3 Zehn Basisregeln der medikamentösen Tumorschmerztherapie

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1 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 38 3 Zehn Basisregeln der medikamentösen Tumorschmerztherapie M. Weber und J. Jage (Interdisziplinäre Abteilung für Palliativmedizin, Universitätsmedizin Mainz) 3.1 Schmerzanalyse Um welches Schmerzsyndrom handelt es sich? Liegt ein rein noziceptiver viszeraler oder somatischer Schmerz (Hohlorgane, Knochen, Periost, Muskulatur, Bindegewebe) vor, oder hat der Schmerz einen neuropathischen Charakter (brennend, einschießend, mit Störungen der Schmerz- und/oder Berührungsempfindung)? Typisch für neuropathische Schmerzen ist häufig ein vielfältiges klinisches Bild (Parästhesien, Dysästhesien, Hyperalgesie, Allodynie, einschießender Spontanschmerz, brennender Dauerschmerz). Hyperalgesie bedeutet eine besondere Schmerzhaftigkeit auf schmerzhafte Reize, Allodynie bedeutet Schmerzen bei nicht schmerzhafter Berührung. Hyperpathie ist eine anhaltende und verstärkte Schmerzempfindung nach einem zunächst als vermindert stark empfundenen Schmerzreiz). Sorgfältige Untersuchungen zeigen, dass bei einem Drittel der Tumorschmerzpatienten ein neuropathisches Schmerzsyndrom (meist in Verbindung mit nozizeptiven Schmerzen) vorliegt. Welche Ursache hat der Schmerz? Ist der Schmerz tatsächlich tumorbedingt, ist er therapiebedingt, mit dem Tumor assoziiert oder vielleicht völlig unabhängig von dem Tumorleiden (Tabelle 1)? Schmerzursache Beispiele Grond (1996) Twycross (1994) unmittelbar krebsbedingt Kompression oder Infiltration schmerzempfindlicher Strukturen Therapiebedingt mit Krebs assoziiert Mukositis bei Chemotherapie oder Bestrahlung, Periphere Neuropathie nach Vinca-Alkaloiden, Steroidaler Pseudorheumatismus, Aseptische Hüftkopfnekrose, strahlenbedingte Plexopathie, Postmastekomiesyndrom Postherpet. Neuralgie, Dekubitalulkus, Verstopfung 85 % 91 % 17 % 12 % 9 % 33 % unabhängig von Krebs Migräne, myofaszielle 9 % 45 %

2 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 39 Schmerzsyndrome, degenerative Skelettveränderungen Tabelle 1: Häufigkeit verschiedener Schmerzursachen bei Krebspatienten (Mehrfachnennungen möglich!) 3.2 Erfassung der Schmerzstärke vor und während der Therapie Die Schmerzintensität kann nur vom Patienten selbst als subjektive Empfindung erfasst werden. Zur quantitativen Erfassung kann der Patient seine zahlenmäßige Schmerzstärke mit Hilfe einer numerischen Schätzskala (0 = kein Schmerz, 10 = maximal vorstellbarer Schmerz) einstufen. Visuelle Analogskalen mit zwei Seiten erlauben dem Patienten eine nonverbale Einschätzung der Schmerzstärke und dem Beobachter eine numerische Erfassung durch Wenden des Lineals (sog. VAS-Wert). Alternativ kann eine deskriptive (verbale) Schmerzskala verwandt werden (keine - leichte - mäßige - starke - sehr starke - unerträgliche Schmerzen). Mit Hilfe eines Schmerztagebuches kann der Patient seine Schmerzstärke und die Anzahl etwaiger Zwischendosierungen im Verlauf festhalten. Im stationären Bereich müssen die bei der Visite erfragten Schmerzwerte in der Kurve dokumentiert werden. Nur durch eine konsequente Erfassung der Schmerzstärke ist es möglich, die Bedeutung des vom Patienten nicht selten heruntergespielten Schmerzes zu ermessen und die Effektivität der Therapie zu überprüfen. Schmerzen über einer Stärke von 3/10 können in der Regel als behandlungsbedürftig angesehen werden: Bei starker Tumorprogedienz mit ausgeprägter neuropathischer Komponente bestehen häufig stärkere und schwierig zu lindernde Schmerzen. 