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1 3/10 Die verschiedenen Gesundheitssysteme in Europa info santésuisse Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer

2 Seite 4 Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich Seite 10 Welches ist das «beste» Gesundheitssystem? Seite 11 Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom Inhalt Nr. Im Fokus 4 Ein Dreieck beschreibt die Gesundheitssysteme: Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich 5 Das Bismarck- und das Beveridge-Modell: In Europa dominieren zwei Gesundheitssysteme 6 Finanzierung der Gesundheitssysteme: Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs 8 Ein Reformtrend und seine Auswirkungen: Dezentralisierung der Gesundheitssysteme 10 Welches ist das «beste» Gesundheitssystem? Gute Platzierung der Schweiz 11 Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom: «Die Einheitskasse wäre ein Schritt in die falsche Richtung» 12 Europäische Gesundheitssysteme gleichen sich an: Ein dauernder Reformprozess Gesundheitswesen 14 Das Chronic-Care-Modell: Für eine bessere Behandlung chronisch Kranker 15 Grafik des Monats: Gesundheitskosten im internationalen Vergleich 16 Buchtipp: Zunehmender Mangel an Pflegepersonen: Konkrete Gegenmassnahmen gefordert 17 Neuerungen im Zahlstellenregister von santésuisse: Weshalb das ZSR wichtig und unverzichtbar bleibt 18 Start geglückt: Die neue Versichertenkarte ist im Spital angekommen Service 19 Bild des Monats: Hanami: Albtraum für Allergiker? 20 Physiotherapie in der freien Praxis: Zwei Stellungnahmen der Paritätischen Vertrauenskommission physioswiss santésuisse/uv/mv/iv 20 Aus aller Welt 21 Veranstaltungen 21 Mr Raoul 3, april Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69. pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10. Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Maud Hilaire Schenker, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel , Fax , Herstellung: Rub Graf-Lehmann, Murtenstrasse 40, 3001 Bern Gestaltungskonzept: Pomcany s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate auch Stelleninserate sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Abonnementsverwaltung Tel , Fax Homepage: Titelbild: Keystone, Zürich ISSN

3 Auf Stärken aufbauen, statt Experimente wagen Die vorliegende Ausgabe widmet sich dem Vergleich der verschiedenen europäischen Gesundheitssysteme. In der Schweiz ist das Thema Gesundheitswesen seit der Ankündigung der überdurchschnittlichen Prämienerhöhungen für 2010 wieder vermehrt im Fokus der Politik. Das Parlament ist aber offensichtlich nicht willens, pragmatischen Reformen zum Durchbruch zu verhelfen und verheddert sich stattdessen in kosmetischer Symptombekämpfung. Das sogenannte Massnahmenpaket zur Eindämmung der Kostenentwicklung lässt grüssen. Gleichzeitig gewinnt die Idee der Einheitskasse wieder mehr Befürworter. Auch dieser Vorschlag ist reine Symptombekämpfung und setzt den Hebel nicht da an, wo der Schuh tatsächlich drückt bei den Leistungskosten. Zugegeben, die steigenden Prämien sind ein Ärgernis, insbesondere für Haushalte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen. Wir dürfen aber die Vorzüge des schweizerischen Gesundheitswesens nicht vergessen. Andere Länder beneiden uns um die wichtigsten Prinzipien des 1996 eingeführten KVG, wie das Versicherungsobligatorium, die Einheitsprämie mit (aller dings ungenügendem) Risikoausgleich und Prämienverbilligung sowie den umfassenden Leistungskatalog. Die Einführung eines Versicherungsobligatoriums in den USA oder die geplante Reform der deutschen Koalitionsregierung, die Gesundheits- von den Arbeitskosten zu entkoppeln, zeigen deutlich, dass die Schweiz diesen Ländern einiges voraus hat. Weit weg sind wir auch von der Rationierungsdiskussion in Grossbritannien im Zusammenhang mit dessen zentralistischem, staatlichem National Health Service. Tragen wir darum Sorge zu unseren unbestreitbaren Errungenschaften und lösen die anstehenden Probleme, indem wir auf den Stärken aufbauen und die nötigen Reformen umsetzen. Anstatt mit der Einführung einer Einheitskasse einen Schritt in Richtung britischer Verhältnisse sprich Staatsmedizin zu machen, müssen wir eine weitere Verbesserung des Risikoausgleichs prüfen. Der regulierte Wettbewerb in der schweizerischen Ausgestaltung ist bezogen auf den Zugang der Bevölkerung zu einer hochstehenden medizinischen Versorgung sowohl dem liberalen amerikanischen Ansatz als auch dem britischen Planungsmodell überlegen. Zudem zeigt der Vergleich, dass diese Systeme nicht günstiger sind als das unsrige. Bei der gegenwärtig diskutierten Managed Care-Vorlage darf das vorhandene Sparpotenzial nicht durch eine Überregulierung gefährdet werden. Leistungserbringer und Krankenversicherer brauchen Gestaltungsspielraum, damit Managed Care tatsächlich zur Steigerung der Wertschöpfung beitragen kann. Viel besser wäre es, endlich die Vertragsfreiheit einzuführen. Dass sich weder Ärzte noch Patienten vor dieser zu fürchten brauchen, zeigt der Blick auf die Niederlande. Vermeiden wir also die Fehler unserer Nachbarn und lernen stattdessen von deren bewährten Modellen. Peter Fischer Verwaltungsrat santésuisse 3 Editorial 3/10

4 Ein Dreieck beschreibt die Gesundheitssysteme Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich Die Gesundheitssysteme sind komplexe und vielgestaltige Gebilde. Anhand welcher Kriterien können diese Systeme beschrieben werden? Welches sind dabei die zentralen Fragen? Professor Reinhard Busse* verwendet zur vereinfachenden Beschreibung der Gesundheitssysteme ein Dreieck. Auf der Unterseite des Dreiecks befinden sich die beiden Hauptakteure: die Bevölkerung (links ) und die Leistungserbringer (rechts). An seiner Spitze stehen die «Tiers payants», das heisst die Organisationen, welche die Prämien und Beiträge einziehen und die Leistungen bezahlen (vor allem die Krankenversicherer oder der Staat). In der Mitte des Dreiecks stehen die Regulatoren des Gesundheitssystems (die öffentliche Hand). Um dieses Dreieck platziert Professor Busse die wichtigen Fragen und Kriterien zur Definition und Klassifizierung der Gesundheitssysteme. Wer ist wie versichert? Auf der Unterseite des Dreiecks stehen Fragen zum Versicherungsschutz, zum Zugang und zur Versorgung: Wer ist versichert? Gibt es wie in der Schweiz ein Obligatorium für alle Einwohner oder sind nur Teile der Bevölkerung versichert? Wie sieht der Leistungsumfang aus? Gibt es einen Leistungskatalog (Schweiz, Niederlande)? Wie ist der Zugang zur Pflege geregelt? Wie ist die Qualität der Gesundheitsversorgung? Gibt es regionale Unterschiede? Gibt es Wartelisten (Grossbritannien)? Hat die Bevölkerung direkten Zugang zu Spezialisten (Schweiz) oder gibt es sogenannte Gatekeepers (Frankreich, Niederlande)? Woher kommen die finanziellen Ressourcen? Auf der linken Seite des Dreiecks stehen Fragen rund um die Finanzierung des Gesundheitssystems: Wie werden die Finanzen aufgebracht? Welcher Art sind sie? Woher stammen sie? BEITRAGSEINNEHMER RESSOURCENMOBILISIERUNG / AUFBRINGUNG RESSOURCENPOOLING & (RE-)ALLOKATION «STEWARD» REGULIERER REGULIERUNG Werden die Pflegeleistungen durch Prämien (Schweiz) oder über die Steuern (Grossbritannien) finanziert? Werden sie auf dem Einkommen erhoben (Frankreich)? Handelt es sich um Pro-Kopf-Prämien (Schweiz) oder um eine proportional zum Einkommen berechnete Beteiligung (Frankreich)? Handelt es sich um ein solidarisches System, basierend auf einem gemeinsamen, von der ganzen Bevölkerung finanzierten Fonds wie in Grossbritannien? Oder handelt es sich um ein ganz auf die Eigenverantwortung ausgerichtetes System wie in Singapur, wo jeder Bürger über sein eigenes Gesundheitssparkonto verfügt? Wie werden die Ressourcen zugeteilt? An der Spitze des Dreiecks, wo die Leistungszahler angeordnet sind, geht es um folgende Fragen: Wie werden die Ressourcen an die Leistungszahler (z.b. die Versicherer) zugeteilt? Gibt es einen Risikoausgleich und wie ist er gestaltet? Werden die Ausgleichszahlungen im Voraus berechnet oder erfolgt der Ausgleich nachträglich? Werden beim Risikoausgleich neben allgemeinen demografischen Variablen (wie Alter und Geschlecht) auch Krankheitsindikatoren wie Hospitalisierung (Schweiz) oder Indikatoren zur Sterblichkeit (Niederlande) berücksichtigt? Anzumerken ist hier, dass sich Fragen zum Risikoausgleich nicht nur in wettbewerbsorientierten Systemen stellen, sondern auch in solchen mit einem nationalen Pool, aus dem die Verteilung der Finanzmittel an die Regionen erfolgt. ZAHLER («THIRD PARTY PAYER») LEISTUNGSEINKAUF / VERTRÄGE / VERGÜTUNG Wie werden die Leistungen vergütet? Auf der rechten Seite des Dreiecks geht es um Fragen zum Leistungseinkauf, zur Leistungsvergütung und zur Vertragspolitik. Wer kauft die Leistungen ein und wer bezahlt sie? Gibt es Tarifverträge? Gibt es zwischen Versicherern und Leistungserbringern einen Vertragszwang (Schweiz) oder sind die Verträge selektiv (Niederlande)? Schreibt der Staat die Tarife und Preise vor oder spielt der Wettbewerb? Wird das Gesundheitssystem weitgehend durch den Staat reguliert (Frankreich) oder bestehen im Sinne eines regulierten Wettbewerbs Spielräume für die Akteure, wie etwa in den Niederlanden, wo der Staat nur eingreift, um die Qualität einer ausreichenden Gesundheitsversorgung zu gewährleisten? Wie steht es mit den Kosten und der Qualität der Leistungen? Entscheidend ist letztlich, inwieweit das Ziel eines optimalen Gesundheitssystems erreicht wird: Das Ziel nämlich, der ganzen Bevölkerung Zugang zu einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung zu tragbaren Kosten zu gewährleisten. BEVÖLKERUNG VERSICHERUNG WER? WAS (LEISTUNGSKATALOG)? ZUGANG UND VERSORGUNG LEISTUNGSERBRINGER Gemäss Prof. Dr. med. Reinhard Busse lassen sich Gesundheitssysteme vereinfacht als Dreieck darstellen. QUELLE: DIE VOLKSWIRTSCHAFT maud hilaire schenker * Reinhard Busse, «Europäische Gesundheitssysteme: Grundfragen und Vergleich», erschienen in «Die Volkswirtschaft Das Magazin für Wirtschaftspolitik», , S Im Fokus 3/10

