Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (lcf)

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1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (lcf) Seite 1 Michael F. Schuntermann verband Deutscher Rentenversi cherungsträger, Rehabilitationswissenschaftliche Abteilung Frankfurt am Main (michael.schuntermann@vdr.de) Referat, gehalten an der sal-tagung vom ICF und ihre Auswirkungen auf die logopädische Praxis Vorbemerkung Die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001), deutsch: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ist eine Klassifikation der funktionalen Gesundheit und ihrer Beeinträchtigungen. Sie gehört zu der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten "Familie" von Klassifikationen für die Anwendung auf verschiedene Aspekte der Gesundheit und ergänzt insbesondere die Klassifikation der Krankheiten (ICD). Die ICF ist die Nachfolgerin der Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH) von 1980 (WHO 1980). Die ICF wurde von der 54. Vollversammlung der WHO im Mai 2001 verabschiedet. Das bio-psycho-soziale Modell, auf dem die ICIDH in Ansätzen basiert, wurde mit der ICF erheblich erweitert und damit der Lebenswirklichkeit Betroffener besser angepasst. Insbesondere wird nun der gesamte Lebenshintergrund der Betroffenen berücksichtigt. Bis etwa 2004 will die Schweiz in der praktischen Anwendung, der Entwicklung von Instrumenten und durch konzeptionelle Vergleiche mit bisherigen Systemen Erfahrungen sammeln. Diese Erfahrungen sollen dann die Entscheidung ermöglichen, ob die ICF in den Bereichen Sozialversicherung, Sozialplanung und Statistik der Behinderungen als obligatorisch zu erklären ist. Kürzlich haben die zuständigen Fach- und Vorstandsgremien des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) ein Grundsatzpapier zur ICF verabschiedet, das demnächst veröffentlicht wird. Die deutsche Übersetzung der ICF, die unter Federführung der Rehabilitationswissenschaftlichen Abteilung des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) in Zusammenarbeit mit Österreich und der Schweiz ehrenamtlich erfolgte, wurde durch das deutsche Bundesministerium für Gesundheit zur Veröffentlichung freigegeben. Die Publikation der ICF durch das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) steht unmittelbar bevor. Die Internet-Ausgabe kann kostenlos unter heruntergeladenwerden. Die Originalfassung kann eingesehen werden unter Ausbildungsmaterialien können kostenlos unter (~Rehabilitation, ~ ICF) für nicht-kommerzielle Zwecke heruntergeladen werden. Das Konzept der ICF: Funktionale Gesundheit und Kontextfaktoren Der wichtigste Grundbegriff der ICF ist der Begriff der funktionalen Gesundheit. Danach gilt eine Person ist funktional gesund, wenn - vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren) -

2 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit... (ICF) Seite 2 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit... (ICF) Seite 3 1. ihre körperlichen Funktionen (einschließlich des mentalen Bereichs) und Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturen), 2. sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (im Sinn der ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivitäten), 3. sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Partizipation an Lebensbereichen ). In diesem Zusammenhang spricht die WHO auch von Funktions-fähigkeit (functioning). Funktionsfähigkeit umfasst alle Aspekte der funktionalen Gesundheit. Das "Normalitätkonzept", auf welchem das Modell der funktionalen Gesundheit basiert, dürfte in den meisten Fällen angemessen sein. Im Einzelfällen sollte es jedoch kritisch überprüft werden. Eine Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit (oder der Funktionsfähigkeit) bzw. eine funktionale Problematik besteht, wenn in wenigstens einem der genannten Bereiche eine Beeinträchtigung vorliegt, d.h. eine Funktionsstörung, ein Strukturschaden, eine Einschränkung einer Aktivität oder eine Beeinträchtigung der Partizipation an einem Lebensbereich. Dieser Sachverhalt wird in der ICF Behinderung genannt (s.u.). Art und Umfang der funktionalen Gesundheit einer Person sind abhängig von den Gegebenheiten des gesamten Lebenshintergrundes der Person (Kontextfaktoren). Kontextfaktoren bestehen aus Umweltfaktoren und person bezogenen (oder persönlichen) Faktoren. Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab, in der Menschen leben und ihr Dasein entfalten. Personbezogene Faktoren sind der besondere Hintergrund des Lebens der Lebensführung einer Person (Eigenschaften und Attribute) und umfassen Gegebenheiten des Individuums, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder -zustands sind. Nur die Umweltfaktoren sind in der ICF klassifiziert. Zu den personbezogenen Faktoren gehören z.b. Alter, Geschlecht, Lebensstil, sozialer Hintergrund, Motivation und genetische Prädisposition. Insbesondere die Partizipation an Lebensbereichen kann durch Umweltfaktoren (z.b. Art der Zugänge zu Bauten, Art der Einstellungen der Menschen in der Gesellschaft) beeinträchtigt oder unterstützt werden. Die Partizipation beeinträchtigende Umweltfaktoren werden Barrieren genannt (z.b. fehlende Teilzeitarbeitsplätze). Die Partizipation begünstigende oder fördernde Umweltfaktoren werden Förderfaktoren genannt (z.b. soziale Unterstützung, "gebraucht zu werden"). Eine Person, deren funktionale Gesundheit beeinträchtigt ist, braucht im engeren Sinn nicht krank zu sein, d.h. z.b. der akutmedizinischen Versorgung bedürfen. Eine funktionale Problematik kann für die betrachtete Person eine Eigendynamik entwickeln (z.b. Ausschluss aus dem Erwerbsleben), die für die Person erheblich schwerwiegender ist als die zugrunde liegende Krankheit. Heilt eine Krankheit vollständig aus (restitutio ad integrum), kann hieraus nicht notwendigerweise geschlossen werden, dass die betreffende Person auch funktional gesund ist (vorausgesetzt, sie hat keine weiteren Krankheiten). Z.B. kann eine Person, deren psychische Krankheit geheilt wurde, dennoch Stigmatisierungen erleben, die ihre Partizipation an bestimmten Lebensbereichen auf Grund der Einstellungen in der Gesellschaft (Barrieren) erschweren oder unmöglich macht. Eine Krankheit braucht nicht manifest zu sein, um eine Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit auszulösen (z.b. Einschränkung der Partizipation an bestimmten Lebensbereichen durch eine bekannt gewordene HIV-Infektion). unter Behinderung versteht die WHO das Ergebnis der negativen wechselwirkung zwischen einer Person mit einem Gesundheitsproblem (ICD) und ihren Kontextfaktoren auf ihre funktionale Gesundheit, d.h. jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit = allgemeiner Behinderungsbegriff der ICF. Dieser Behinderungsbegriff dient damit als Oberbegriff für Beeinträchtigungen der funktionalen Gesundheit auf den Ebenen der Körperfunktionen/-strukturen, Aktivitäten und Partizipation. Damit fällt z.b. jede Funktionsstörung oder jeder Strukturschaden, der weder mit Beeinträchtigungen der Aktivitäten noch der Partizipation einhergeht, unter den Behinderungsbetriff der ICF. Der allgemeine Behinderungsbegriff der ICF wird in verschiede- nen Ländern als zu weit gefasst angesehen. So z.b. in Deutschland. Der allgemeine Behinderungsbegriff der ICF kann mit "Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit" oder "Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit" umschrieben werden. Wird nur die negative wechselwirkung zwischen einer Person mit einem Gesundheitsproblem und ihren Kontextfaktoren auf ihre partizipation an einem Lebensbereich betrachtet. dann wird vom speziellen Behinderungsbegriff der ICF gesprochen. Funktionale Gesundheit und Behinderung sind gesundheitliche und soziale Phänomene. Daher darf die ICF auch nur in diesem Kontext verwendet werden. Die ICF besteht aus folgenden Klassifikationen: 1. Klassifikation der Körperfunktionen (einschließlich des mentalen Bereichs), 2. Klassifikation der Körperstrukturen, 3. Klassifikation der Lebensbereiche (für Aktivitäten und Partizipation) und 4. Klassifikation der Umweltfaktoren. Die ICF kann ressourcen- und defizitorientiert angewandt werden. Mit ihr kann der Zustand der funktionalen Gesundheit einer Person beschrieben werden. Insbesondere ermöglicht sie es, 1. das positive und negative Funktions- bzw. Strukturbild des Organismus, 2. das positive und negative Aktivitätsbild im Sinne von Leistung im gegenwärtigen Kontext oder Leistungsfähigkeit unter Test- oder Standardbedingungen (s.u.) sowie 3. das positive und negative Partizipationsbild an Lebensbereichen einer Person vor dem Hintergrund möglicher Förderfaktoren und Barrieren standardisiert zu dokumentieren. In Abbildung 1 ist das bio-psycho-soziale Modell der Komponenten der Gesundheit, auf dem die ICF basiert, skizziert.