3.3 Frühzeitiger Einsatz BtM-rezeptpflichtiger Opioide Die Betäubungsmittelgesetzgebung hat die Verschreibung stark wirksamer Opioide vom Typ des Morphiums jahrzehntelang gehemmt. Stattdessen wurden nicht BtM-rezeptpflichtige Opioide (Tramadol, Tilidin) verordnet, deren Effektivität für starke Tumorschmerzen nicht ausreichend ist. Durch die Novellierungen der Betäubungsmittelverordnung sind die Vorschriften jedoch erheblich vereinfacht worden So entfiel insbesondere die strikte Beachtung von Tageshöchstmengen. Bei Überschreitung der Höchstverschreibungsmengen von 30 Tagen genügt heute ein Vermerk mit dem Buchstaben A. Die Einnahmevorschrift mit Einzel- und Tagesabgabe kann durch den Vermerk gemäß schriftlicher Anweisung ersetzt werden, falls der Patient eine schriftliche Anleitung erhalten hat. Beispiel: Rp. MSR 30 Suppositorien Nr. 10 gem. schriftl. Anw. Weitere Hinweise können dem sehr hilfreichen Dokument FAQ s BtMVV entnommen werden, welches von der Homepage des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte heruntergeladen werden kann (

3 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 40 Der Einsatz stark wirksamer BtM-rezeptpflichtiger Opioide nach WHO-Stufenplan ist die Basis einer erfolgreichen Tumorschmerztherapie. Betäubungsmittelrezepte, über die jeder ambulant tätige Arzt verfügen sollte, können beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, - Bundesopiumstelle - Kurt-Georg-Kiesinger-Allee Bonn Tel. 0228/ (Mo.-Fr Uhr) angefordert werden. Die dazu notwendigen Formulare können ebenfalls von der Homepage des BfArM heruntergeladen werden. Im Ausnahmefall ist das Verschreiben von Betäubungsmitteln auf einem normalen Rezeptformular möglich, wenn dieses mit dem Vermerk Notfall-Verschreibung gekennzeichnet ist. In der Folge ist der Arzt verpflichtet, der Apotheke unverzüglich ein gültiges, mit dem Buchstaben N markiertes BtM-Rezept nachzureichen. 3.4 Korrekte Einschätzung des Nebenwirkungspotentials hochpotenter Opioide Sucht (psychische Abhängigkeit) durch therapeutisch verordnete Opioide tritt in der Tumorschmerztherapie praktisch nicht auf. Ebenso führt auch eine hoch dosierte Opioidtherapie bei ehemals Suchtkranken im Allgemeinen nicht zu einem Suchtrückfall. Deshalb ist es falsch, ehemalig Suchtkranken (Abstinenz) mit tumorbedingten starken Schmerzen die Verschreibung eines Opioids zu verweigern. Allerdings erschwert eine Suchtkrankheit (Alkohol, Nikotin, Drogen) die Effektivität der Schmerztherapie, auch aufgrund der häufig verbundenen psychischen Komorbidität (z.b. Persönlichkeitsstörungen, Depression, Angststörungen). Eine Sedierung ist bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten lediglich in den ersten 7-10 Tagen einer Opioidtherapie zu beobachten. Erst bei weiterer Zunahme im Verlauf ist sie ein wichtiges Leitsymptom einer möglichen Überdosierung, die eine Dosisreduktion erforderlich machen kann. Eine Atemdepression tritt bei schmerzadaptierter Dosissteigerung auch in hohen Dosisbereichen nicht auf. Tatsächlich als Nebenwirkungen relevant sind jedoch Übelkeit und Obstipation. Das Auftreten dieser Nebenwirkungen darf jedoch nicht zu einer Unterdosierung von Morphin führen, vielmehr müssen Übelkeit und Obstipation konsequent behandelt werden. Die bei gut der Hälfte der Patienten initial bedeutsame Übelkeit kann sowohl durch direkte Opioidwirkungen auf das ZNS als auch auf den Gastrointestinaltrakt (insbesondere Beeinflussung der Magenmotilität) ausgelöst werden. Sie wird mit Metoclopramid (4 x 10 -