5 Das Bismarck- und das Beveridge-Modell In Europa dominieren zwei Gesundheitssysteme Foto: Keystone In Europa lassen sich im Wesentlichen zwei Arten von Gesundheitssystemen unterscheiden: das Bismarck- und das Beveridge-Modell. Das erste beruht auf Abgaben vom Arbeitseinkommen, das zweite wird durch Steuern finanziert. Die Grenzen zwischen beiden Systemen sind allerdings fliessend. Das Beveridge-Modell, ein staatliches Gesundheitssystem, das hauptsächlich durch Steuern finanziert wird, ist in den nordeuropäischen Ländern sowie in Irland und in Grossbritannien anzutreffen. In den Achtzigerjahren wurde es aber auch in Spanien, Portugal und Griechenland eingeführt. Das Bismarck-Modell beruht auf der obligatorischen Krankenversicherung. Es ist in nahezu allen Ländern Mitteleuropas verbreitet, seit rund zehn Jahren auch in den osteuropäischen Staaten. Das Bismarck-Modell Der Grundstein für den Aufbau der Sozialversicherungen wurde Ende des 19. Jahrhunderts, zur Zeit des Reichskanzlers Otto von Bismarck, in Deutschland gelegt. Bismarcks Politik war vom Kampf gegen die Gewerkschaften sowie die aufkommende sozialdemokratische Partei geprägt. Er löste die beiden Organisationen schliesslich auf. Im Gegenzug erklärte sich der Staat für den sozialen Schutz der Bevölkerung und die Einrichtung entsprechender Institutionen verantwortllich. Zuvor waren dafür zahlreiche «Hilfskassen» zuständig gewesen. Ab 1883 entstanden in Deutschland die ersten obligatorischen Sozialversicherungen. Das Bismarck-System wird durch vier grundlegende Prinzipien definiert: Der soziale Schutz basiert ausschliesslich auf der Arbeitstätigkeit, d.h., er beschränkt sich auf Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die durch ihr Einkommen versichert sind. Nur Arbeitnehmende, deren Lohn unterhalb eines bestimmten Betrages liegt, sind obligatorisch versichert. Es sind jene, die nicht in der Lage sind, private Vorsorge zu treffen. Massgebend für den Umfang und die Höhe des sozialen Schutzes ist die Versicherungstechnik. Sprich: Die Höhe der Beiträge richtet sich nach der Höhe der Löhne, und die Leistungen richten sich nach der Höhe der Beiträge. Die Sozialversicherungen werden von den Arbeitgebern und den Arbeitnehmern selbst verwaltet. Die Versicherung unterscheidet sich damit deutlich von der Sozialhilfe. Sie ist als Gegenleistung zu einer beruflichen Tätigkeit konzipiert. Dem Staat als Garant der Wohlfahrt der Bürgerinnen und Bürger bleibt im Bereich der Krankenversicherung die Aufgabe, den Tätigkeitsrahmen der Krankenkassen festzulegen und ein eventuelles finanzielles Ungleichgewicht wieder auszugleichen. Seit den Siebzigerjahren hat ein Grossteil der Länder (Frankreich, Luxemburg, Niederlande, Österreich), deren Krankenversicherungen durch das Bismarck-Modell inspiriert sind, Massnahmen ergriffen, um die Leistungen des Gesundheitswesens der ganzen Bevölkerung zugänglich zu machen. In Europa sind hauptsächlich zwei Systeme anzutreffen: das Bismarck-Modell und das Beveridge-Modell. Das Beveridge-Modell Das Beveridge-Modell eines staatlichen Gesundheitssystems ist in Grossbritannien entstanden. Seine Grundsätze wurden 1942 durch Lord William Beveridge formuliert und dem britischen Parlament vorgelegt. Zuvor hatte Lord Beveridge das britische System der obligatorischen Krankenversicherung stark kritisiert. Er bezeichnete es wegen der Begrenzung der Versicherungspflicht als viel zu eingeschränkt, wegen seines Systems als zu komplex und wegen seiner Vielzahl an Kassen als schlecht koordiniert. Er schlug eine Reform vor, die auf der Übernahme der Kosten durch den Staat basiert. Dieses System beruht auf folgenden Grundsätzen: Universalität: Alle Bürgerinnen und Bürger sind vor den sozialen Risiken geschützt, unabhängig von ihrer beruflichen Stellung. Gleiche Leistungen für alle: Jede Person kann unabhängig von ihrem Einkommen Leistungen gemäss ihren Bedürfnissen beziehen. Finanzierung durch Steuern. Einheitlichkeit: Der Staat verwaltet alle Systeme der sozialen Sicherheit. Entwicklung dieser Modelle Es ist nicht immer einfach, ein steuerfinanziertes System und ein System bismarckscher Prägung voneinander zu unterscheiden. So ist die Finanzierung via Steuern in Belgien und in der Schweiz ein wichtiger Teil des Systems, doch mit ihren Krankenkassen gehören diese Gesundheitssysteme doch eher in die Kategorie der Bismarck-Modelle. Tendenziell ist aber festzustellen, dass sich in der Praxis die Unterschiede zwischen den Systemen abzuflachen beginnen. Alle Staaten sind nämlich heute denselben Zwängen unterworfen und zwar in sozialer (genereller Zugang zu den Leistungen), in organisatorischer (Verbesserung der Effizienz der Systeme) und in wirtschaftlicher (Begrenzung der Gesundheitsausgaben) Hinsicht. maud hilaire schenker 5 Im Fokus 3/10

6 Finanzierung der Gesundheitssysteme Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs Ein wichtiger Unterschied zwischen den Gesundheitssystemen, die nach dem Bismarck- oder dem Beveridge- Modell organisiert sind, ist die Art der Finanzierung. Das Bismarck-System wird durch Sozialabgaben, Beiträge des Staates aber teilweise auch durch private Quellen finanziert. Das Beveridge-System ist hingegen zum grössten Teil steuerfinanziert. Gemeinsam ist beiden Systemen das Ziel der jüngsten Reformen, nämlich die Verstärkung der Wettbewerbselemente. Die Gesundheitsausgaben werden sowohl in Ländern mit dem Beveridge-System als auch in solchen mit dem Bismarck-System weitgehend mit öffentlichen Geldern finanziert. Im Jahr 2007 lag die durchschnittliche Beteiligung der öffentlichen Hand an den Gesundheitsausgaben in allen OECD-Ländern (mit Ausnahme von Mexiko und den USA) bei 73 Prozent. In den nordeuropäischen Ländern (mit Ausnahme von Finnland), in Grossbritannien und in Irland alles Länder, die nach dem Beveridge-Modell organisiert sind wurden sogar über 80 Prozent der Gesundheitsausgaben öffentlich finanziert. Unterschiedlich sind allerdings je nach System die Finanzierungsquellen. Wo die Zentralregierung und/oder die lokalen Verwaltungen (Spanien, Norwegen) für das Gesundheitswesen und seine Finanzierung zuständig sind, werden dafür praktisch ausschliesslich öffentliche Gelder eingesetzt. In Ländern, in denen die Finanzierung auf einem Sozialversicherungssystem beruht (Frankreich, Deutschland), spielen neben öffentlichen Geldern auch die Sozialabgaben eine wichtige Rolle. In vielen Ländern tragen auch private Quellen zur Finanzierung des Gesundheitswesens bei. Dazu gehören Direktzahlungen der privaten Haushalte, Prämien für die private Krankenversicherung und direkt vom Arbeitgeber finanzierte Gesundheitsleistungen (Arbeitsmedizin). Ausmass und Zusammensetzung der privaten Finanzierung unterscheiden sich stark von einem Land zum anderen, unabhängig vom jeweiligen Referenzmodell 1. Festzuhalten ist, dass die Art der Finanzierung die Struktur des Gesundheitssystems prägt. Die staatlichen Gesundheitssysteme Das Beveridge-Modell beruht auf dem Prinzip der Unentgeltlichkeit der Behandlung und Pflege, so dass eine universelle Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen gewährleistet werden kann. Diesem universellen Schutz entspricht eine Finanzierung durch Steuern und die Dominanz des staatlichen Sektors im Gesundheitswesen. Die Spitäler gehören den öffentlichen Gemeinwesen und die Spitalärzte haben den Status von Angestellten. Die Ärzte für Allgemeinmedizin sind entweder wie in Grossbritannien beim National Health Service unter Vertrag oder wie in Schweden und Finnland direkt von den lokalen Gesundheitszentren angestellt. In Ländern mit staatlichen Gesundheitssystemen ist es teilweise gelungen, die Gesundheitsausgaben mit Hilfe von Globalbudgets einzuschränken. Die Folgen waren aber Leistungsbegrenzungen (quantitative Rationierung) und lange Wartelisten wegen fehlender Investitionen und Schwerfälligkeiten des Systems. Um diese Probleme in den Griff zu bekommen, wurden in den Neunzigerjahren mehrere Marktmechanismen eingeführt: Schaffung von Wettbewerb zwischen den Akteuren des Gesundheitssystems, Zurückgreifen auf Anreizsysteme bei der Honorierung der Ärzte oder Übertragung von Verantwortung an die Leiter von Gesundheitszentren. Das Beispiel Schweden In Schweden sind zwanzig Generalräte (in einigen Fällen auch die Gemeinden) für die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen verantwortlich. Schwachstellen des Systems sind die regionalen Unterschiede bei der Versorgung und die langen Wartelisten in den Spitälern. Positiv ist zu erwähnen, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP (rund neun Prozent) seit Beginn der Achtzigerjahre relativ stabil geblieben ist. Die Ausgaben für die vom Staat garantierten Gesundheitsleistungen, eingeschlossen die Beiträge an die Arzneimittel, verursachten 2005 Kosten in Höhe von 175 Milliarden Schwedische Kronen SEK (25,7 Milliarden CHF). Diese Ausgaben werden zu 71 Prozent durch regionale Einkommenssteuern finanziert. Den Steuersatz, der durchschnittlich 11 Prozent beträgt, legen die Generalräte fest. 16 Prozent der Ausgaben decken die Beiträge des Staates. Nur drei Prozent der Kosten werden von den Patienten selber bezahlt. Sie entrichten im Spital eine Tagespauschale von 80 SEK (11,70 CHF) und für die spitalexterne Pflege einen Beitrag, den die Generalräte bestimmen. Hinzu kommen eine Gebühr von 100 bis 150 SEK (14,70 CHF bis 22 CHF) pro Konsultation beim Allgemeinpraktiker, eine etwas höhere für die Konsultation eines Spezialisten sowie die Kostenbeteiligung für Medikamente. Diese Abgaben sind allerdings plafoniert (auf 900 SEK [132 CHF] pro Jahr für Arztkosten und auf 1800 SEK [264 CHF] für Arzneimittel). 6 Im Fokus 3/10

