IST Integrative Sucht- und Traumatherapie

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1 IST Integrative Sucht- und Traumatherapie Ofill Echevarria, New York Erleben einer traumatischen Erfahrung Was ist ein Trauma? belastendes Ereignis mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß, das bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde Ereignisse, die eine Person direkt oder indirekt (Zeugen) existentiell bedrohen 2 11 September

2 ICE-Katastrophe Eschede Klassifikation von Traumen (1) Menschlich verursachte Traumen ("man made disasters") Sexuelle und körperliche Misshandlungen in der Kindheit Kriminelle und familiäre Gewalt Vergewaltigungen Kriegserlebnisse Zivile Gewalterlebnisse (z.b. Geiselnahme) Folter und politischer Inhaftierung Massenvernichtung (KZ, Vernichtungslagerhaft) 5 Klassifikation von Traumen (2) Katastrophen, berufsbedingte und Unfalltraumen Naturkatastrophen Technische Katastrophen (z.b. Giftgaskatastrophen) Berufsbedingte Traumen (z.b. Militär, Polizei, Feuerwehr) Arbeitsunfälle Verkehrsunfälle 6 2

3 Klassifikation von Traumen (3) Kurzdauernde traumatische Ereignisse (Typ I-Traumen) Naturkatastrophen Unfälle Technische Katastrophen Kriminelle Gewalttaten wie Überfälle, Schusswechsel Längerdauernde, wiederholte Traumen (Typ II-Traumen) Geiselhaft Folter Kriegsgefangenschaft Wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt, Kindesmissbrauch, Kindesmisshandlung sowie wiederholte Vergewaltigungen 7 8 Posttraumatische Belastungsstörung "Vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses bewirkt." (Gottfried Fischer) 9 3

4 PTBS und Komorbidität ca. 80 % aller Fälle 1. Depression 2. Angsterkrankungen 3. Suchterkrankungen 4. Somatisierungsstörung 5. Sexuelle Störungen 10 Trauma und Sucht Komorbidität von PTBS und Sucht bei Vietnam-Veteranen: % für alkoholbedingte St. Escobar, 1983 Alkoholabhängigkeit ist die häufigste komorbide Störung bei traumatisierten Männern (sowohl Kriegs- als auch Ziviltraumatisierte) Jacobsen, PTBS und Sucht (2) Traumatische Erfahrungen in der Kindheit und Jugend erhöhen das Risiko einer späteren Abhängigkeitserkrankung um das Dreifache. Bei schwerer sexueller Traumatisierung sogar um den Faktor 5,7 Kenneth S. Kendler (2000) 12 4

5 PTBS und Sucht (3) Nach einer epidemiologischen Studie von Perkonigg (2000) lag der Beginn einer Alkoholabhängigkeit in 55 % der Fälle nach dem Beginn der PTBS Die Suchterkrankung scheint in hohem Maße sekundär zu sein. 13 PTBS und Sucht (4) Der Zusammenhang zwischen Suchtkrankheit und Traumatisierung ist evident. Selbstmedikation, um PTBS Symptome zu mildern? 14 CTQ Traumateam AHG Klinik Dormagen Aktuelle Untersuchung N= 70 88,6 % moderat bis extrem (in Vorbereitung) Stand: Oktober 2012 Dr. (c) Laycen Chuey-Ferrer 15 5

6 CTQ 64,3 % moderat bis extrem 16 CTQ 71,5 % moderat bis extrem 17 CTQ 61,4 % moderat bis extrem 61,4 % moderat bis extrem 18 6

7 Traumatisierte Suchtpatienten Mehr gravierende Symptome in jeder der beiden Störungen Meist komplex traumatisiert Sehr häufig bindungstraumatisiert, häufig dysfunktionale Beziehungen. Deshalb auch die therapeutische Beziehungsgestaltung oft schwierig und zerbrechlich Mehr somatische und psychische Komorbidität Mehr soziale Instabilität, Arbeitslosigkeit, Schulden, familiäre Konflikte, etc. Mangel an Selbstfürsorge, Stabilisierung schwieriger Längere Therapiedauer 19 Traumadiagnosen In der AHG Klinik Dormagen Posttraumatische Belastungsstörung F43.1 Sonstige Reaktion auf schwere Belastung F43.8 (*) N. n. b. Reaktion auf schwere Belastung F43.9 (*) 20 Typische Merkmale der PTBS 1. Wiedererleben Das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Albträumen Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt Es fehlt eine Zeitperspektive Die traumatischen Ereignisse werden so erlebt, als ob sie im HIER UND JETZT geschehen würden! 21 7