4 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite mg) eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten und zur Nacht) oder niedrig-dosiertem Haloperidol (1-3 mg auf ein bis drei Einnahmen verteilt) behandelt. Bei der Mehrzahl der initial betroffenen Patienten verschwindet diese Nebenwirkung innerhalb weniger Wochen. Keine Gewöhnung tritt dagegen über der Obstipation auf, die eine fast obligate Nebenwirkung ist, und so gut wie immer die regelmäßige Einnahme von Laxantien erforderlich macht. Bewährt haben sich initial Natrium-Picosulfat (z.b. Laxoberal Tropfen), Laktulose oder Makrogolpräparate (z.b. Movicol ), Bisacodyl (z.b. Dulcolax Suppositorien) oder Paraffin (z.b. Obstinol M). Es soll erwähnt werden, dass die Auswahl des Opioids die Stärke der Obstipation beeinflussen kann; so deuten Erfahrungen und klinische Beobachtungen darauf hin, dass die transdermalen Systeme mit Fentanyl und Buprenorphin etwas geringer obstipierend als Morphin sein können. Das Gleiche scheint für die feste Kombination von Oxycodon mit Naloxon zu gelten (Targin ). Dann ist allerdings zu beachten, dass die Tagesdosis von 80 mg (entsprechend 40 mg Naloxon per os) nicht überschritten wird. Grund dafür sind gelegentlich zu beobachtende Schmerzzunahme bis zu körperlichen Entzugssymptomen durch höhere Naloxondosierungen. In solchen Fällen müsste dann für weitere Dosissteigerungen auf das Oxycodon ohne Naloxon zurückgegriffen werden. 3.5 Richtiges Dosierungsintervall Retardiertes Morphin ebenso wie das retardierte Oxycodon und Hydromorphon wirken zwölf Stunden lang. Ein 12stündiges Dosierungsintervall ist daher als praktikable und die Compliance fördernde Grundregel anzusehen. Bei mangelnder Wirksamkeit (insbesondere Zunahme der Schmerzen vor Ablauf der 12 Stundenfrist, end-of-dose-failure ) ist in der Regel die Dosis zu erhöhen und nicht das Zeitintervall zu verkürzen. Nur ausnahmsweise, insbesondere bei sehr hohen Dosierungen, kann stattdessen ein 8-stündliches Einnahmeintervall günstiger sein. Es stehen ferner retardierte Morphin und Hydromorphonpräparate mit einer 24-h Wirkung zur Verfügung (z.b. MST Continus, Jurnista ). Morphinzäpfchen, rasch freigesetztes Morphin (Sevredol, Morphinlösung, nicht retardiertes Hydromorphon) und subkutane Morphininjektionen haben eine Wirkdauer von ungefähr vier Stunden und erfordern entsprechend häufige Applikation. Das transdermale Matrixsystem mit Fentanyl wirkt 72 Stunden, das mit Buprenorphin wirkt 96 Stunden. Die klinische Anwendung der transdermalen Matrixpflaster zeigt nicht selten eine abnehmende analgetische Wirksamkeit am Tag vor dem regulären Pflasterwechsel, die nur durch häufigere Einnahme eines nicht retardierten Opioids kompensiert werden kann. In diesen Fällen ist es besser, das Matrixpflaster schon nach 48 Stunden (Fentanyl) bzw. 72 Stunden (Buprenorphin) zu wechseln.