7 Foto: Keystone Verschiedene Gesundheitssysteme, aber mit gleicher Zielrichtung: hin zum regulierten Wettbewerb. Die Systeme mit obligatorischer Krankenversicherung In Ländern mit gesetzlichen Sozialversicherungssystemen (Bismarck-Modell) war das Versicherungsverhältnis vorerst an das Arbeitsverhältnis geknüpft und hat erst später einen universellen Charakter erhalten. Heute ist die Krankenversicherung in einer Reihe von Ländern (so in Deutschland) regional organisiert, in andern (wie in Frankreich) zentralisiert. Die Beiträge werden manchmal in einen nationalen Topf einbezahlt, manchmal von den einzelnen Krankenversicherern eingezogen. Die Gesundheitsleistungen werden teils von staatlichen Institutionen und ihren Angestellten erbracht, teils von privaten Betrieben und selbstständigen Leistungserbringern. Alle Länder mit einer gesetzlichen Krankenversicherung haben Probleme, die wachsenden Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen. Beitragserhöhungen und Beteiligung der Versicherten an ihren Krankheitskosten reichen nicht mehr aus, um die chronischen Defizite zu decken. Es sind deshalb überall Reformen eingeleitet oder schon abgeschlossen worden. Wichtigste Inhalte der Reformen sind: Vereinfachung der Strukturen, Einschränkung des Leistungsangebots, Erschliessen neuer Finanzquellen oder auch Einführung der Vertragsfreiheit (wie in den Niederlanden). Das Beispiel Deutschland In der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Deutschland rund 85 Prozent der Bevölkerung versichert (Personen mit einem Einkommen über einer bestimmten Grenze können sich privat versichern lassen). Die noch rund 170 in sieben Verbänden organisierten Krankenkassen konnten sich bis 2009 einer relativ grossen Autonomie erfreuen. Dann verloren sie mit der Schaffung eines gemeinsamen Gesundheitsfonds ihre finanzielle Selbstständigkeit weitgehend. Beibehalten haben sie hingegen ihre Autonomie bei den Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern. Heute finanzieren sich die Kassen aus den Zuweisungen des nationalen Fonds. Dieser wird hauptsächlich durch Beiträge der versicherten Arbeitnehmer und ihrer Arbeitgeber gespeist. Der Beitragssatz beträgt landesweit 14,3 Lohnprozente (14,9 inklusive Krankengeld) und wird bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze (2010: Euro) erhoben. Rentner bezahlen die Hälfte des Beitragssatzes auf ihre Rente. Die Kassen können zudem von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag von maximal einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens erheben. Weiter steuert der Staat einen Zuschuss aus Steuergeldern (für sog. versicherungsfremde Leistungen) zur Finanzierung bei. An immer mehr Leistungen müssen schliesslich Patienten einen Kostenbeitrag leisten. In Deutschland beliefen sich die gesamthaften Gesundheitsausgaben im Jahr 2007 auf 10,4 Prozent des BIP, d.h. sie lagen 1,5 Prozent über dem Durchschnitt der OECD-Länder, und sie steigen weiter rasch an. Es erstaunt daher nicht, dass die neue Bundesregierung schon wieder eine Gesundheitsreform vorbereitet. Zur Diskussion steht ein System, das zu je einem Drittel durch die Unternehmen, durch Steuern und mit Beiträgen der Bürgerinnen und Bürger finanziert wird. Zudem soll der Wettbewerb wieder mehr zum Zug kommen. Die Reform der staatlichen Systeme In den letzten Jahren sind, wie der Experte für Management im Gesundheitswesen Reinhard Busse darlegt 2, die steuerfinanzierten Systeme (Beveridge-Modell) deutlich vielfältiger geworden. In diesen Systemen hatte es der Bürger noch vor 15 Jahren mit nur einer Organisation zu tun: Dem Staat, dem er seine Steuern bezahlte und der ihm im Gegenzug einen (oftmals beschränkten) Zugang zu Gesundheitsleistungen gab. Die erste wichtige Reformentwicklung in den Beveridge-Ländern war der sogenannte Purchaser Provider Split, d.h. die Trennung von Leistungserbringern und Leistungsvergüter. Während die Kontrolle über das System in den Händen des Staates blieb, wurden Teile der Leistungserbringer (Spitäler, Rettungsdienste usw.) autonom. Sie blieben zwar in staatlicher Hand, wurden aber finanziell unabhängig und erhielten ein eigenständiges Management. Die zweite Reformentwicklung ist eng mit der ersten verknüpft. Sie räumte der Bevölkerung eine grössere Wahlfreiheit ein. Die dritte Reformentwicklung brachte die Dezentralisierung, die vierte schliesslich machte es möglich, nicht nur staatliche, sondern auch private Leistungserbringer zu kontrahieren. Es scheint also, dass sowohl das Bismarck- als auch das Beveridge-System in Richtung mehr Wettbewerb tendieren. Nur in der Schweiz diskutiert man über eine Verstaatlichung der Krankenversicherung. Dabei ist sie, betrachtet man die Entwicklungen in Europa, mit ihrem teilweise wettbewerblich geprägten System trotzdem auf der richtigen Schiene, auch wenn gewiss noch Einiges zu verbessern ist. maud hilaire schenker 1 OECD, Health at a Glance 2009, Paris, 2009, S. 170 [verfügbar in Englisch und Französisch] 2 Europäische Gesundheitssysteme Grundfragen und Vergleich, Die Volkswirtschaft Im Fokus 3/10

8 Ein Reformtrend und seine Auswirkungen Dezentralisierung der Gesundheitssysteme In den Neunzigerjahren entwickelten sich die Gesundheitssysteme vieler Länder in Richtung Denzentralisierung. In einigen Ländern wurde die Verwaltung und die Finanzierung des Gesundheitssystems Regionalregierungen übertragen, in andern übernahmen lokale Institutionen oder Fachgremien einen Teil der Verantwortung. Wie hat sich diese Entwicklung auf die Gesundheitssysteme ausgewirkt? Unter Dezentralisierung versteht man in den Sozialwissenschaften eine Stärkung der Verantwortung und der Autonomie der peripheren Akteure gegenüber der zentralen Ebene. Es gibt vier Formen von Dezentralisierung 1 : Dekonzentration: Übertragung von Verantwortung von der Zentralregierung auf tiefere territoriale Ebenen. Delegation: Übertragung von Verantwortung für bestimmte Bereiche und für spezifische Funktionen an Organisationen am Rande oder ausserhalb der zentralen Verwaltungsstruktur (parastaatliche Institutionen). Devolution: Übertragung von Befugnissen an autonome Gebietsregierungen. Privatisierung: Übertragung von bisher staatlichen Funktionen an private (Profit- oder Nonprofit-)Organisationen. Im Gesundheitswesen sind je nach Land verschiedene Formen der Dezentralisierung anzutreffen. Regionalisierung in Skandinavien Die skandinavischen Gesundheitssysteme sind nationale Dienste, die vom Grundsatz ausgehen, dass die Leistungen des Gesundheitswesens der ganzen Bevölkerung zugute kommen und unentgeltlich sind. Es gibt fast ausschliesslich öffentliche Leistungserbringer. Finanzierung und Verwaltung sind jedoch weitgehend regional oder lokal (Finnland) organisiert. So besitzen und verwalten in Dänemark die fünf Regionen die Spitäler sowie die Zentren für die medizinische Grundversorgung, und sie bezahlen die Gesundheitsfachleute, die nicht selbstständig sind oder unter Vertrag arbeiten. Die 160 Grossgemeinden kümmern sich um die Prävention und die Gesundheitsförderung aber auch um die Langzeitpflege und die Hilfsdienste zu Hause für betagte Personen, Behinderte und geistig Kranke. Die Rolle des Staates ist begrenzt: Er gibt die Hauptziele des Gesundheitswesens vor und legt die Rahmenbedingungen fest. Zudem verteilt er die Finanzmittel auf die Regionen und auf die für spezielle Aufgaben geschaffenen Fonds. Schrittweise Dezentralisierung in Spanien In Spanien verlief der Dezentralisierungsprozess schrittweise. 1978, nach dem Tod Francos, wurden mit der neuen Verfassung die Grundlagen für den Aufbau regionaler Verwaltungen, aber auch für ein nationales Gesundheitssystem geschaffen. Das bisher vorwiegend zentral verwaltete Sozialversicherungssystem wurde in der Folge regionalisiert. Zwischen 1981 und 1994 wurde die Verwaltung des Gesundheitsdienstes zuerst in Katalonien und dann in sechs weiteren Regionen regionalen Gremien übertragen. Finanziert wurden die Leistungen aber weiterhin zum grossen Teil zentral, und zwar durch Beiträge aus einem nationalen Budget. Spanien sah sich in der Folge mit drei Problemen konfrontiert: erstens einen Konsens über die Regeln des Finanzausgleichs zu finden, zweitens die Regionen zu koordinieren und drittens die Verwaltung und die Finanzierung des Systems zu entkoppeln. In den zehn anderen Regionen wurden die Gesundheitsdienste bis 2002 zentral durch das staatliche Gesundheitssystem (Systema Nacional de Salúd SNS) verwaltet. Ab 2002 erhielten dann alle Regionen weitgehende Befugnisse für die Planung und Umsetzung der Gesundheitspolitik. Dezentralisierung oder kollektive Akteure: Die Modelle Grossbritanniens und Deutschlands Im Nationalen Gesundheitsdienst Grossbritanniens NHS (National Health Service) erhielten zu Beginn der Neunzigerjahre unter der Regierung Thatcher die lokalen Akteure (Gesundheitsbehörden, Hausärzte, Spitäler) mehr Autonomie, Gestaltungsspielraum und Verantwortung. In einer zweiten Reform wurde 1997 den primary care trusts mehr berufliche und wirtschaftliche Autonomie übertragen. Diese Netzwerke, die jeweils für eine Zone mit rund Einwohnern verantwortlich sind, umfassen die Akutspitäler, die Hausärzte und die Teams für medizinische Grundversorgung. Zu den Aufgaben der Trusts gehören auch die Verwaltung der Finanzen und das Qualitätsmanagement. In ihrer Funktion als Leistungseinkäufer verfügen sie über ein vom NHS zugeteiltes Globalbudget. Damit garantieren sie die ambulante, medizinische und pflegerische Grundversorgung der ganzen Bevölkerung. In Deutschland ist neben stark regionalisierten Versorgungsstrukturen eine weitere Form der Dezentralisierung festzustellen, nämlich die dezentralisierten Tarifverhandlungen. Die Tarife werden auf der Basis kollektivvertraglicher Verhandlungen zwischen den lokalen Krankenkassenverbänden und den Vereinigungen der Leistungserbringer festgesetzt. Vor- und Nachteile der Dezentralisierung Der Dezentralisierung schreibt man häufig eine Steigerung der Effizienz und der Flexibilität des Systems zu. Man geht davon aus, dass damit die Bevölkerung besser in die Entscheidungen miteinbezogen wird, und bei der Verteilung der Finanzmittel lokale Besonderheiten und Bedürfnisse angemessen berücksichtigt werden können. Zudem fördere der Vergleich mit anderen Regionen den Wettbewerbsgedanken und damit die Leistungs- und Innovationsfähigkeit des Systems. 8 Im Fokus 3/10