3 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit... (lcf) Seite 4 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit... (lcf) Seite 5 Abbildung 1: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Teilhabe KÖrperfU~lktionen I und -strukturen -, Aktivitäten [Partizipation] t I t Umweltfaktoren personbezogene Faktoren Nach diesem komplexen Interdependenzmodell variiert der Zustand der funktionalen Gesundheit mit dem Gesundheitsproblem und den Kontextfaktoren, und eine Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit kann neue Gesundheitsprobleme nach sich ziehen. Jedes Element des Modells kann als Ausgangspunkt für mögliche neue Probleme herangezogen werden. So kann z.b. eine längere Bettlägerigkeit einer Person (Aktivitätseinschränkung) eine Muskelatrophie (Beeinträchtigung von Strukturen und Funktionen) bewirken. Eine langzeitarbeitslose Person (Beeinträchtigung der Partizipation) kann eine reaktive Depression entwickeln oder alkoholabhängig werden (beides Gesundheitsstörungen). Die Doppelpfeile zeigen modellhaft eine allgemeine und abstrakte Wechselwirkung an. Sie bedeuten nicht, dass im Einzelfall z.b. von Einschränkungen bestimmter Körperfunktionen auf Einschränkungen bestimmter Aktivitäten geschlossen werden kann. Zwar ist dies in vielen Fällen möglich. So kann z.b. eine Person, die im höheren Alter erblindet ist (Funktionsstörung) keine Tageszeitung (der üblichen Form) lesen (Aktivitätseinschränkung). In anderen Fällen ist jedoch ein solcher Rückschluss begründet nicht möglich, so dass die Aktivitäten selbst betrachtet und beurteilt werden müssen. Dieser Sachverhalt ist z.b. bei der sozialmedizinischen Begutachtung zu berücksichtigen. Die Frage, ob eine Person im Sinne der ICF behindert ist oder behindert wird, wird mit dem bio-psycho-sozialen Modell dialektisch gelöst, da "Behinderung" als negative Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsproblem (ICD) und den Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personbezogene Faktoren) einer Person betrachtet wird. Wird das Gesundheitsproblem als gegeben vorausgesetzt, kann der Einfluss der Kontextfaktoren auf die Entwicklung einer funktionalen Problematik beliebig zwischen "sehr hoch" und "sehr niedrig" sein, je nach Konstellation der Kontextfaktoren. Der Einfluss kann beurteilt werden, wenn die Konstellation der Kontextfaktoren modellhaft variiert wird. Kann z.b. eine Person in Folge ihres Gesundheitsproblems noch halbtags arbeiten und möchte sie dies auch, besteht im aktuellen Wirtschaftssystem jedoch eine ausgesprochene Abneigung, Teilzeitarbeitsplätze zur Verfügung zu stellen, dann hat bei dieser Person dieser Umweltfaktor (Einstellungen in der Wirtschaft als Barriere) einen sehr hohen Einfluss auf die Beeinträchtigung ihrer Partizipation am Erwerbsleben. In einer Wirtschaft hingegen, in der für gesundheitlich Beeinträchtigte genügend Teilzeitarbeitsplätze zur Verfügung stehen (Einstellungen in der Wirtschaft als Förderfaktor), käme es unter sonst gleichen Voraussetzungen praktisch kaum zu einer Beeinträchtigung der Partizipation am Erwerbsleben. Theoretisch gibt es nur einen Fall, bei dem eine Person