Messen nosokomialer Infektionen

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1 Messen nosokomialer Infektionen Peter Walger Intensivmedizin, Infektiologie Johanniter Krankenhaus Bonn Task Force Infektiologie UKB Vorstand DGKH 07. Juni 2013 Nosokomiale Infektion Im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand. Postoperativ (Chirurgie) Device-assoziiert (Intensivstation) Risiko-assoziiert (Alter, Onkologie) Erreger-assoziiert (MRSA, C. difficile, MRE) Endemisch (>90%) oder Ausbruch iatrogen/nicht-iatrogen schuldhaft ja/nein 1

2 Warum will Wer Was wissen? Das Messen von Krankenhausinfektionen Der Patient: Welches Risiko habe ich bei meinem Krankenhausaufenthalt / Eingriff? Der Klinikarzt: Welche Risiken hat mein Patient? Welche Qualität hat meine Arbeit? Wo liegt Potential zur Verbesserung? Die Klinik: Was schadet der Ökonomie? Was schadet dem Ruf des Hauses? Wo steht das Haus im Qualitätsvergleich? Ermittlung von Benchmarks ( % Quantil) Überschreiten induziert Handlungsbedarf Unterschreiten beruhigt Die Erfassungssysteme sind nicht geeignet, die Gesamtzahl der nosokomialen Infektionen festzustellen 2

3 Ausschuß für Gesundheit, 116. Sitzung, Zastrow (DGKH): NI in Deutschland* 8% Sepsis = Fälle,40% Letalität = Tote (Bezug: SepNet) Juditzki (DKG) NI** Tote, eher weniger Beispiel ECDC: 300 Mio NI in Europa, Tote, auf Deutschland berechnet: Tote (?) *Geffers, Gastmeier, Rüden (RKI 2002): NI ** Gastmeier, Geffers (DMW 2008): NI Wieviele nosokomiale Infektionen gibt es? Stichproben als Basis für Hochrechnungen* Europa Diverse Studien Erfassungszeitraum Inzidenzrate (% pro Jahr) ,1 9,3% WHO 14 Länder ,4% (median) Deutschland NIDEP ,5% (mean) Deutschland DKG 1990 (DTI Daten 1987) 6,3% Deutschland NIDEP ,9% Deutschland KISS seit NI* *aus: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI

4 NIDEP-1 (3,5%): Zentrale Kritikpunkte Auswahl der Krankenhäuser mit geringer Rate Schwerkranker Niedrige Beatmungsrate (26,7%) Methode der Datenerhebung durch travelling surveillants Fehlende mikrobiologische Daten, Verlust von Fällen C. Ruef. Prevalence of Nosocomila infections Who Knows the true Rate? Infection 1997;25(4):203-5 Stellungnahme führender Krankenhaushygieniker, Mikrobiologen, Vertreter wiss. Fachgesellschaften und ärztlicher Standesorganisationen 1996 in Hyg Med 21(6): muß aufgrund der Verwendung der Prävalenzstudie und der dargestellten Mängel in der gesamten Durchführung dieser Studie festgestellt werden, daß die erhobenen Daten für eine Aussage zur Häufigkeit des Vorkommens von NI in deutschen Krankenhäusern und deren Bewertung ungeeignet sind.. Vielmehr sind die Daten der NIDEP-Studie geeignet, die dringend erforderlichen Qualitätsmassnahmen im Rahmen der Krankenhaushygiene in deutschen Krankenhäusern zu gefährden 4

5 Hochrechnungen auf der Basis publizierter NI-Raten (% pro Jahr) Zahl der vollstationären Patienten 2011: NIDEP 1* (1994) 3,5% KH mit eigenem MiBi-Labor Labor in anderer Stadt 5,08% 2,88% DKG ,3% NIDEP 2 ( ) 6,9% *Nosokomiale Infektionen in Deutschland Erfassung und Prävention. Daschner F et al. Band 56, BMG 1995 Weniger Blutkulturen weniger Infektionen? Gastmeier P et al. Anaesthesist 2011;60: Sofern 223 Intensivstationen ein externes Benchmarking der Mediane Intensivstationen Anzahl beabsichtigt der BK-Paare ist, muss im Jahr eine 2006: 60 Variationsbreite Adjustierung der ZVK-assoziierten 3,2 680/1000 Sepsisraten Patiententage entsprechend der BK-Frequenz erfolgen. Eine Ein Anstieg der BK-Frequenz um 100 BK/1000 Patiententage führte ausreichende zu einem 1,27-fachen Blutkultivierungsfrequenz Anstieg der Inzidenzdichte sollte sich der als ZVK-Sepsis Qualitätsparameter (95%-Konfidenzintervall, in der Intensivmedizin 95%-KI 1,01 1,26). etablieren. 5