9 Foto: Prisma Allerdings gibt es auch eine Kehrseite der Medaille: Was positiv als Anpassung an die lokalen Bedürfnisse bezeichnet wird, wandelt sich dann im negativen Sinne zur ungerechten Bevorzugung von bestimmten Bevölkerungsgruppen. Der Wettbewerb zwischen den Regionen stimuliert dann nicht mehr die Effizienz, sondern ein Überangebot an Leistungen und verursacht Defizite. Befürchtet werden zudem der Einfluss von Interessengruppen, Informationsdefizite und eine Blockierung von Reformen. Auswirkungen der Dezentralisierung Zu den Auswirkungen der Dezentralisierung auf die Gesundheitssysteme liegen nur wenige wissenschaftliche Arbeiten vor. Was die Entwicklung der Gesundheitsausgaben betrifft, stehen zwar Grossbritannien und die skandinavischen Länder gut da, aber andere Länder wie Spanien haben bedeutend mehr Mühe, die Kosten in den Griff zu bekommen. Schwer zu bewerten sind auch die Auswirkungen der Dezentralisierung auf die Effizienz. Die meisten Länder haben in den Neunzigerjahren wettbewerbs- und managementorientierte Ansätze zur Steigerung der Effizienz ihres Gesundheitswesens gewählt, unabhängig davon, ob ihr Gesundheitssystem eher zentralisiert funktioniert wie in Grossbritannien oder dezentralisiert wie in den skandinavischen Ländern und in Spanien. Bei den Auswirkungen auf die Finanzierung ist festzuhalten, dass die Dezentralisierung zu unterschiedlichen regionalen Beitrags- oder Steuersätzen und oft auch zu Problemen beim Finanzausgleich führt. Regionale Ungleichheiten bei der Gesundheitsversorgung kommen in dezentralisierten und zentralisierten Ländern vor. In den skandinavischen Ländern beispielsweise bestehen bei den spezialärztlichen Leistungen grosse Unterschiede zwischen den Regionen. In Dänemark z.b. variieren die Konsultationen bei Spezialisten in einem Verhältnis von 1 zu 2,2. Doch dieselben Ungleichheiten gibt es auch in Frankreich im zentralisierten Land «par excellence». Hier variieren die Ausgaben für Spezialärzte zwischen den Departementen im Verhältnis von 1 bis 2,3. Der Grad der Zentralisierung oder Dezentralisierung ist nur ein Aspekt der Gesundheitssysteme. Andere ebenso wichtige Fragen bleiben damit offen: Soll das Leistungsangebot staatlich oder vertraglich geplant und geregelt werden? Sollen Leistungen durch Plan oder Wettbewerb zugeteilt werden? Wie sollen die Leistungserbringer abgegolten werden? Und wie wird das Gesundheitswesen finanziert? 2 maud hilaire schenker Ein Gesundheitssystem und lokale Organisationen: Die Dezentralisierung verwandelt Gesundheitssysteme in farbige Mosaike. 1 Rondinelli D. A., Nellis J. R., Cheema S. (1983), Decentralization in developing countries: a review of recent experiences, World Bank Staff working paper, n 581, World Bank. 2 Polton Dominique, «Décentralisation des systèmes de santé: un éclairage international», in Revue française des affaires sociales, Nr , S Im Fokus 3/10

10 Welches ist das «beste» Gesundheitssystem? Gute Platzierung der Schweiz Welches Gesundheitssystem ist weltweit das «beste» und weshalb? Die politischen Entscheidungsträger möchten wissen, wo der Schlüssel zum Erfolg liegt. Ländervergleiche der OECD 1, der WHO 2 oder der «Euro Health Consumer Index» (EHCI) 3 versuchen, der Sache auf den Grund zu gehen. Wodurch zeichnen sich gute Gesundheitssysteme aus? Um diese Frage zu beantworten, gilt es zunächst einmal, Ziele und Kriterien zu analysieren, die ein gutes Gesundheitssystem ausmachen. Am häufigsten werden dabei auf internationaler Ebene genannt: Qualität, Zugang zur medizinischen Versorgung, gleiche Behandlung für alle, Kostenbegrenzung und ein optimales Kosten-Nutzen-Verhältnis. Die Schwierigkeit von Ländervergleichen Es ist indessen nicht einfach, eine Rangliste aufzustellen, da jedes Land bei der Datenerhebung ganz unterschiedliche Methoden anwendet. Die WHO hat dies erkannt und ihre Ländervergleiche rasch eingestellt. Die OECD hingegen hält an ihren regelmässigen Vergleichen fest. Diesen liegen folgende Kriterien zugrunde: Gesundheit, Zugang zu bedarfsgerechten Technologien und zu einer angemessenen Versorgung, Rücksicht auf die Bedürfnisse der Bevölkerung und der Patienten sowie eine faire und nachhaltige Finanzierung. Der EHCI nimmt die Patientenzufriedenheit in 33 Ländern als Untersuchungsbasis. Massgebend sind dabei folgende Merkmale: Patientenrechte und -information, E-Health, Wartefristen, Ergebnisse, Umfang und Tragweite der medizinischen Leistungen und der pharmazeutischen Produkte. Top 10 Euro Health Consumer Index 2009 Rang Land Entwicklung 1 Niederlande - 2 Dänemark - 3 Island 1. Beteiligung 4 Österreich Schweiz Deutschland - 7 Frankreich Schweden Luxemburg Norwegen - 2 Quelle : health consumer powerhouse ab, 2009 In den Niederlanden können Versicherte frei zwischen den im Wettbewerb stehenden Krankenversicherern wählen. Wahlfreiheiten steigern die Zufriedenheit der Patienten Am höchsten in der Gunst der Patienten stehen wettbewerbsorientierte Systeme mit einem grossen privaten Sektor. Am besten schneiden dabei laut EHCI die Niederlanden ab. Dort können die Versicherten frei zwischen den im Wettbewerb stehenden Versicherern wählen. Zudem wurde eine spezielle Institution geschaffen, um die Patienten in die Entscheide zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems einzubinden. Politiker und Beamte hingegen sind davon ausgeschlossen. Federführend bei Reformen sind Gesundheitsfachleute, die aufgrund von Absprachen mit den Hauptbetroffenen, den Versicherten, handeln. An zweiter Stelle in der Patientengunst steht Dänemark. Versicherte haben hier die freie Wahl des Leistungserbringers. Bei der Wahl behilflich ist ihnen eine Liste mit den qualitativ besten Spitälern des Landes, die im Internet veröffentlicht wird. Es besteht also ein Wettbewerb unter den Leistungserbringern im Interesse der Patienten. In beiden Ländern liegen allerdings die (öffentlichen und privaten) Gesundheitskosten pro Einwohner deutlich über dem OECD-Durchschnitt von 2894 Dollar 4. In den Niederlanden betragen sie 3837 und in Dänemark 3362 Dollar. Schweiz: Hohe Kosten guter Gesundheitsstand Die Schweiz gehört zu den Ländern mit den höchsten Gesundheitskosten (öffentliche und private). Bei den Pro- Kopf-Ausgaben belegt sie mit 4417 Dollar hinter den USA (7290 Dollar) und Norwegen (4763 Dollar) den dritten Platz 5. Einen Spitzenrang nimmt sie aber auch bei der Gesundheit der Bevölkerung und der Vorsorgequalität ein. Bei der Lebenserwartung liegt die Schweiz mit 81,9 Jahren hinter Japan an zweiter Stelle 6. Von grosser Bedeutung für die Qualität eines Gesundheitssystems ist die Zahl der vermeidbaren Todesursachen. Aber auch hier verzeichnet die Schweiz gute Ergebnisse, besonders bei Atemwegserkrankungen, bei Herzschwäche und bei Bluthochdruck. Im EHCI 2009 liegt die Schweiz an fünfter Stelle. Positiv ins Gewicht fallen für die Schweiz die Wartefristen, der Zugang zu Arzneimitteln und die Behandlungsresultate. Schwachpunkte sind die Statistiken und die Patienteninformation. Insgesamt steht das Schweizer System trotz Verbesserungsbedarf in einigen Bereichen sehr gut da. maud hilaire schenker 1 Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung 2 Weltgesundheitsorganisation 3 Der Europäische Gesundheitskonsumenten-Index basiert auf öffentlichen Statistiken, Befragungen und Recherchen des Forschungsbüros Health Consumer Powerhouse in Brüssel. 4 OECD, Panorama de la Santé Zahlen OECD, Panorama de la Santé Zahlen OECD, Panorama de la Santé Zahlen Im Fokus 3/10