5 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite Korrekte Dosissteigerung Nicht selten führt der Einsatz von Morphin anfänglich nicht zum gewünschten Erfolg. Die Ursache hierfür liegt häufig in einer Unterdosierung bzw. im individuell sehr unterschiedlichen Schmerzempfinden. Bestehen nach Einleitung einer Morphintherapie weiterhin starke oder sehr starke Schmerzen, kann die Dosis alle 24 Stunden um 50% (- 100%) gesteigert werden, handelt es sich um mäßige Schmerzen, sollte die Dosis um 25% (- 50%) gesteigert werden (Dosistitration anhand der Schmerzstärke). Beginnt man die Opioidtherapie mit einem transdermalen Matrixpflaster, sind auch dann Dosissteigerungen frühestens nach etwa 24 Stunden sinnvoll. Die Ursache dieser Zeitverzögerung liegt darin, dass ein Opioidpflaster fast einen Tag benötigt, um das analgetische Wirkungsmaximum zu entfalten. Eine frühere Dosiswiederholung oder erhöhung würde also das Risiko opioidbedingter Nebenwirkungen steigern. Die Beobachtung des Patienten, dass der Schmerz nach Gabe eines rasch wirksamen Opioids (z.b. Morphininjektion) nachlässt, um nach kurzer Zeit wiederzukehren, ist ein wertvoller Hinweis für die Opioidsensibilität des Schmerzes. Die Mehrzahl der Patienten benötigt Dosierungen bis 240 mg Morphin/24 Stunden, eine Reihe von Patienten jedoch deutlich höhere Mengen. Neuerdings gibt es Hinweise, dass die analgetische Wirkung des Opioids im Einzelfall in eine Hyperalgesie-Induktion umschlagen kann. Diese so genannte opioidinduzierte Hyperalgesie ist sehr selten und kann mit einem Opioidwechsel und Koanalgetika mit antihyperalgetischer Wirksamkeit behandelt werden. 3.7 Zusätzliche Bedarfsmedikation Jeder Patient, der eine kontinuierliche medikamentöse Tumorschmerztherapie erhält, muss die Möglichkeit haben, auf Schmerzspitzen oder Schmerzdurchbrüche ( breakthrough pain ) mit einer zusätzlichen Bedarfsmedikation zu reagieren. Bei Verordnung eines Retardpräparates sollte daher immer auf dem gleichen Betäubungsmittelrezept ein rasch wirksames nicht retardiertes Präparat für den Bedarfsfall verschrieben werden, z.b. nicht retardiertes Morphin zu retardiertem Morphin oderzu retardiertem Fentanyl-Matrixpflaster. Klinische Beobachtungen haben gezeigt, dass nicht retardiertes Morphin auch zu retardiertem Buprenorphin-Matrixpflaster verabreicht werden kann. Ein Schmerzdurchbruch bei retardiertem Hydromorphon kann durch nicht retardiertes Hydromorphon behandelt werden. Rasch wirksame Morphinpräparate gibt es als Tabletten, Tropfen und Suppositorien. Eine schriftliche Einnahmevorschrift für beide Opioide sollte dem Patienten immer ausgehändigt werden. Als Einzeldosis einer Morphinbedarfsmedikation wählt man ca. 1/6 der Morphintagesdosis. Das gilt auch für Oxycodon. Bei Matrixpflaster werden orientierend 50%

6 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 43 der stündlichen Freigabemenge des Opioids (angegeben in µg/h) als Morphin (in mg) verabreicht. Beispiel: Ein Tumorschmerzpatient erhält eine Tagesdosis von 120 mg retardiertem Morphin. Als Bedarfsmedikation erhält er zusätzlich Sevredol 20 Tabletten (eine Tablette enthält 20 mg rasch wirksames Morphin) oder Morphinlösung Merck 2 % (ein Tropfen Morphinlösung entspricht 1,25 mg Morphin), zusammen mit der Vorschrift, im Falle stärkerer Schmerzen eine Tablette Sevredol oder 16 Morphintropfen einzunehmen. Transmukosale Verabreichungssysteme (Mundschleimhaut), die als Lutscher (Actiq ), Buccaltabletten (z.b. Effentora, Abstral ) oder Nasensprays (Instanyl, Pecfent ) verfügbar sind, zeichnen sich durch einen rascheren Wirkungseintritt und eine kürzere Wirkdauer aus. Nachteil sind vor allem die individuell zu ermittelnde Dosisrelation zur Basisopioiddosis und die hohen Kosten. Sie sind vor allem bei sehr schnell anflutenden Durchbruchschmerzen von eher kürzerer Dauer indiziert. 