behindert ist. Das ist dann der Fall, wenn sich die Behinderung nach Art und Umfang nicht ändert, welche Konstellation von Kontextfaktoren auch immer betrachtet wird. Die Klassifikationen Die O.g. Klassifikationen enthalten Bereiche, in denen Beeinträchtigungen auftreten können, jedoch in der Regel nicht die Bezeichnungen der Beeinträchtigungen selbst (wichtigste Ausnahme: Schmerz). Störungsterme werden jedoch gelegentlich in den Ein- und Ausschlusskriterien der Items genannt. Klassifikation der Körperfunktionen Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychologische Funktionen). Beeinträchtigungen einer Körperfunktion heißen Schädigungen (oder spezifischer: Beeinträchtigungen der Funktion). Die Namen der Items der Klassifikation der Körperfunktionen beginnen in der Regel mit dem Wort "Funktionen (z.b. b110: Funktionen des Bewusstseins, b210: Funktionen des Sehens (Sehsinn), b710: Funktionen der Gelenkbeweglichkeit). Dieses Wort weist auf die Frage hin, ob die den betreffenden Konstrukten unterliegenden Phänomene (wie "Bewusstsein"), die betreffenden Körpersysteme (wie "Sehsinn") oder deren Attribute (wie "Gelenkbeweglichkeit") ihre Aufgabe oder ihren Zweck usw. erfüllen oder nicht. Nur dies ist Gegenstand der Betrachtung. Die Tabelle 1 enthält die Kapitel der Klassifikation der Körperfunktionen. Tabelle 1: Klassifikation der Körperfunktionen - Kapitelüberschriften Kapitel 1 Mentale Funktionen Kapitel 2 Sinnesfunktionen und Schmerz Kapitel 3 Stimm- und Sprechfunktionen Kapitel 4 Funktionen des kardiovaskulären, hämatologischen, Immun- und Atmungssystems Kapitel 5 Funktionen des Verdauungs-, des Stoffwechsel- und des endokrinen Systems Kapitel 6 Funktionen des urogenital- und reproduktiven Systems Kapitel 1 Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen Kapitel 8 Funktionen der Haut und der Hautanhangsgebilde Klassifikation der Körperstrukturen Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile. Beeinträchtigungen einer Körperstruktur wie z.b. eine wesentliche Abweichung oder ein Verlust heißen ebenfalls Schädigungen (oder spezifischer: Strukturschäden). Die Tabelle 2 enthält die Kapitel der Klassifikation der Körperstrukturen. Tabelle 2: Klassifikation der Körperstrukturen - Kapitelüberschriften Kapitel 1 Strukturen des Nervensystems Kapitel 2 Das Auge, das Ohr und mit diesen in zusammenhang stehende Strukturen Kapitel 3 Strukturen, die an der Stimme und dem Sprechen beteiligt sind Kapitel 4 Strukturen des kardiovaskulären, des Immun- und des Atmungssystems Kapitel 5 Mit dem verdauungs-, Stoffwechsel und endokrinen System in zusammenhang stehende Strukturen Kapitel 6 Mit dem urogenital- und dem Reproduktionssystem im zusammenhang stehende Strukturen Kapitell Kapitel 8 Mit der Bewegung in zusammenhang stehende Strukturen Strukturen der Haut und Hautanhangsgebilde