11 Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom «Die Einheitskasse wäre ein Schritt in die falsche Richtung» Foto: ZVG Dr. Willy Oggier: «Die Gefahr ist gross, dass bei einer Einheitskasse jenen Menschen Leistungen vorenthalten werden, die es besonders nötig haben.» Für den Gesundheitsökonomen Willy Oggier sind im internationalen Vergleich drei Elemente für ein gutes Gesundheitswesen zentral: Ein besserer Risikoausgleich unter den Versicherern, die Spitalfinanzierung aus einer Hand und mehr Wahlmöglichkeiten durch mehr Vertragsmöglichkeiten. Die zurzeit von diversen politischen Kreisen stark gepushte Einheitskrankenkasse löst hingegen keine Probleme, weil sie dieses Konzept des regulierten Wettbewerbs unterläuft. Welches ist aus wissenschaftlicher Sicht das beste Gesund heitssystem in Europa und warum? Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist diese Frage erst dann eindeutig beantwortbar, wenn die Kriterien für das Prädikat «bestes Gesundheitswesen» definiert sind. Aus reiner Kostenoptik beispielsweise schneiden in der Regel staatliche Systeme besser ab. Doch im Gesundheitswesen kann es nie nur um Kostendämpfung gehen. Bedarfsgerechtigkeit, Zugang zum System für sozial Schwächere, für ältere Menschen und für kostenintensive Patienten oder die Leistungsfähigkeit eines Systems z.b. beim Aufkommen neuer Krankheitsbilder sind wichtige weitere Kriterien. Hier schliessen Staatssysteme, die oft ein knallhartes System von Rationierungen haben, oft schlechter ab. Was könnte die Schweiz aus diesem Vergleich lernen? Welche Ideen könnten übernommen werden? International lässt sich eine verstärkte Orientierung am Konzept des regulierten Wettbewerbs feststellen, das mit dem Motto «So viel Staat wie nötig, so viel Wettbewerb wie möglich» umschrieben werden kann. Um diesem Konzept Beachtung zu verschaffen, sind folgende Elemente zentral: Es besteht ein Risikoausgleich unter den Krankenversicherern, welcher den Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigt (also morbiditätsorientiert ist). Damit soll die Kassenseite ein stärkeres Interesse an guten Versorgungskonzepten erhalten als an der Jagd nach guten Risiken. Es besteht zweitens eine monistische Spitalfinanzierung, damit zwischen ambulanten und stationären Bereichen keine Verzerrungen finanzieller Art entstehen und Substitutionspotenziale vermehrt ausgeschöpft werden, weil der eine Finanzierer nicht mehr auf Kosten eines anderen profitiert. Und drittens braucht es mehr Wahlmöglichkeiten durch mehr Vertragsmöglichkeiten, d.h. Versicherte müssen ihre Versicherer wählen und Krankenversicherer und Leistungserbringer müssen neben dem ordentlichen Modell der Krankenversicherung auch andere innovative Vertragsformen anbieten können. Insbesondere für das erste und das dritte Element lassen sich sowohl in Deutschland als auch in den Niederlanden positive Entwicklungen feststellen. Legt man diesen europäischen Vergleich der Systeme zugrunde: Was ist dann von der bei uns in letzter Zeit in gewissen Kreisen verstärkt propagierten «Wunderlösung» Einheitskasse zu halten? Die Aufzählung der wesentlichen Elemente eines regulierten Wettbewerbs macht deutlich, dass die Einheitskasse einen Schritt in die falsche Richtung darstellt. Denn diese ändert nichts an den falschen vorherrschenden finanziellen Anreizen. Und in einem Monopol haben die Versicherten nicht mehr das Recht, die Kasse zu wechseln, wenn sie nicht mehr zufrieden sind. Dies gilt auch für kranke Menschen. Daher ist die Gefahr gross, dass bei einer Einheitskasse ähnlich wie bei rein staatlichen Systemen insbesondere jenen Menschen Leistungen vorenthalten werden, die es besonders nötig haben. Denn sie sind auf Gedeih und Verderb der Einheitskasse ausgeliefert und können sich in der Regel nicht leisten, diese Leistungen auf dem freien Markt privat zu finanzieren. Daher erstaunt es auch nicht, dass Gesundheitsexperten aus politisch linksstehenden Parteien in anderen Staaten sich klar gegen eine Einheitskasse aussprechen. Dazu gehört beispielsweise der deutsche Epidemiologe, Gesundheitsökonom und sozialdemokratische Bundestagsabgeordnete Prof. Dr. Karl W. Lauterbach. Interview: Gregor Patorski 11 Im Fokus 3/10

12 Foto: Prisma Europaweit unterliegen die Gesundheitssysteme seit mehreren Jahren grundlegenden Reformen. Kommt es zu einer Harmonisierung der europäischen Gesundheitspolitik? Europäische Gesundheitssysteme gleichen sich an Ein dauernder Reformprozess Die Krankenversicherungssysteme der EU-Staaten, die sich bis vor kurzem stark voneinander abgegrenzt haben, nähern sich nach und nach an. Sie stehen angesichts der knappen Finanzen und der steigenden Anforderungen an die Gesundheitsversorgung vor ähnlichen Problemen. Die Reformen zielen denn auch in die gleiche Richtung. Die Krankenversicherung ist fest in den nationalen Traditionen verankert. Innerhalb der Europäischen Union gibt es zahlreiche unterschiedliche Systeme. Die einen haben das Beveridge-, die andern das Bismarck-Modell als Grundlage, wobei das sozialpolitische Konzept nach Bismarck die neuen Mitgliedstaaten stark geprägt hat. Beide Modelle haben ihre Schwachstellen: Entweder werden die Kosten zulasten der Qualität in Grenzen gehalten oder eine gute Versorgungsqualität für die ganze Bevölkerung hat Vorrang vor einem ausgeglichenen Budget. Indes stehen alle Länder vor den gleichen Herausforderungen. Denn die Kosten im Gesundheitswesen steigen überall aufgrund des medizinischen Fortschritts, wachsender Ansprüche an die Qualität der Versorgung und der Alterung der Bevölkerung. Zudem fällt es fast allen Ländern schwer, die Sozialausgaben oder den Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand auf einem Niveau zu halten, das für die Wirtschaft, die im internationalen Wettbewerb steht, verkraftbar ist. Heute gehen die Reformen aller EU-Staaten in die gleiche Richtung: mehr Wettbewerb, Druck auf die Medikamentenpreise und Eigenverantwortung der Akteure. Die Europäische Union begrüsst, dass sich die Mitgliedländer ähnliche Reformziele setzen. Drei Reformgruppen Europaweit lassen sich die Reformen in drei Gruppen einteilen: Für die erste mit den Schwerpunkten Leistungsbegrenzungen und Eigenverantwortung steht die deutsche Reform, für die zweite mit den Schwerpunkten Dezentralisierung und Einführung von Wettbewerbselementen steht die britische und für die dritte mit dem Schwerpunkt Aufbau eines neuen Versicherungssystems die polnische. Die deutsche Gesundheitsreform Hauptziel der deutschen Gesundheitsreform ist die Stabilisierung des Beitragssatzes. Das soll vor allem mit Leistungseinschränkungen und Erhöhung der Zuzahlungen erreicht werden. So wurden bei der Reform von 2004 die Leistungen für Medikamente, Brillen und Kontaktlinsen sowie Transporte gekürzt. Es wurden eine Praxisgebühr (10 Euro pro Quartal) und ein Beitrag für den Spitalaufenthalt (10 Euro pro Tag) sowie Zuzahlungen für Arzneimittel eingeführt. Im Weiteren wurden neue Finanzierungsquellen erschlossen (Solidaritätsbeitrag der Pharmabranche, erhöhte Beiträge für Pensionierte). Zudem wurde durch die Einführung der freien Kassenwahl der Wettbewerb verstärkt. Die Reform von 2007 brachte den einheitlichen Beitragssatz und (ab ) die Einführung eines gemeinsamen Gesundheitsfonds, aus dem die bisher finanziell selbstständigen Krankenkassen nun die notwendigen Mittel erhalten. Sofern die Einnahmen aus dem Fonds nicht reichen, können die Kassen einen Zusatzbeitrag von maximal einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens erheben. Andererseits können gut wirtschaftende Kassen auch Prämienrückzahlungen vornehmen. Die Reform hat den Vertragspartnern zudem mehr Freiheiten in der Vertragsgestaltung eingeräumt und schliesslich eine Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel eingeführt. Zurzeit wird eine neue Reform diskutiert. Die neue Bundesregierung will den Wettbewerb wieder verstärken. Sehr umstritten ist der vom Gesundheitsminister geplante schrittweise Übergang zu einkommensunabhängigen Prämien. 12 Im Fokus 3/10