3.8 Kenntnis der oralen/parenteralen Äquivalenzdosierungen In seltenen Fällen können anhaltend starke Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Sedierung oder unzureichende Analgesie trotz Dosissteigerung eine Indikation zum Wechsel von Morphin auf ein anderes hochpotentes Opioid wie Hydromorphon, Methadon, Fentanyl oder Oxycodon sein (Opioidwechsel, Opioidrotation). Unter Beachtung der Äquivalenzdosierungen sind die Substanzen untereinander austauschbar (Tabelle 2). Dies gilt auch für die parenterale Gabe, die gegenüber der oralen Therapie in wenigen Situationen (therapierefraktäres Erbrechen, Finalstadium) eine zwingende Alternative sein kann. Wenn ein Wechsel der Verabreichungsform erforderlich wird, muss die bisherige orale Morphintagesdosis durch drei dividiert werden, um die äquivalente parenterale Morphintagesdosis zu erhalten. Die subkutane und die intravenöse Dosis sind annähernd gleich. Wenn die Fentanyldosis (Matrixpflaster) auf intravenöses Morphin umgerechnet wird, gilt die empirische Relation von 25 µg/h Fentanyl = 1 mg/h Morphin. Orientierend gilt das auch für Buprenorphin-Matrixpflaster. Bei der Umstellung auf ein anderes hochpotentes Opioid müssen bestimmte Regeln beachtet werden. Insbesondere sollte beim Wechsel von Morphin auf ein anderes Opioid initial nur 50% der errechneten Äquivalenzdosis (Tabelle 2) verabreicht werden. Beim Wechsel auf Fentanyl kann ein Ausgangsverhältnis Morphin/Fentanyl von 100:1 angenommen werden; das kleinste Pflaster (Durogesic 25 µg/h, entsprechend 0,6 mg/24h) entspricht also 60 mg retardiertem Morphin. Für Methadon gelten wegen der langen Halbwertszeit für die Titration

7 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 44 und die Umstellung von einem anderen Opioid andere Regeln, durch die eine Überdosierung vermieden werden kann. Opioid Handelsbeispiel orale Morphin z.b. MST oder M-long und zahlreiche Generikapräparate, Sevredol, Morphin Merck Tropfen 0,5% oder 2% Äquivalenzdosis parenterale 30 mg 10 mg Hydromorphon Palladon inject, Palladon 6 mg 2 mg Oxycodon Oxygesic 20 mg 10 mg Tabelle 2: Äquivalenzdosierungen (zur Interpretation der Zahlen siehe Text!) Äquivalenzdosis 3.9 Verwendung geeigneter parenteraler Applikationsformen Besteht die Indikation zur parenteralen Applikation, sollte Morphin ebenso wie die anderen Opioide in der Regel subkutan injiziert werden. Die subkutane Injektion ist weniger schmerzhaft als die intramuskuläre, Gefäß- oder Nervenverletzungen werden vermieden. Der ausgeprägte Peak-Effekt intravenöser Morphininjektionen entfällt. Falls die Versorgung der Patienten gewährleistet ist, kann die kontinuierliche intravenöse Infusion angewendet werden. Allerdings ist insbesondere im ambulanten Bereich die subkutane Dauerinfusion über einen Butterfly unter Sichtpflaster (Liegedauer des Butterflys je nach lokaler Hautreaktion: 1-7 Tage) aus logistischer Sicht praktikabler als die intermittierende 4stündliche subkutane Injektion oder die intravenöse Dauerinfusion. Die transdermale Applikation eines Matrixpflasters (Fentanyl, Buprenorphin) ist wegen der besonders langsamen Anflutung und der schlechten Steuerbarkeit für entgleiste Schmerzsituationen und zur Umstellung in präfinalen Krankheitszuständen ungeeignet Verwendung von analgetischen Nichtopioiden und Koanalgetika Auch bei bereits opioidpflichtigen Tumorschmerzen ist in vielen Fällen die gleichzeitige Gabe eines analgetischen Nichtopioids sinnvoll und unverzichtbar. Dies gilt insbesondere bei ossärer Metastasierung. Korrektes Dosierungsintervall und ausreichende Einzel- und Tagesdosis sind zu beachten. Bewährt haben sich Diclofenac (2 x 75 mg Diclofenac-Cholestyramin oder 2 x 100 mg Diclofenac-Natrium retardiert) oder Metamizol/Paracetamol (4-6stündlich 1000 mg). Schmerzen mit neuropathischer Komponente sprechen häufig erst auf eine Kombination eines Opioids mit so genannten Koanalgetika an. Koanalgetika sind analgetisch wirkende

