Ziel der Myokardszintigraphie

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1 Ziel der Myokardszintigraphie Die Myokardszintigraphie stellt eine regionale Myokardischämie dar. Darunter versteht man eine mehr oder weniger starke Reduktion der Durchblutung des Herzmuskels. Meist wird die Myokardischämie erst durch eine Belastung hervorgerufen. Deshalb wird die Myokardszintigraphie üblicherweise unter Belastungsbedingungen durchgeführt. Bei der Myokardszintigraphie wird meist eine körperliche Belastung durchgeführt. Möglich sind aber auch medikamentöse Belastungsformen mit unterschiedlichen Substanzgruppen, die eine Durchblutungssteigerung im gesunden Herz bewirken und zu einer regionalen Ischämie bei Durchblutungsstörungen führen F.D. Maul 1

2 Angina pectoris, deren Auswirkungen aufs EKG und deren häufigste Ursache Beschwerden Wenn es zu einer Myokardischämie kommt, entwickeln viele Patienten eine Angina pectoris, die gekennzeichnet ist durch: retrosternalen Druck thorakale Enge ausstrahlende Schmerzen In der Regel tritt eine Angina pectoris unter Belastung auf. Sie kann aber auch nach einer reichlichen Mahlzeit oder im Schlaf vorkommen! Koronarangiogramm Normalbefund Stenose Die häufigste Ursache für eine Myokardischämie ist die Stenose (Verengung) einer Koronararterie. Es handelt sich um die Koronare Herzkrankheit, die die häufigste Todesursache in der zivilisierten Welt darstellt. Ihre schlimmste Folge ist der Herzinfarkt. Im nebenstehenden Koronarangiogramm Darstellung der rechten Koronararterie. Oben ein Normalbefund unten eine hochgradige Stenose. Im EKG, meist auch erst unter Belastung, führt die Myokardischämie in etwa 70% aller Fälle zu einer ST-Strecken-Senkung! QRS T-Welle F.D. Maul 2

3 Welche Auswirkung hat die Stenose einer Koronararterie Durchblutung des Myokards Belstung Durchblutungsabnahme Ruhe Stenose Betroffenes Gebiet % Stenose Die Stenose oder der Verschluss einer Koronararterie führt zu einem entsprechenden regionalen Ausfall der Myokarddurchblutung F.D. Maul 3

4 Perfusion des Myokards Die Perfusion des Myokards erfolgt über: Große Gefäße (Koronargefäße, Verlauf auf dem Herzmuskel, man spricht von epikardialem Verlauf) Ramus interventrikularis anterior (RIA) Ramus circumflexus (RCX) Rechte Kranzarterie (RCA) sowie deren große Seitenäste Kollateralen (Entwicklung neuer Gefäße bei bestehender Minderversorgung bei Koronarer Herzkrankheit (KHK) kleine Gefäße des Myokards Arteriolen und Kapillaren F.D. Maul 4

5 Indikationen der Myokardszintigraphie Indikationen: Lokalisation und Bestimmung des Ausmaßes von Ischämien des Myokards unter Belastung Körperlich (am physiologischsten) medikamentös Pacemaker (praktisch ohne Bedeutung für die Myokardszintigraphie) in Ruhe zum Nachweis vitalen Myokards F.D. Maul 5

6 Standardtracer für die Myokardszintigraphie Die wichtigsten Tracer für die Myokardszintigraphie Perfusion Tl-201 (K-Analogon, bis 30 m nach Injektion) Tc-99m markierbare Perfusionsmarker (spezielle Tc- Komplexe) Vitalität Tl-201 (ab 3 h nach Belastung und Injektion oder in Ruhe nach 15 m) F-18-Desoxyglukose (FDG) F.D. Maul 6

7 Durchführung der Myokardszintigraphie Belastung (in der Regel körperlich) 2-3 SPECT-Akquisitionen in der Regel ohne Transmission Dauer jeweils min in der Regel Patient in Rückenlage in der Regel ohne Triggerung (führt zu einer Verwischung der Myokardgrenzen durch die Überlagerung verschiedener Abschnitten des Herzzyklus, die aber bei der Routineauswertung nicht zu einer signifikanten Einschränkung der Aussagefähigkeit führt) gefilterte Rückprojektion Heute noch selten: iterative Rekonstruktion mit Absorptionskorrektur F.D. Maul 7