4 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit... (lcf) Seite 6 Internationale KlaSSifikation der Funktionsfähigkeit... (lcf) Seite 7 Klassifikation der Lebensbereiche Die offizielle Bezeichnung dieser Klassifikation (Klassifikation der Aktivitäten und Partizipation) ist irreführend, weil tatsächlich Lebensbereiche klassifiziert werden (Schuntermann 2000). Lebensbereiche sind definierte Bereiche menschlichen Handeins und menschlicher Daseinsentfaltung. Items oder Itemgruppen dieser Klassifikation können unter dem Aspekt der Aktivitäten und/oder dem der Partizipation betrachtet werden. Aktivitäten bezeichnen die Durchführung von Aufgaben oder Handlungen durch einen Menschen. Beeinträchtigungen der Aktivität sind Schwierigkeiten, die ein Mensch bei der Durchführung einer Aktivität haben kann. Partizipation ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation oder einen Lebensbereich. Beeinträchtigungen der Partizipation sind Probleme, die ein Mensch beim Einbezogensein in eine Lebenssituation oder einen Lebensbereich erlebt. Eine Aktivität kann unter den Aspekten der Leistung und/oder der Leistungsfähigkeit betrachtet werden. Leistung bezieht sich auf Umfang und Art der Durchführung einer Aktivität unter realen Lebensbedingungen, insbesondere den gegenwärtigen Lebensbedingungen einer Person. Leistung ist immer beobachtbar. Leistungsfähigkeit bezieht sich auf das maximale Leistungsniveau einer Person bezüglich einer Aktivität unter Testbedingungen oder Standard-, Ideal- oder Optimalbedingungen. Leistungsfähigkeit ist ein (theoretisches) Konstrukt, über das z.b. mittels Leistungsprovokationen im Rahmen von (insbesondere validen und reliablen) Assessmentmethoden Aussagen gemacht werden können. Das Konzept der Aktivitäten berücksichtigt in Ansätzen die Ergebnisse der Handlungstheorie (Nordenfeit 2000). Die konzeptionelle Unterscheidung zwischen Aktivität und Partizipation ist vergleichsweise einfach. Allerdings stieß der Versuch der WHO, beide Konzepte auch operational zu differenzieren, auf Schwierigkeiten. Ein Konsens wurde erzielt, indem "Leistung" und "Partizipation" als äquivalent angesehen wurden. Diese Konsenslösung mag praktischen Anforderungen genügen, einer theoretischen Prüfung hält sie jedoch nicht stand. Hier ist weitere Forschung erforderlich, wie die WHO selbst einräumt. Die Tabelle 3 enthält die Kapitel der Klassifikation der Lebensbereiche. Tabelle 3: Klassifikation der Lebensbereiche (Aktivitäten und Partizipation) - Kapitelüberschriften Kapitel 1 Lernen und Wissensanwendung Kapitel 2 Allgemeine Aufgaben und Anforderungen Kapitel 3 Kommunikation Kapitel 4 Mobilität Kapitel 5 Selbstversorgung Kapitel 6 Häusliches Leben Kapitell Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen Kapitel 8 Bedeutende Lebensbereiche Kapitel 9 Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben KlaSSifikation der Umweltfaktoren Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben, handeln und ihr Dasein entfalten. Sie dienen dazu, Art und Umfang der Leistung bzw. der Partizipation einer Person bezüglich eines Items oder einer Itemgruppe der Klassifikation der Lebensbereiche in Form von Förderfaktoren oder Barrieren näher zu charakterisieren. Die Tabelle 4 enthält die Kapitel der Klassifikation der Umweltfaktoren. Tabelle 4: Klassifikation der Umweltfaktoren - Kapitelüberschriften Kapitel 1 produkte und Technologien Kapitel 2 Natürliche und vom Menschen veränderte Umwelt Kapitel 3 Unterstützung und