13 Die britische Reform Die Reform der britischen Krankenversicherung von 1991 brachte eine dezentrale Verwaltung und mehr Wettbewerb zwischen den Gesundheitsakteuren. Sie führte Marktmechanismen in den bürokratischen Nationalen Gesundheitsdienst (NHS) ein, um die Gesundheitsausgaben besser zu regulieren. Die Spitäler wurden zu finanziell unabhängigen, selbstverwalteten Einrichtungen («NHS trusts»), die untereinander im Wettbewerb stehen. Die Labour Party führte diese Reform weiter. Als neue Ebene des Nationalen Gesundheitsdienstes entstanden Gesundheitsnetzwerke und Zentren für die medizinische Grundversorgung (Primary Care Trusts, PCT), die Regionen mit bis zu Einwohnern abdecken. Daran beteiligt sind Hausärzte, Pflegefachleute, Sozialdienste und Patienten. Der NHS bzw. die regionalen Gesundheitsbehörden legen für die einzelnen PTC-Zentren ein Globalbudget fest, das als Grundlage für die Leistungsverträge mit den Spitälern dient. Im Rahmen der Spitalreform von 2003 erhielten effizient arbeitende Krankenhäuser den Status eines «NHS-Krankenhaus- Trusts». Diese Spitäler werden entweder von der öffentlichen Hand oder von privaten Unternehmen geführt und können ihr Vermögen in Eigenregie investieren und verwalten, Darlehen aufnehmen und die Löhne der Angestellten selber festlegen. Der NHS und der Privatsektor arbeiten zudem in öffentlich-privaten Partnerschaften (PPP) zusammen. So können NHS-Krankenhäuser und PCT-Zentren mit Kliniken und privaten Gesundheitszentren Verträge abschliessen, um die Wartefristen der Patienten zu verringern. Um zu verhindern, dass die Öffentlichkeit die Marktöffnung als Verschlechterung des öffentlichen Gesundheitswesens empfindet, wurden 572 lokale Foren ins Leben gerufen. Diese unabhängigen lokalen Kommissionen vertreten die Patienten und die Bevölkerung. Sie können eigenständig Befragungen und Prüfungen vor Ort durchführen. Eine unabhängige nationale Kommission leitet ihre Empfehlungen an das Gesundheitsministerium weiter. Die Reform in Polen Die Reform in Polen ist ein Beispiel für die Entwicklung der Gesundheitssysteme in Osteuropa nach dem Zusammenbruch des Kommunismus schuf die Regierung eine umlagefinanzierte gesetzliche Krankenversicherung nach Bismarckschem Vorbild mit unabhängigen regionalen Krankenkassen, finanziert durch Arbeitnehmerbeiträge (einen Arbeitgeberbeitrag gibt es in Polen nicht). Das Modell wies jedoch grosse Mängel auf. Deshalb kam es 2003 zur zweiten Reform. Das Gesundheitswesen wurde wieder vereinheitlicht und der Nationale Gesundheitsfonds (NFZ) übernahm die Aufgaben der Krankenkassen. Er gliedert sich in 16 regionale Einheiten, die einer Zentrale untergeordnet sind. Der NFZ selbst untersteht dem Gesundheitsministerium, das über grosse Kompetenzen verfügt. Es entscheidet über das Budget und das Leistungsangebot des NFZ. Pflichtversichert sind alle erwerbstätigen Polen (Familien sind mitversichert). Der Beitragssatz liegt heute bei neun Prozent. Hinzu kommen jedoch Zuzahlungen der Patienten für viele Leistungen. Patienten können den Familienarzt aus einem Netz von Vertragsärzten auswählen und zweimal im Jahr kostenlos wechseln. Es hat aber viel zu wenige Familienärzte, so dass auch Spezialisten die Aufgabe eines Primärarztes übernehmen. Die Warteschlangen vor den staatlichen Ärztezimmern sind deshalb oft lang. Eine grosse Rolle spielen im polnischen Gesundheitssystem die öffentlichen Gesundheitsbetriebe (stationäre Einrichtungen, Ambulanzen und Kinderkrippen). Da der nationale Gesundheitsfonds aber viel zu wenig Geld hat, haben diese Betriebe sehr hohe Schulden angehäuft, und sie können nicht immer eine ausreichende Versorgung garantieren. Private Einrichtungen sind jedoch für viele Polen zu teuer. Eine dritte Reform wäre deshalb dringend nötig. Sie ist schon lange angekündigt, aber noch immer nicht in Angriff genommen worden. Eine europäische Gesundheitspolitik Die Lissabon-Strategie des Europarates ist ein erster Schritt in Richtung sozialer Erneuerung in Europa. Sie bildete den Auftakt für eine engere Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten bei der Reform der EU-weiten Sozialschutzsysteme. So beschloss man, dass sich EU-Staatsangehörige in anderen Mitgliedsländern medizinisch behandeln lassen können und die nationalen Gesundheitssysteme aufeinander abgestimmt werden. Die Freizügigkeit wurde somit auf Personen (Patienten, Fachleute) wie auch auf Gesundheitsdienstleistungen ausgeweitet. Zudem wurde rechtlich verbindlich die Einführung der europäischen Krankenversicherungskarte entschieden. Die Europäische Kommission macht sich im Weiteren für eine gemeinschaftliche Medikamentenpolitik stark. Im Zentrum stehen dabei der vermehrte Einsatz von Generika und Parallelimporten innerhalb der Europäischen Union. Keine Harmonisierung der Systeme Das französische Zentrum für strategische Analysen stellt fest, dass die Gesundheitsreformen der EU-Staaten, die alle vor ähnlichen Herausforderungen stehen, in die gleiche Richtung zielen. Es sieht zwei Reformschwerpunkte: Erstens werden die vom Einkommen abhängigen Versicherungsbeiträge durch eine steuerbasierte Finanzierung ersetzt und zweitens wird die Eigenverantwortung der verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen gefördert. Mit einer Harmonisierung der Gesundheitssysteme, die stark von der Kultur der einzelnen Staaten geprägt sind, rechnet das Zentrum aber auch mittelfristig nicht*. maud hilaire schenker * Philippe Garabiol, «L assurance-maladie en Europe», in Questions d Europe Nr. 37, Fondation Robert Schuman, 4. September Im Fokus 3/10

14 Das Chronic-Care-Modell Für eine bessere Behandlung chronisch Kranker Foto: Keystone Chronische Erkrankungen sind die häufigste Todesursache weltweit. Die effiziente gesundheitliche Versorgung von chronisch kranken Menschen ist deshalb eine vorrangige Aufgabe eines Gesundheitssystems. Eine britische Studie* schlägt eine Reihe von Massnahmen für eine optimale Gesundheitsversorgung dieser Patienten vor. Das sogenannte Chronic-Care-Modell zielt auf eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für chronisch kranke Menschen. Kernstück des Systems bilden der Einbezug der Patienten in die Behandlung, das medizinische Informationssystem, die Patientensicherheit, die Koordinierung der Betreuung und das Case Management. Das System fusst auf der evidenzbasierten Medizin und stellt den Patienten in den Mittelpunkt. Das System kennt keinen eigentlichen Behandlungsschwerpunkt, sondern ist durch das Zusammenspiel aller Komponenten effizient. Die WHO und der britische Gesundheitsdienst (National Health Service) arbeiten bereits mit solchen Modellen. Enorme Unterschiede 2006 untersuchte der Commonwealth Fund die Gesundheitsversorgung chronisch kranker Menschen in sechs Ländern. Dabei kamen grossen Unterschiede ans Licht, vor allem, was die Folgebehandlungen und die Kontrolle der Medikation durch die Ärzte anbelangt. Die Patienten werden nicht überall systematisch in die Behandlung einbezogen. Sehr unterschiedlich fällt auch die Rolle des Pflegepersonals aus: In Australien gaben 16 Prozent der chronisch Kranken an, bei der Behandlung von einer Pflegeperson unterstützt zu werden, in Grossbritannien waren es 52 Prozent der Befragten. Die Kommunikation zwischen Patient und Arzt, die Koordination der Betreuung und der Zugang zur Versorgung über eine bestimmte Zeit sind weitere Probleme, die immer wieder auftauchen. Generell gilt, dass vermehrt in die medizinische Grundbetreuung investiert werden sollte, statt in Akutspitäler. Zu fördern ist vor allem die Mitwirkung der Patienten. Die zehn Eckpfeiler einer effizienten Behandlung und Betreuung Folgende zehn Merkmale zeichnen eine effiziente medizinische Versorgung für chronisch kranke Menschen aus: 1 Eine gute allgemeine Gesundheitsversorgung bildet das Fundament. 2 Die Finanzierungsmodelle dürfen ärmere Bevölkerungskreise nicht benachteiligen (Keine Bevorschussung der Pflegekosten wie z.b. beim Tiers-payant). 3 Prävention und Gesundheitsförderung haben Priorität. 4 Der Patient muss in die Behandlung einbezogen werden und ist in der Rolle eines Gestalters seiner Krankheit (Selbstmanagement) zu unterstützen. Die Interaktion zwischen Patienten, Angehörigen und Pflegenden muss verbessert werden. 5 Die Grundversorgung und die Zusammenarbeit in interdisziplinären Behandlungsteams müssen speziell gefördert werden. 6 Chronisch kranke Patienten sind in Risikogruppen einzuteilen und die Versorgung muss sich nach den speziellen Risiken ausrichten. 7 Mit Hilfe von Managed Care sind die Schnittstellen zwischen den Versorgungsstufen genau zu definieren und die Versorgungsabläufe besser zu koordinieren. Die Versorgung ist auf die speziellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten auszurichten. 8 Die Informationstechnologien, insbesondere die klinischen Informationssysteme (Patientenregister, Patientenpässe, Therapiepläne usw.), müssen verbessert werden, nicht zuletzt, um die Patienten aktiv einzubinden. 9 Besser zu koordinieren ist auch die medizinische Betreuung (Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenhäusern, Rehabilitationszentren). 10 Die neun genannten Merkmale sind im Rahmen einer kohärenten Gesamtstrategie zusammenzuführen. Strategien für die Praxis Damit die Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung für chronisch Kranke in die Praxis umgesetzt werden können, muss auf verschiedenen Ebenen angesetzt werden: Die Ärzteschaft muss ihre zentrale Rolle bei der Neuausrichtung der Gesundheitsdienste auf die Behandlung der chronischen Krankheiten wahrnehmen. Die Ergebnisse sind regelmässig zu evaluieren, damit die Programme kontinuierlich verbessert werden können. Es müssen Anreize zur Förderung der verschiedenen Elemente von Chronical Care geschaffen werden, z.b. durch eine ergebnisorientierte Finanzierung, oder den Ausbau der Grundversorgung. Auch Organisationen ausserhalb des medizinischen Systems wie Selbsthilfegruppen und Patientenverbände sollten ihren Beitrag leisten. Mit dem Chronic-Care-Modell werden die Gesundheitssysteme besser auf die chronisch kranken Menschen ausgerichtet. Doch es gibt noch viel zu tun, bis die Strukturen geschaffen, die Abläufe verbessert sowie Behandlung und Betreuung optimal koordiniert sind, d.h. bis ein qualitativ hochstehendes und effizientes System der gesundheitlichen Versorgung chronisch Kranker tatsächlich erreicht ist. maud hilaire schenker * Chris Ham, «The ten characteristics of the high-performing chronic care system», in Health Economics, Policy and Law (2010), Cambridge University Press 2009, S Gesundheitswesen 3/10

15 Grafik des Monats: Gesundheitskosten im internationalen Vergleich Günstiger als sein Ruf: Das Schweizer Gesundheitssystem Das Schweizer Gesundheitswesen ist als eines der teuersten weltweit verschrien. Doch analysiert man die Zahlen der OECD eingehender, kommt man zu einem erstaunlichen Ergebnis: Die Schweiz liegt im internationalen Vergleich im Mittelfeld, wenn man die öffentlichen Gesundheitsausgaben als Mass nimmt und die privaten Kosten aussen vor lässt. Mit 7290 USD pro Kopf und Jahr ist das US-amerikanische Gesundheitssystem das mit Abstand teuerste der Welt. Die Schweiz folgt auf Rang 3 mit 4417 USD. Auch wenn man den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP misst, ergibt sich ein ähnliches Bild: Obenaus schwingen die USA mit 16 Prozent, die Schweiz folgt auf Rang 3 mit 10,8 Prozent (OECD-Schnitt: 2984 USD bzw. 8,9 Prozent). Öffentlicher Teil nicht teurer als anderswo Ganz anders sieht es aus, wenn nur die öffentlichen Gesundheitsausgaben berücksichtigt werden (d.h. alle Gesundheitsdienstleistungen, die durch Sozialversicherungen bezahlt werden) und man die privaten Ausgaben separat ausweist: Ohne die freiwilligen, privaten Auslagen (d.h. Out-of-the-Pocket-Kosten, Zusatzversicherungen, andere nicht von der Grundversicherung gedeckte Kosten) befindet sich die Schweiz nämlich im Schnitt der OECD-Länder: Gemessen am BIP erreicht sie genau den OECD-Schnitt von 6,4 Prozent. Auch in absoluten Zahlen liegt die Schweiz mit 2618 USD pro Kopf und Jahr nur knapp über dem OECD-Wert von 2193 USD. Das Gesundheitssystem ist also nur teuer, weil der Durchschnittsschweizer sich seine eigene Gesundheit privat viel kosten lässt. Obwohl die Grundversicherung viele Leistungen abdeckt, verlangen Herr und Frau Schweizer mehr: 40,7 Prozent (1799 USD) vom Gesamtkosten-Kuchen zahlen sie aus der eigenen Tasche. Das öffentliche Schweizer Gesundheitssystem hingegen ist weitaus günstiger als sein Ruf. Gregor Patorski GESAMTE GESUNDHEITSKOSTEN PRO KOPF 2007 (ÖFFENTLICH UND PRIVAT) 7000 ÖFFENTLICHE GESUNDHEITSAUSGABEN PRIVATE GESUNDHEITSAUSGABEN NORWEGEN LUXEMBURG (2006) USA NIEDERLANDE 2727 DÄNEMARK 2150 ÖSTERREICH 1626 FRANKREICH 1555 IRLAND 1388 DEUTSCHLAND 1688 ISLAND 1035 KANADA SCHWEDEN QUELLE: ECO-SANTÉ OECD 2009 BELGIEN SCHWEIZ GROSSBRITANNIEN OECD AUSTRALIEN (2006/07) FINNLAND JAPAN (2006) ITALIEN NEUSEELAND SPANIEN GRIECHENLAND PORTUGAL (2006) TSCHECHIEN SLOWAKEI UNGARN KOREA POLEN TÜRKEI (2005) MEXIKO Betrachtet man nur die öffentlichen Gesundheitsausgaben, liegt die Schweiz nur knapp über dem OECD- Durchschnitt. 15 Gesundheitswesen 3/10