6 European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS) 2010 Morbiditäts- und Mortalitäts-Inzidenz nosokomialer Infektionen in Deutschland NI pro Jahr nach KISS Todesfälle: 2,6% (NIDEP 2) = ,9% (nach USA-Daten) = Grundlage sind Erfassungen von device-assoziierten Infektionen (HWI, MV, KI) und postop. WI. Eher Unterschätzung, da nicht erfasst: Gastrointestinale Infektionen außer CDAD, Nicht-post-OP-Haut- Weichgewebe-Infektionen, Atemwegsinfektionen, Pneumonien bei Nicht-Beatmeten, erst poststationär auftretende postop. Infektionen, ambulante NI, Blutkultur negative Sepsis, etc. etc. 6

7 Prozent Schätzungen: Sepsisprävalenz Deutschland, SepNet Sepsis schwere Sepsis/Schock gesamt Patienten auf deutschen ICU Mittlere Krankheitsdauer Neuerkrankungen / Jahr ,2 8,5 ~ ~ ~ Todesfälle / Jahr ~ ~ ~ Letalität ca. 25% ca. 55% ca. 40% Brunkhorst FM et al. Infection 2005;33(Suppl 1):3 Ursprung der Sepsis: 57% nosokomial 40% 35% 30% 25% 35% 57% 37% 20% 15% 20% 10% 5% 0% 8% k.a. ambulant nosokomial Krankenhaus nosokomial ITS Brunkhorst FM et al. Infection 2005; 33 (Suppl 1): 3 7

8 Sepsis-Letalität Schätzungen des SepNet Sepsis-Fälle pro Jahr Davon 57% nosokomial = Fälle Mittlere Letalität ca. 40% = nosokomiale Todesfälle pro Jahr Nos. attributable: Pneumonie und (= 10 BSI: 25%)* 2400 Todesfälle pro Jahr (KISS-Daten Fälle schwerer Sepsis Davon 57% nosokomial = Fälle Mittlere 1997 Letalität 2004 ca. 55% = (Gastmeier nosokomiale P. et al. Anästhesiol Todesfälle Intensivmed pro Jahr Notfallmed attributable Schmerzther ;40(5):267-72) *Nach KISS: 2.7 Mio Beatmungstage, VAP-Rate 8,1/1000, VAP, attr. Mort % = Tote mit Beatmungspneumonie.einige..Wann Hunderttausend wird endlich von Patienten einer erkranken fairen Presse pro Jahr an der Krankenhausinfektionen, Öffentlichkeit vermittelt, die dass Zahl der die Toten meisten pro Jahr Krankenhausinfektionen schwankt der Presse unvermeidbar zwischen 5000 und sind? die Fakten: ca. 3,5% aller deutschen Patienten bekommen auf Allgemeinstationen eine Krankenhausinfektion, auf Intensivstationen ungefähr 15%....Nur 30% aller Krankenhausinfektionen sind vermeidbar, 70% sind der Tribut an eine moderne, lebensrettende Medizin. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Juni

9 SENIC Project (Study Prävention the Efficacy nosokomialer on Nosocomial Infektionen Infection Control) Woher kommen die 30%? Haley et al. Am J Epidemiol 1980;111: ;121:282 Vorbildstudie zur Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen Vergleich 1970 mit 1975/76 (nach Einführung eines Infektionskontrollprogramm) Krankenakten KH mit infection control: NI-Reduktion um 32% KH ohne infection control: NI-Erhöhung um 18% Neue (Historische) Perspektive Null Infektionen Anekdotische Berichte lassen vermuten, daß sich ZVK-assoziierte Infektionen (CLA-BSI) und Beatmungspneumonien (VAP) durch Bündelstrategien auf fast Null reduzieren lassen Der Keystone Report (Pronovost et al. NEJM Dec. 2006) demonstrierte eine phänomenale Reduktion der ZVK-BSI auf ICU s in 48 Michigan Hospitälern von (median) 2.7 auf 0/1000 ZVK- Tage (device-tage), (mean) - 66% (p < 0.002) Die APIC* hat Zero Tolerance als Slogan einer Vision 2012 übernommen Das Ziel Null Infektionen ( Targeting Zero ) findet breite Zustimmung *Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 9

10 Offensive Präventionsstrategie durch Targeting Zero Beispiel Verkehr 1970 : Verkehrstote 2012: % Reduktion Kontinuierliche Surveillance ohne Benchmarks Was hat Einfluß auf das Präventionsverhalten der Verkehrsteilnehmer gehabt? Konzertierte nationale Aktion: innovative PKW- Technologie, Verkehrssicherheit, Starßenbau, Leitplanken-Technologie, TÜV, Verkehrskontrollen, Blitzmarathon, 10