Beziehungen Kapitel 4 Einstellungen Kapitel 5 Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze Beurteilungsmerkmale Die ICF enthält verschiedene Beurteilungsmerkmale, um den Zustand der funktionalen Gesundheit auf Item-Ebene der vier Klassifikationen zu charakterisieren. Das erste (allgemeine) Beurteilungsmerkmal gibt das Ausmaß eines Problems an und ist für alle Klassifikationen formal gleich. Bei den Umweltfaktoren kann dieses Beurteilungsmerkmal auch positiv wirkende Umweltfaktoren (Förderfaktoren) beschreiben. Alle anderen Beurteilungsmerkmale sind klassifikationsspezifisch. Ohne Angabe der Ausprägungen zumindest der obligatorischen Beurteilungsmerkmale ist eine Kodierung von Items sinnlos. Die Tabelle 5 enthält die Ausprägungen der allgemeinen Beurteilungsmerkmals, wobei "xxx" ein beliebiges Item ist. Tabelle 5: Allgemeines (erstes) Beurteilungsmerkmal (Problem bei Funktionen, Strukturen, Aktivitäten/partizipation, Barriere bei Umweltfaktoren) XXX.O: nicht vorhanden (kein, ohne, vernachlässigbar,...) xxx.1: leicht ausgeprägt (gering, niedrig,...) xxx.2: mäßig ausgeprägt (mittel, ziemlich,...) xxx.3: erheblich ausgeprägt (hoch, extrem,...) xxx.4: voll ausgeprägt (vollständig, komplett...) xxx.8: xxx.9: Literatur nicht spezifiziert nicht anwendbar. Nordenfelt, L. (2000): Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht Schuntermann, M.F. (2000): Some Remarks to ICIDH-2 Beta-2 Version: Are the Items Named Correctly? RIVM Newsletter, vol. 3, no. 2: 1-3

5 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit... (lcf) Seite 8 Unterschiede zwischen der ICIDH von 1980 und der ICF ICIDH von 1980 Konzept: kein übergreifendes Konzept Konzept der funktionalen Gesundheit (Funktionsfähigkeit) Grundmodell: Krankheitsfolgenmodell bio-psycho-soziales Modell der Komponenten von Gesundheit. Orientierung: Defizitorientiert: Es werden Behinde- Ressourcen- und defizitorienrungen klassifiziert. tiert: Es werden Bereiche klassifiziert, in denen Behinderungen auftreten können. Es können unmittelbar positive und negative Bilder der Funktionsfähigkeit erstellt werden. Behinderung: ICF formaler Oberbegriff zu Schädigungen, formaler Oberbegriff zu Fähigkeitsstörungen und (sozialen) Beeinträchtigungen der Beeinträchtigungen. Keine explizite Funktionsfähigkeit unter Bezugnahme auf Kontextfaktoren. expliziter Bezugnahme auf Kontextfaktoren. grundlegende Aspek- Schädigung Körperfunktionen und te: Fähigkeitsstörung (soziale) Beeinträchtigung -strukturen Störungs beg riff: Schädigung (Funktionsstörung, Strukturschaden ) Aktivitäten. Störungsbegriff: Aktivitätsstörung Partizipation. Störungsbegriff: Einschränkung der Partizipation soziale Beeinträchti- Attribut einer Person Partizipation und deren gung: Beeinträchtigung als Wechselwirkung zwischen dem gesundheitlichen Problem (lcd) einer Person und ihren Umweltfaktoren. Umweltfaktoren: bleiben unberücksichtigt Umweltfaktoren sind integraler Bestandteil des Konzepts und werden klassifiziert personbezogene werden höchstens implizit berücksich- werden explizit erwähnt, aber (persönliche) Fakto- tigt. nicht klassifiziert. ren: Anwendungsbereich: nur im gesundheitlichen Kontext