8 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 45 Substanzen, die für eine andere Indikation zugelassen wurden. Sie können den Nutzen der Nichtopioidanalgetika oder der Opioide erhöhen. Zu ihnen zählen die trizyklischen Antidepressiva und Antikonvulsiva, NMDA-Antagonisten (Ketamin), Glukokortikosteroide und Bisphosphonate. Trizyklische Antidepressiva wirken in erheblich niedrigeren Dosierungen analgetisch als zur Behandlung von Depressionen. Neuroleptika und selektive Serotonin-Rückaufnahmeinhibitoren (SSRI) haben vermutlich keine oder zu vernachlässigende analgetische Wirkung. Sie sind jedoch als adjuvante Pharmaka bei Übelkeit/Erbrechen (Neuroleptika), Sedierung (Neuroleptika) und zur Therapie von Depressionen (SSRI) wertvoll. Bei einschießenden Schmerzattacken oder klinischen Zeichen von Hyperalgesie bzw. Allodynie sind Antikonvulsiva wirksam, ebenso bei Hyperalgesie (besondere Schmerzhaftigkeit auf schmerzhafte Reize) und Allodynie (Schmerzen bei nicht schmerzhafter Berührung). Sie dämmen die dafür ursächlichen spinalen Sensibilisierungsprozesse ein. Gabapentin (z.b. Neurontin ) hat eine günstigere Nutzen- Risiko-Relation als das ältere Carbamazepin. Das neuere Pregabalin (Lyrica ) hat strukturelle Ähnlichkeit mit Gabapentin und hemmt wie jenes die Aktivität spannungsabhängiger Calcium-Kanäle im ZNS. Es ist höher potent, kann daher in geringeren Dosierungen als Gabapentin analgetisch/antihyperalgetisch wirken und erzeugt geringere Nebenwirkungen. Eine initial zu hohe Dosis erzeugt allerdings die gleichen Nebenwirkungen. Deshalb ist bei reduziertem Allgemeinzustand ein protrahierter Beginn mit zweimal 25 mg/tag sinnvoll, während bei anderen Patienten Einzeldosierungen von 50 mg und 75 mg üblich sind. Bei Allodynie können zusätzlich topische Verabreichungen auf Salbengrundlage wertvoll sein (Lidocain, Clonidin, Capsaicin). An dieser Stelle sollen klinische Beobachtungen erwähnt werden, die sowohl für Levomethadon als auch für Buprenorphin bei klinisch ausgeprägter Hyperalgesie eine antihyperalgetische Wirkung belegen. Kontrollierte Studien fehlen. Die manchmal quälenden dauerhaften Brennschmerzen bzw. Dysästhesien sprechen gut auf die Natriumkanal-blockierende Teilwirkung der trizyklischen Antidepressiva an. Die neueren SSRI hingegen wirken auf diese Beschwerden nicht, sie können aber bei psychischer Komorbidität (Depression) angezeigt sein und allein aufgrund ihrer antidepressiven Wirksamkeit den affektiv-emotionalen Anteil von Schmerzempfindungen verringern. Schmerzhafte Symptome Koanalgetikum

9 Regionaler Wegweiser psychosoziale Onkologie 5. Aufl. 2014: Tumorschmerztherapie Seite 46 Kontinuierlich brennende Trizyklische Antidepressiva (z.b. Spontanschmerzen, Dysästhesie, Amitriptylin), Antiepileptika (z.b. Parästhesie Gabapentin, Pregabalin) Einschießende Schmerzattacken Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin, Oxcarbazepin, Carbamazepin, Clonazepam) Hinweise auf Hyperalgesie/Allodynie 1 Gabapentin, Pregabalin, Oxcarbazepin; Ketamin Allodynie Gabapentin, Pregabalin, topische Verabreichung von Lidocain, Clonidin, Capsaicin Hinweise auf Nervenkompression Glukokortikosteroide (antiödematös) Starke Schmerzen durch osteolytische Bisphosphonate Knochenmetastasen 1 Hyperalgesie: besonders starke Schmerzen auf Schmerzreiz; Allodynie: Schmerz durch nicht schmerzhaften Reiz (z.b. Berührung) Tabelle 3 : Anwendung von Koanalgetika bei neuropathischen Schmerzen und peripherer/zentraler Sensibilisierung (dauerhafter Brennschmerz, einschießende Schmerzattacken, Hyperalgesie/Allodynie)