiedenen Durchmessern, Größen und auch in der Art (fixierter oder variabler Schraubenkopf) vorhanden sind. Dem Instrumentierenden muss klar sein, welche Art von Schrauben angereicht wird, da er ggf. einen Gewindeschneider anreichen muss (was bei selbstschneidenden natürlich entfällt). In praxi ist es manchen Fällen hinderlich, dass die Kassette ausschließlich englisch beschriftet ist. Wenn die Schrauben gesetzt wurden, aber in der Röntgenkontrolle falsch liegen und diese revidiert werden müssen, muss die Platte entriegelt werden (Sicherungsringe in der Platte werden mit einem speziellen Instrument in der korrekten Position gehalten).

12 Ablauf - Standard 1. Lagerung und Höhenlokalisation mit Bildwandler (BV) 2. Zugang ventrale HWS und Verifizierung der richtigen Hohe (BV) 3. Distraktion und Entfernung Bandscheibe und Spondylophyten 4. Einsetzen Bandscheibenersatz (Cage oder Knochenspan) 5. Ventrale Plattenspondylodese / Verplattung 6. Lagekontrolle mittels bildgebendem Verfahren während des Bohrens / Schraubens ist eher unüblich Aus: Standardverfahen in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie, V. Ewerbeck u. A. Wentzensen, Thieme

13 Bandscheibenprotusion und Retrospondylose

14 postop CT

15 Tischaufbau HWS von ventral

16 Implantate

17 Lagerung / Setup

18 Lagerung / Setup

19 Ermittlung des exakten Ablaufs 1. Nach Eröffnung des vorderen Längsbandes und Distraktion der beiden HWKs unter dem Operationsmikroskop wurde Bandscheibengewebe entfernt und mit der Fräse der Bandscheibenraum erweitert. 2. Einsetzen eines 4 mm Probe-Grafts, der nach reduzierter Distraktion fest saß. Danach wurde die Distraktion wieder vergrößert und der entsprechende Graft eingesetzt. Der saß unter erneut reduzierter Retraktion fest. Vergleichbar wurde im Bereich HWK 6/7 vorgegangen. Eine ventrale Platte wurde aus dem Set ausgewählt und angehalten, um die passende Länge zu kontrollieren. Da die Länge der ersten Platte nicht adäquat war, wurde eine längere Platte aus dem Set gewählt. Nach Angaben des Operateurs erfolgte die Auswahl der Plattenlänge so, dass die oberen und unteren Schrauben jeweils grundplattennah positioniert waren. 3. Provisorische Fixation der Platte mit Temporary Fixation Pins zum Vorbohren der Löcher für die endgültigen 6 Schrauben.

20 Ermittlung des exakten Ablaufs 4. Vorbohren mit einem variable angle drill guide und dem zugehörigen 2,4 mm Bohrer aus dem betreffenden Set. Der variable angle drill guide wurde dazu mit Kraft in die Schraubenaussparung der Platte eingerastet. Der Bohrwinkel wurde durch den Operateur durch Ausrichtung des abgewinkelten Handgriffes bestimmt. 5. Nach jeder Bohrung wurde der variable angle drill guide unter Kraftaufbringung aus der Schraubenaussparung wieder ausgerastet und in die folgende Schraubenaussparung eingerastet. Danach wurden auf den jeweils gegenüberliegenden Ecken selfdrilling variable angle Schrauben mit 15 mm Länge eingedreht. 6. Beim Setzen einer der oberen Schrauben verspürte der Chirurg ein geringeres Drehmoment als üblich. Er vermutete deshalb, dass die Schraube nicht hinreichend fest sitzen würde und kontrollierte deshalb mit dem Röntgengerät im lateralen Strahlengang. Es zeigte sich, dass die Schraube den Graft nach dorsal versetzt hatte. Schraube, Platte und Graft wurden weshalb wieder entfernt. Die Dura war unverletzt.

21 Identifikation der mitwirkenden Faktoren 1. Verzicht auf Durchleuchtung während der Plattenwahl/ Plattenpositionierung 2. Verzicht auf Durchleuchtung während des Bohrens/Schraubens 3. Wahl und Anwendung der Bohrhülse / Vertauschen der Bohrhülse 4. Schraubenwahl (variable / fixed angle) 5. Vertauschen von Schrauben (self drilling / self tapping) 6. Operateur frisch als neuer CA, vorher mit anderem System gearbeitet hat setting vom neuen Haus übernommen - andere Lagerung - früher fester Bildwandler, ermöglicht eine raschere Durchleuchtung ohne Extra- Einschwenken des Bildwandlers - Mit dem linken Ellenbogen kann man sich auf der steril bezogenen Durchleuchtungseinheit abstützen

22 Instrumenten Set mit Platten und Schrauben

23 Platten

24 self drilling self tapping

25 fixed angle variable angle

26 Instrumente

27 Gebrauchsanweisung in 9 Sprachen

28 Fehlerbegünstigende Faktoren 1. Unzureichende Planung? 2. Kein Training im neuen Setting 3. Keine Erfahrung mit dem neuen Set bzw. Einweisung 4. Unzureichende Sicht? 5. Zu kleine Inspektionsöffnung? 6. Gebrauchsanweisung? Schriftgröße = 1,22mm = unlesbar Keine Beschreibung der Instrumente und Verwendung 7. Instrumentensieb? Fehlende Beschriftung Beschriftung in Englisch Eindeutigkeit der Beschriftung Verwechselbarkeit (selbstbohrend / selbstschneidend nur durch Zahl unterschieden) 8. Einweisungsunterlagen nicht im Krankenhaus vorhanden

29 Maßnahmenplan, Empfehlungen 1. Eingriffsplanung 2. Problembewusstsein 3. Lesbare Gebrauchsanweisung 4. Einweisungsunterlagen im Krankenhaus zugänglich 5. Beschriftungen: eindeutig, Text nicht Zahl, Deutsch 6. Überprüfung auf dem Set auf Vollständigkeit und Funktion 7. Unverwechselbare Instrumente (fixed/variable angle Drill Guide) 8. Kontinuierliches Training 9. Ggf. temporäre Kopplung von Platte und Graft Bei Ersteinsatz Einweisung des gesamten Teams

30 Persönliche Erfahrungen des RCA-Teams Aussage des Chirurgen: Die Analyse hilft mir, nicht den gleichen Fehler zu machen! Interdisziplinarität ist die Voraussetzung, alle Aspekte eines UEs anzusprechen Ursachenanalyse kann neue Lösungen entwickeln (Patentanmeldung)

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