16 Buchtipp: Zunehmender Mangel an Pflegepersonen Konkrete Gegenmassnahmen gefordert Foto: Keystone Die in der SGGP-Schriftenreihe erschienene Studie von Barbara Brühwiler-Müller über die «Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40» ist zwar bereits drei Jahre alt, aber die Feststellungen der Autorin sind nach wie vor höchst aktuell. Von Interesse sind vor allem die zur Diskussion gestellten Massnahmen, welche es auch älteren MitarbeiterInnen im Pflegedienst gestatten sollen, bis zur Pensionierung arbeiten zu können. Die Probleme müssen angesichts des sich abzeichnenden Mangels an Pflegepersonal rasch gelöst werden. Das Gesundheitswesen ist stark herausgefordert: Auf der Nachfrageseite mit dem qualitativ und quantitativ steigenden Bedarf an Behandlungs-, Pflege- und Betreuungsleistungen, auf der Angebotsseite durch die Verschiebungen in der Altersstruktur des noch berufstätigen Personals. Dazu kommen die Folgen der während vieler Jahre rückläufigen Geburtenzahlen für die Rekrutierung von Berufsnachwuchs. Anregungen und Vorschläge Als Grundlage für die Laufbahnplanung für ältere Pflegefachkräfte postuliert die Autorin ein Führungsgespräch mit allen Mitarbeitenden zwischen 40 und 45 über deren berufliche Zukunft. Angestrebt werden eine individuelle Schichtdienstleistung ab 55 Jahren, sowie besonders altersgerechte Aufgabenbereiche oder Rollen im Pflegeteam. Ältere Mitarbeitende sind im kontinuierlichen Fort- und Weiterbildungsprozess zu halten. Im Bereich Gesundheit und Fitness können die vorhandenen betrieblichen Angebote besser bekannt gemacht, sowie noch weitere altersspezifische Angebote geschaffen werden. Von grosser Bedeutung ist im Weiteren die individuelle Gestaltung der Arbeitsplätze, welche auf die Bedürfnisse des Unternehmens und die Fähigkeiten und Bedürfnisse älterer Arbeitskräfte abzustimmen ist. Zur Entlastung älterer Arbeitskräfte sollten auch Dauer und Verteilung der Arbeitszeit möglichst optimal gestaltet werden. Ein weiteres, wenn auch noch wenig diskutiertes Element, wäre die Abkehr vom so genannten Senioritätsprinzip. Hier stellt sich die Frage: Warum sollen 58-Jährige deutlich mehr verdienen als 35-Jährige? Es ist nicht zu übersehen, dass heute Angestellte über 50 kaum mehr Jobs erhalten, was oft auch mit den überhöhten Lohn- und Einkommenserwartungen zusammenhängt. Das ist denn auch ein Grund dafür, dass zahlreiche Unternehmen das Senioritätsprinzip korrigiert oder gar gänzlich abgeschafft haben. Dass in diesem Punkt faire und verträgliche Regelungen für die Mitarbeitenden getroffen werden müssten, ist selbstverständlich. Jedenfalls sind langjährige treue Dienste nicht zu unterschätzen. Individuelle Schichteinsätze Zentral für die Studie von Barbara Brühwiler sind die von ihr vorgeschlagenen Schichtdienstmodelle für ältere Mitarbeitende. Denn offensichtlich nimmt die Bereitschaft, über längere Zeit unregelmässig Schichtarbeit zu leisten, bei den jüngeren Menschen eher ab und bei den älteren ist sie ohnehin nicht gefragt. Diesem Trend könnte gegengesteuert werden, wenn die Spitäler die Schichtarbeit attraktiver vergüten würden, was aber eine Kostensteigerung zur Folge hätte. Probleme könnten sich auch ergeben, wenn vakante Stellen nicht lückenlos wieder besetzt werden und in altersdurchmischten Teams zu wenig Mitarbeitende alle Schichten übernehmen wollen. Was oft Unbehagen bereitet, so die Autorin, sei nicht so sehr die Bedingung, Schichtarbeit leisten zu müssen, sondern vielmehr die Häufigkeit, sowie die Unregelmässigkeit und vor allem die Nachtschichten. Lösungsansätze wie die Möglichkeit, als ältere Mitarbeitende in regelmässigen Schichten arbeiten zu können oder bevorzugt einzelne Schichten zu übernehmen, seien sicher eine Überlegung wert. So könne man sich gut vorstellen, Mitarbeitenden ab 55 die Möglichkeit zu bieten, in einer Art von degressivem Modell vom reinen Schichtdienst mit fixen Wechseln wegzukommen. Ab 60 könnte ein solches Modell auch bedeuten, dass Mitarbeitende von einer Schicht, beispielsweise einer Nachtschicht, gänzlich befreit werden oder fast ausschliesslich Nachtdienst übernehmen. Dass die Dienstplanung schon heute sehr hohe Ansprüche an die Vorgesetzten stelle, stehe ausser Zweifel, gelte es doch, nebst den vielen anderen professionellen Verpflichtungen nach Möglichkeit die Wünsche der Mitarbeitenden zu berücksichtigen, so jene von berufstätigen Müttern, die noch Kinder zu betreuen und weitere familiäre Aufgaben zu erledigen haben. Der Autorin ist jedenfalls beizupflichten, wenn sie am Schluss ihrer in mancher Hinsicht wegleitenden Studie schreibt: «Dass Betriebe Rahmenbedingungen schaffen, welche es älteren Mitarbeitenden ermöglichen, Gesundheit und Leistungsfähigkeit so gut wie nur möglich zu erhalten und mit aktualisiertem Wissen länger im Arbeitsprozess zu bleiben, ist von grosser sozialpolitischer und gesellschaftlicher Relevanz.» Die Schaffung solcher Rahmenbedingungen werde in den nächsten Jahren für die Betriebe ein wichtiger Wettbewerbsvorteil und deshalb von hoher Dringlichkeit sein. Josef Ziegler Babara Brühwiler-Müller: Erfahrung ist Gold wert. Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40. Schriftenreihe der Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) Nr. 94, Gesundheitswesen 3/10

17 Neuerungen im Zahlstellenregister von santésuisse Weshalb das ZSR wichtig und unverzichtbar bleibt Damit ein Spital, ein Arzt oder sonst ein Leistungserbringer im Gesundheitswesen seine Arbeit auch korrekt verrechnen kann, braucht er einen Eintrag im Zahlstellenregister (ZSR) von santésuisse. Das ZSR stellt aber nicht nur die Zahlungswege sicher, sondern dient auch zur Bestätigung der Zulassung und um Statistiken zu erarbeiten. Seit dem 1. Januar 2009 wird das ZSR von der SASIS AG betrieben. Auch dieses Jahr wurden ergänzende Informationen neu ins Register aufgenommen. Das Zahlstellenregister ist seit vielen Jahren eine zentrale Dienstleistung von santésuisse für die einzelnen Krankenversicherer. Es verwaltet die Stammdaten aller Leistungserbringer, welche medizinische Leistungen für die Grundversicherung aber auch für die Zusatzversicherung in Rechnung stellen. Die ZSR-Nummer ist ein Gütezeichen, das sicherstellt, ob ein Leistungserbringer auch zu Recht Leistungen erbringt. Denn das dürfen nur Leistungserbringer, die die Zulassungskriterien des KVG erfüllen und den Tarifverträgen beigetreten sind. Drei Nutzungsbereiche Das ZSR umfasst insgesamt drei Nutzungsbereiche: Erstens den Kreditorenstamm und Zahlungsverkehr, zweitens die Rechnungsprüfung und Berufszulassung und drittens die Statistik samt Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Ärzten. Diese zentralen Daten werden von den Versicherern laufend übernommen und bei Bedarf durch interne Angaben ergänzt. Die SASIS AG, ein Tochterunternehmen von santésuisse, betreibt das Register seit dem 1. Januar Diese Dienstleistung nimmt den einzelnen Versicherern die Aufgabe ab, diese Angaben bei jedem Leistungserbringer beschaffen und prüfen zu müssen. Auch den Leistungserbringern wird das Leben erleichtert: Sie müssen nicht jeden Versicherer einzeln für jeden Leistungsfall mit den entsprechenden Informationen wie z.b. Adressen, Berufsausübungsbewilligung, Kontoangaben usw. versorgen. Darüber hinaus bildet das ZSR eine wichtige Grundlage für die Erarbeitung von Statistiken und für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Mittels ZSR werden die Bruttoleistungen pro Leistungserbringer der einzelnen Krankenversicherer im Datenpool und im Tarifpool von santésuisse konsolidiert. Diese nach Leistungserbringer-Gruppen zusammengefassten Zahlen erlauben dann einen Gesamtüberblick über die Gesundheitskosten. Was ist neu im Zahlstellenregister? Das Register ist seit seiner Einführung für alle Beteiligten zu einem wichtigen und unverzichtbaren Arbeitsinstrument geworden. Sein Informationsgehalt für die Versicherer wird ständig ausgebaut. Seit diesem Jahr sind neu folgende ergänzende Angaben abrufbar: Im Spitalbereich wird neu die Art des Laboratoriums (Typ O: Spital ohne Labor; Typ A: Analysen der Grundversorgung; Typ B: auf Standortspital ausgerichtet, Fremdaufträge nur gemäss Grundversorgung; oder Typ C: gesamtes Analysespektrum mit Fremdaufträgen) hinterlegt, um eine Rechnungsprüfung von Seiten der Versicherer zu gewährleisten. Eine zweijährige praktische Tätigkeit für Pflegefachpersonen in der Psychiatrie wird gemäss der Bestimmung in Art. 7, Abs. 2 bis KLV seit Juli 2007 für Bedarfsabklärungen für die gerontologische bzw. psychiatrische Pflege vorausgesetzt. Der vom Berufsverband SBK ausgestellte Weiterbildungsnachweis ist nun ebenfalls im Register verzeichnet. Nach dem Bundesgerichts- Urteil vom 20. April 2009 müssen ZSR-Nummern auch an Einrichtungen nach Art. 36a KVG erteilt werden, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte dienen. Im ZSR ist nun ersichtlich, ob es sich um eine derartige Einrichtung handelt. Neu sind gemäss Art. 52, lit.a KVV Organisationen der Physiotherapie zugelassen. Analog dem Ergotherapie- Bereich wurde im ZSR neu je eine Untergruppe für selbstständig tätige Physiotherapeuten (UG 00) sowie für Organisationen der Physiotherapie (UG 01) definiert. Bereits vorbereitet ist, dass der Beitritt von Apotheken zum Vertrag LOA IV im ZSR abgebildet wird, sobald dieser in Kraft tritt. Franz Wolfisberg/Gregor Patorski Trotz des Computerzeitalters bleibt die Arbeit im ZSR in Luzern eine papierlastige Angelegenheit. Foto: ZVG 17 Gesundheitswesen 3/10