8 Typische Merkmale der PTBS 2. Vermeidung Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen wachrufen 22 Typische Merkmale der PTBS 3. Vegetative Übererregung und/oder Amnesien Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Überaufmerksamkeit, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit Amnesien Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern 23 Typische Merkmale der PTBS Zusätzlich häufig: andauerndes Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen Ängste Schuldgefühle 24 8

9 Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung I) Störungen der Regulation von Affekten und Impulsen - Stimmungsschwankungen mit Unfähigkeit sich selbst zu beruhigen - Verminderte Steuerungsfähigkeit von aggressiven Impulsen - Autodestruktive Handlungen und Selbstverletzen - Suizidalität -Störungen der Sexualität - Exzessives Risikoverhalten 25 Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung II) Störungen der Wahrnehmung oder des Bewusstseins - Amnesien, Dissoziative Episoden und Depersonalisation III) Störungen der Selbstwahrnehmung - Unzureichende Selbstfürsorge - Gefühl, dauerhaft zerstört zu sein - Schuld- und Schamgefühle - Gefühl, isoliert und abgeschnitten von der Umwelt zu sein - Bagatellisieren von gefährlichen Situationen 26 Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung IV) Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen - Unfähigkeit, zu vertrauen - Reviktimisierungen - Viktimisierung anderer Menschen V) Somatisierung - Somatoforme Beschwerden - Hypochondrische Ängste VI) Veränderungen von Lebenseinstellungen - Fehlende Zukunftsperspektive - Verlust von persönlichen Grundüberzeugungen und Werten 27 9

10 Welches Behandlungsmodell ist sinnvoll? Traditionell/Sequentiell: Entweder Suchtbehandlung oder Traumatherapie (bzw. damit keine von beiden). Problem: Ansätze jeweils alleine nicht ausreichend, Klienten/-innen fallen durchs Netz. Parallel: Behandlung beider Problembereiche gemeinsam durch Therapeuten, die auf jeweils einen der Bereiche spezialisiert sind. Problem: Aufwändige Koordination, Integration der unterschiedlichen Ansätze muss von den Patienten oft selbst geleistet werden,... Integrativ: Sucht- und Traumabehandlung durch dieselben Therapeuten/-innen. Problem: Erfordert doppelte fachliche Kompetenz und Erweiterung der jeweiligen therapeutischen Paradigmen nach Ingo Schäfer 28 Selbstfürsorge und Selbstmanagement bei (komplex) traumatisierten Suchtpatienten fast immer Defizite in Bezug auf die Selbstfürsorge fehlende Wertschätzung für sich selbst und den eigenen Körper fehlende Bedürfniswahrnehmung 29 Selbstvernachlässigung als Symptom von Traumafolgestörungen Vernachlässigung und Abwertungen durch Bezugspersonen häufige Grenzüberschreitung (emotional und körperlich) emotionaler und körperlicher Missbrauch häufig schlechte Rollenmodelle für Selbstfürsorge Die Patienten sind daran gewöhnt, schlecht behandelt zu werden 30 10

11 Wertlosigkeitsgefühle erhöhte Verantwortungsübernahme für andere eigene Grenzen nicht spürbar tief verinnerlichte Scham & Schuld erhöhte Verletzbarkeit und Reviktimisierung Selbstbestrafung Selbstverletzungen Risikoverhalten ( passive Suizidalität ) Abwärtsspirale der Sucht 31 Die Ziele der integrativen Sucht- und Traumabehandlung (IST) Selbstfürsorge und Selbstmanagement verbessern durch den Aufbau von äußerer und innerer Sicherheit 32 Die Ziele der IST Äußere Sicherheit herstellen: stabile Umgebungsfaktoren schaffen berufliche Perspektive finanzielle Schwierigkeiten medizinische Probleme juristische Schwierigkeiten Täterkontakt berücksichtigen! 33 11

12 Die Ziele der IST Innere Sicherheit schaffen: Wissen über die Krankheitsbilder und das Zustandekommen der Beschwerden erlangen Aufklärung über traumaassoziierte Symptome und ihre Entstehung Ableitung des Störungsmodells Charakteristika des Trauma- und Suchtgedächtnisses Vermittlung von sicheren Bewältigungsstrategien 34 Anpassungsprozesse Heilungsversuche : Intrusionen (Wiedererleben) Lebensgefühl: Bilder Gerüche Albträume Erholung kontrollierbar vorhersagbar gerecht fair sinnvoll unverletzbar Trauma Lebensbedrohung Hilflosigkeit Hypervigilanz Verletzbarkeit Schlafprobleme Konzentrationsstörungen Reizbarkeit Anspannung Innere Unruhe Restsymptomatik Überlebensreaktionen Vermeidung Ängste Misstrauen nach Joany Spierings Die Ziele der IST Innere Sicherheit schaffen: durch traumaspezifische Stabilisierung: Distanzierung Abstand zu den belastenden Erlebnissen gewinnen Selbstberuhigung Erhöhung der Affekttoleranz Entdeckung eigener Ressourcen Stärken nutzen Suchtspezifische Skills Festigung der Rückfallprophylaxe 36 12