8 Iterative vs. Nicht-Iterative Rekonstruktion der Myokardszintigraphie Detektorabstand und Abbildungseigenschaften der Gamma-Kamera führen bei der gefilterten Rückprojektion zu unterschiedlichen Objektabbildungen in Abhängigkeit von der Detektor-Objekt- Entfernung falschen oder schlechten szintigraphischen Bildern Absorptionsbedingter scheinbarer Aktivitätsminderung der Hinterwand, die als Defekt fehlinterpretiert werden kann Das Problem läßt sich durch eine iterative Rekonstruktion und Absorptionskorrektur lösen F.D. Maul 8

9 Normale Szintianatomie der Myokardszintigraphie Szintigraphische Anatomie des Myokards: Darstellung des linken Herzventrikels in 3 Ebenen U oder V-förmig gleichmäßig den Tracer speichernd andeutungsweise Darstellung des rechten Ventrikels noch normal keine Darstellung der Vorhöfe keine Darstellung der Herzklappen keine Darstellung der Gefäße Kurzachsenschnitte Vertikale Längsachsenschnitte Horizontale Längsachsenschnitte F.D. Maul 9

10 Myokardszintigraphie mit 99m Tc markierbaren Perfusionsmarkern Tc-99m markierbare Perfusionsmarker Sestamibi (Cardiolite ) Tetrofosmin (Myoview ) beide Tracer verhalten sich ähnlich sie werden weitgehend passiv in die Myokardzellen aufgenommen und in den Mitochondien angereichert sie eignen sich nicht zum direkten Vitalitätsnachweis Zum Ischämienachweis muss die Untersuchung unter Belastung durchgeführt und zum Vergleich mir der Ruhesituation in Ruhe wiederholt werden (2 Injektionen!). Wegen der besseren Zählrate von 99m Tc-Aufnahmen können die Aufnahmen getriggert werden und durch die Auswertung verschiedener Funktionszustände kann die Auswurffraktion (Ejektion Fraction EF) sowie das Endsystolische und Enddiastolische Volumen berechnet werden F.D. Maul 10

11 Myokardszintigraphie mit 99m Tc markierbaren Perfusionsmarkern Max. Belastung Ruhe Die häufigste Indikation der Myokardszintigraphie unter körperlicher Belastung ist der induzierbare Nachweis oder Ausschluß einer Ischämie. Im Vorfeld einer invasiven Diagnostik mittels Herzkatheter, sind 99m Tc markierbare Substanzen gut geeignet, weil sie zu einer niedrigeren Strahlenexposition als 201 Tl führen und die Abbildungseigenschaften besser sind. Eine regionale Ischämie stellt sich im Myokardszintigramm als Defekt in der Belastungsuntersuchung dar, der sich in der Ruheuntersuchung teilweise oder ganz zurückbildet F.D. Maul 11

12 Getriggerte Myokard-SPECT Leicht pathologischer Befund. Goldgelb: endsystolischer Zustand. Rot-transparent: enddiastolischer Zustand. Der grüne Bereich: zeigt eine bewegungslose Stelle (Akinesie) F.D. Maul 12

13 Myokardszintigraphie mit 201 Tl-Chlorid Verhalten des 201 Tl-Ion Aufnahmemechanismus: 201 Tl wird aktiv als K -Analogon in die Zelle eingeschleust Perfusionsdarstellung bis 30 m p.i. (nach Injektion) Gewebeaufnahme eines Tracers ist abhängig von Perfusion Extraktion (über weite Bereich der myokardialen Perfusion gleichbleibend) Vitalitätsdarstellung ab 3 h u.u. wird nochmals 201 Tl nachinjiziert (Reinjektionstechnik) nur vitales Gewebe kann Tl aufnehmen, da die Aufnahme aktiv ist F.D. Maul 13

14 201 Tl-Myokardszintigraphie mit Reinjektion zur Darstellung von vitalem Myokard Nach Belastung Großer Defekt der Hinterwand In Ruhe nach 3-4 h Ischämienachweis durch teilweise Rückbildung des Defektes Nach Reinjektion keine weitere Defektverkleinerung. Der bestehende Defekt stellt eine Narbe dar F.D. Maul 14