18 Start geglückt Die neue Versichertenkarte ist im Spital angekommen Trotz öffentlicher Kontroversen über die neue Versichertenkarte gemäss Art. 42a KVG und der Verordnung Versichertenkarte (VVK) läuft die Produktion und die Verteilung an die Versicherten auf Hochtouren. Im Inselspital Bern sind in den ersten Wochen seit dem produktiven Start bereits 928 Chipkarten eingelesen worden. Jetzt ist das Inselspital Bern für die neue elektronische Versichertenkarte bereit 77 Chiplesegeräte stehen zur Verfügung. Die Karte stellt für jeden Versicherten den organisatorisch einheitlichen Zugang zum Gesundheitswesen sicher. Die Karte trägt Namen und AHV-Nummer des Versicherten aufgedruckt und auf einem Chip gespeichert und erleichtert so die Identifikation des Versicherten beim Leistungserbringer. Weitere medizinische Daten können auf Wunsch ebenfalls elektronisch eingetragen werden. Sechs Millionen Versichertenkarten bis Ende Mai Seit dem 4. Januar 2010 läuft die Kartenproduktion der neuen Chipkarte. Aufgrund der vielen Versicherer-Wechsler aus dem Jahresübergang 2009/2010 kam es zu Verspätungen bei der Auslieferung. Bis Ende Mai 2010 werden nun über sechs Millionen Exemplare der neuen Versichertenkarte bei den Versicherten angekommen sein. Die neue Karte wird weiterhin ausschliesslich für administrative Zwecke zur Optimierung der Prozesse zwischen Spital, Apotheke, Arzt usw. auf der einen Seite und den Krankenversicherern auf der anderen Seite (Perso nendaten des Patienten, Versicherungsdeckung und Rechnung für die medizinischen Leistungen) eingesetzt. Ab Mitte Jahr ist mit den ersten Anwendungen für die medizinischen Notfalldaten zu rechnen. Das Inselspital hat den Nutzen früh erkannt Für einmal sind die Berner schneller als die ganze Schweiz. In Zusammenarbeit mit der Spital-Software von der SAP AG wurde eine zweckmässige Lösung vorbereitet, welche Ende Februar produktiv gestartet werden konnte. Es stehen schon 77 Chiplesegeräte im Einsatz. 928 Chipkarten wurden damit bereits eingelesen. Die Aktualisierung der gespeicherten administrativen Daten erfolgt über eine elektronische Online-Abfrage beim VeKa-Center. Das Inselspital sieht in dieser Lösung einen grossen Nutzen, da bereits bei der Patientenaufnahme verbindliche Informationen bestehen und damit falsche Rechnungsstellungen verhindert werden können. Zudem können auch ausserhalb der ordentlichen Bürozeiten der Krankenversicherer verbindliche Informationen zu den Deckungen und Aufenthalts-Kategorien eingeholt werden. In den dezentralen Behandlungsstellen können die Angaben auf dem Eintrittsformular bereits bei der Ausstellung durch die Online-Abfrage verifiziert werden. Damit ist es dem Inselspital gelungen, die Chipkarte als erstes Spital der Schweiz integriert und nutzbringend einzusetzen. Anfang März hat auch das Basler Universitätsspital den produktiven Start geschafft. Die Universitätsspitäler von Zürich und St. Gallen werden bis Anfang April auch zur Spitzengruppe vorstossen. H.-P. Schönenberger, Projektleiter VeKa-Center der SASIS AG Die neue Versichertenkarte ist da. Das Inselspital ist bereit. 18 Gesundheitswesen 3/10

19 Foto : Prisma Hanami: Albtraum für Allergiker? Der Frühling lässt die Natur zu neuem Leben erwachen. Wir geniessen die ersten warmen Sonnenstrahlen und freuen uns über die blühenden Landschaften. Die Japaner feiern den Frühling auf ihre Art. Hanami ist die japanische Tradition, im Frühjahr mit Kirschblütenfesten die Schönheit der blühenden Kirschbäume (Sakura) zu feiern. Ende März, anfangs April ist ganz Japan voll von blühenden Kirschbäumen. Diese Frühlingstradition hat ihre Entsprechung auch im Herbst. Sie heisst Momijigari und besteht darin, Landschaften mit herbstlicher Laubfärbung zu besuchen und zu geniessen. Im Frühling, wenn die Kirschbäume blühen, picknicken die Japaner gerne mit der ganzen Familie und Freunden unter der Kirschblütenpracht. Die Krönung für alle, vor allem für Fotografen, ist jeweils die erste Blüte und der Zeitpunkt der vollen Blüte. Bild Monats Für Allergiker ist diese Zeit ein Albtraum. Der Frühlingsbeginn und die milden Temperaturen läuten die Pollensaison ein. Erle, Zypresse, Pappel und Esche machen den Anfang. Heuschnupfen, Bindehautentzündung und Asthma sind nur einige der Folgen. Allergien sind Überreaktionen unseres Körpers auf äusserliche Einflüsse, die normalerweise harmlos sind (Pollen, Katzenhaare, Erdbeeren, usw.). Damit eine allergische Reaktion auftritt, muss der Organismus über die Atemwege, übers Essen oder über die Haut ein erstes Mal mit dem Allergieauslöser in Kontakt kommen. Danach entwickelt der Körper spezifische Antikörper gegen die Allergie. Es handelt sich um die sogenannte Sensibilisierungsphase, die mehrere Jahre dauern kann. Man weiss bis heute nicht genau, aus welchen Gründen der Körper gegen die eine oder andere Allergie Antikörper bildet. 19 Service 3/10

20 Physiotherapie in der freien Praxis: Service Foto: Keystone Zwei Stellungnahmen der Paritätischen Vertrauenskommission physioswiss santésuisse/uv/mv/iv Rechnungen der Physiotherapeuten Die Rollen der Physiotherapeuten und der Versicherer bei der Rechnungsstellung sind im Krankenversicherungsgesetz (Art. 42) definiert. Der Leistungserbringer (in diesem Fall der Physiotherapeut) muss dem Versicherer eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Der Versicherer kann zusätzlich eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 KVG). Weiter muss der Physiotherapeut dem Versicherer alle Angaben machen, welche der Versicherer benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Tarifvertrag von September 1997 (Art. 7 Abs. 4) präzisiert: In fraglichen Fällen hat der Physiotherapeut auf Verlangen der Versicherer die vorgesehenen Therapiemassnahmen und/oder die Verrechnung von entsprechenden Tarifpositionen zu begründen. Der Versicherer ist berechtigt, dem verordnenden Arzt Fragen medizinischer Natur zu stellen. Für Auskünfte tarifspezifischer Art ist der entsprechende Vertragspartner der kompetente Ansprechpartner. Rundschreiben Nr. 67/2004 von santésuisse Vielleicht haben Sie vom Rundschreiben Nr. 67/2004 von santésuisse Kenntnis? Dieses Rundschreiben bezieht sich auf einen Tarifvertrag zwischen der FMH und santésuisse über Physiotherapie und weitere paramedizinische Leistungen in der Arztpraxis, was im besagten Dokument auch klar festgehalten wird. Die Empfehlungen, welche im Rundschreiben Nr. 67/2004 enthalten sind, wurden somit nicht für selbstständige Physiotherapeuten in eigener Praxis erarbeitet. Im Interesse aller Parteien sind die jeweiligen Verträge für Physiotherapeuten in eigener Praxis bzw. für angestellte Physiotherapeuten in der Arztpraxis als eigenständig wahrzunehmen. Aus aller Welt Barack Obama unterzeichnet historisches Reformgesetz: Der amerikanische Präsident Barack Obama hat am 23. März 2010 ein Krankenversicherungsgesetz verabschiedet, mit dem über 32 Millionen Amerikanerinnen und Amerikaner endlich über eine Gesundheitsversorgung verfügen werden. Nachdem das Projekt, welches im Kongress sehr umstritten war, beinahe gescheitert wäre, muss der Präsident nun die US-Bürgerinnen und Bürger davon überzeugen. Sie haben in erster Linie Angst vor den Kosten der Reform und sehen das Projekt als Einmischung der Regierung in das Gesundheitswesen. London eröffnet ein Zentrum für Computersüchtige: Ein Spital in London behandelt Patienten, die ohne soziale Online-Netzwerke und Videospiele nicht mehr leben können. Die Behandlung dauert 28 Tage. Das Ziel ist es nicht, den Patienten den Computer abzugewöhnen, sondern ihnen zu helfen, kontrolliert damit umzugehen. Glasgow mit hoher Sterblichkeitsrate: In der schottischen Stadt Glasgow ist die Sterblichkeitsrate höher als in vergleichbaren Städten mit gleich hoher Armut. In Glasgow sterben durchschnittlich 900 Personen mehr als in Liverpool oder Manchester und zwar unabhängig vom Alter und von der sozialen Schicht. Hauptursache sind Krebs und Herzinfarkte. Die Experten können sich den «Glasgow- Effekt» nicht erklären. 20 Service 3/10

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