13 Die Ziele der IST bei ausreichender Stabilisierung: Behutsame Traumabearbeitung mit Integration und Neubewertung der traumatischen Inhalte Anwendung multimodaler Behandlungsmethoden Kognitive Verhaltenstherapie Imaginative Verfahren EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Arbeit mit verletzten Anteilen (z. B. Innere-Kind-Arbeit) Psychodynamisch imaginative Traumatherapie (PITT) Abschließend: Einleitung weiterer Hilfsmaßnahmen 37 Ambulante Unterstützungsangebote Erhebliche Versorgungsschwierigkeiten bzgl. ambulanter Psychotherapie Möglichkeit des sog. Kostenerstattungsverfahrens Traumaspezifische Therapeutensuche: Trauma und Sucht Gruppen in Suchtambulanzen ( Traumasensible Suchtberatungsstelle 38 Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten Wie viel Unterstützung ist für diese Patienten hilfreich? teilweise brauchen die Patienten sehr viel da sie mit vielen für andere Menschen selbstverständlichen Dingen überfordert sind, Vieles nie gelernt haben. teilweise ist weniger mehr da die Patienten die Erfahrung machen müssen, dass sie selbst handlungsfähig sind und Kontrolle haben, aus der passiven Opferrolle hinaus kommen können

14 Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten Weder Über- noch Unterforderung zur Verbesserung der Selbstwirksamkeitserwartung Auch in Bezug auf die Exploration der traumatischen Erlebnisse nicht aktiv nach Details der belastenden Erlebnisse fragen! die Patienten ggf. stoppen, wenn Belastungsgrenzen nicht erkannt werden die Pat. sollen auch nicht untereinander, z. B. in Gruppentherapien, über traumatische Erlebnisse sprechen Gefahr der Retraumatisierung, des Behandlungsabbruches und des Rückfalls mit Suchtmitteln! Vorsicht auch bei Dissoziation 40 Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten Was meint Dissoziation? Störung des Bewusstseins, eine Art Aussteigen, bei Gefühlsüberflutungen Notfallreaktion bei Übererregung Schutzfunktion: Rückzug von der Außenwelt, Reizvermeidung Woran erkennbar? Der Betroffene ist z. B. wie weggetreten, wirkt in sich selbst versunken, zeigt keine Reaktion auf Außenreize. 41 Primary Care PTSD Screen (modifiziert) Pat. Datum Gab es in Ihrem Leben jemals ein oder mehr Ereignisse die so beängstigend, schrecklich oder erschütternd waren, dass Sie im letzten Monat (ohne Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum) Alpträume davon hatten oder daran gedacht haben, obwohl Sie es nicht wollten? Ja Nein 2. Sich sehr bemüht haben nicht daran zu denken oder sich große Mühe gegeben haben, um Situationen zu vermeiden, die Sie an diese Erlebnissen erinnerten? Ja Nein 3. Ständig auf der Hut, wachsam oder leicht zu erschrecken waren? Ja Nein 4. Sich wie abgestumpft oder taub gefühlt haben oder entfremdet von anderen Menschen, Aktivitäten oder Ihrer Umgebung? 42 Ja Nein Copyright: National Center for Post-traumatic Stress Disorder, USA 14

15 Literatur (Eine kleine Auswahl) Boos, Anne: Traumatische Ereignisse bewältigen: Hilfen für Verhaltenstherapeuten und ihre Patienten. Verlag Hogrefe Najavits, Lisa M., Schäfer, Ingo: Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch: Das Therapieprogramm «Sicherheit finden». Verlag Hogrefe Reddemann, Luise: Trauma: Folgen erkennen, überwinden und an ihnen wachsen. Verlag Trias Reddemann, Luise: Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Verlag Leben Lernen Klett-Cotta. Reddemann, Luise: Eine Reise von 1000 Meilen beginnt mit dem ersten Schritt: Seelische Kräfte entwickeln und fördern. Verlag Herder HERDER Spektrum. Sack, Martin: Schonende Traumatherapie: Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestörungen. Verlag Schattauer. Spangenberg, Ellen: Dem Leben wieder trauen: Traumaheilung nach sexueller Gewalt. Verlag Patmos. 43 Links (Eine kleine Auswahl) Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie Deutsche Fachgesellschaft für EMDR Therapieprogramm Sicherheit finden Information über Psychotrauma und ausführliche Klinikliste AHG Klinik Dormagen 44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!