Multiresistente gramnegative Erreger - mikrobiologische und hygienische Aspekte. Dr. Uwe Lang Facharzt für Mikrobiologie Facharzt für Hygiene

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1 Multiresistente gramnegative Erreger - mikrobiologische und hygienische Aspekte Dr. Uwe Lang Facharzt für Mikrobiologie Facharzt für Hygiene

2 Antibiotikatherapie und Sterblichkeit Ibrahim Chest 2000; Alvarez Intensive Care Med 1996; Bodi CID 2005; Rello Am J Resp Crit Care 1997; Kollef Chest 1999

3 Multiresistente Erreger (MRE) cmrsa (community acquired Methicillin resistent S. aureus), hmrsa (hospital aquired MRSA), lamrsa (livestock associated MRSA) VRE (Vancomycin resistente Enterokokken) ESBL/ 3MRGN Enterobakterien (Extended spectrum Betalactamase Bildner) Carbapenem resistente gramnegative Erreger/ 4 MRGN

4 MRSA -Therapieoptionen MRSA sind zur Zeit gegen Vancomycin uneingeschränkt empfindlich. Bei schweren Infektionen empfiehlt sich die Kombination mit anderen wirksamen Substanzen aus dem Antibiogramm. Indikation Antibiotikum Folgende Kombinationen sind bei Infektionen mit MRSA u.a. möglich (Antibiogramm beachten): Haut-und Weichteilinfektionen Meningitis Osteitis Pneumonie Sepsis Urosepsis Rifampicin und Cotrimoxacol Vancomycin und Fosfomycin Vancomycin und Clindamycin oder Linezolid Linezolid Vancomycin und Rifampicin Vancomycin und Cotrimoxazol Prinzipiell kann bei allen lebensbedrohlichen Infektionen mit MRSA der Einsatz von Linezolid indiziert sein.

5 MRSA Screening und Eradikation Nasen/Rachenabstrich vor Interventionen und Eradikationstherapie bei MRSA Trägerschaft vermindert Infektionsrisiko signifikant (vergl. Bode et al. N Engl J Med) Eradikation meist mittels Mupirocin-Antibiotikasalbe (Turixin, Bactroban ; Resistenz ca. 2%) oder Schleimhaut-Antiseptika (z.b. Chlorhexidin-Nasengel) Begleitend antiseptische Hautwaschungen & Gurgellösungen ( MRSA-Sets ) Dr. med. Robin Köck Institut für Hygiene & Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Münster

6 Nachweis von MRSA in Blutkultur (alle Einsender)

7 Anzahl eingegangener Blutkulturen (alle Einsender)

8 MRSA - Fazit Stabile MRSA Infektions- und Kolonisationszahlen Dagegen deutlicher Anstieg der Prävalenz von gramnegativen MRE Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87-93; DOI: /arztebl

9 Multiresistente Enterobakterien - Allgemeines gramnegative Stäbchen Hauptvertreter: E. coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp. u.a. fakultativ pathogen HWI, Wundinfektionen, Atemwegsinfektionen, Sepsis u.a. Schmierinfektionen, natürliches Reservoir ist der Darm häufig Kolonisationen

10 Multiresistente Enterobakterien Risikofaktoren für Infektionen Schwere Grunderkrankung Beatmung Invasive Katheter Hämodialyse Langer KH Aufenthalt, Intensivtherapie Vortherapie mit Cephalosporinen der Gruppe 3 oder Chinolonen

11 Multiresistente Enterobakterien - Antibiotikaresistenzen Natürliche Resistenzen: Glycopeptide, Makrolide, Clindamycin, ungeschützte Penicilline, Cephalosporine Gr. I Erworbene Resistenzen: Piperacillin, Penicilline mit BLI, Cephalosporine Gr. II und III, Aminogycoside, Cotrimoxazol, Chinolone Außergewöhnliche erworbene Resistenzen: Carbapeneme, Tigecyclin, Colistin

12 Multiresistente Enterobakterien Aktuelle Klassifikation Neue KRINKO-Klassifikation Multiresistenz 1 : 3MRGN Enterobakterien: (intermediärer) Resistenz gegen Piperacillin, Cefotaxim/ Ceftriaxon und Ciprofloxacin 4MRGN Enterobakterien: (intermediärer) Resistenz gegen Piperacillin, Cefotaxim, Ciprofloxacin und/ oder Carbapenem(en) 1 Epidemiologisches Bulletin Nr.36/ 12.September 2011, revidiert Oktober 2012

13 Enterobakterien mit ESBL Ordnen sich auch in die neue KRINKO- Klassifikation ein Diese Resistenzen werden vor allem durch Plasmide übertragen Häufigkeiten zwischen 50 % in Südeuropa und 1-10 % in Nord- und Mitteleuropa Erstes Auftreten in Europa ca CTX ist bei E. coli Surrogatmarker

14 Klassifikation ESBL Klasse A Betalaktamasen nach Ambler viele Varianten (>150) zu unterscheiden von den AMPC-Betalactamasen (Klasse C Betalaktamasen nach Ambler)

15 Klassifikation der Betalaktamasen Molekulare Klasse- Ambler Synonym Eigenschaften Beispiele A - durch Clav hemmbar B C D Metallo- Betalactamasen AmpC- Betalaktamasen OXA- Betalaktamasen nicht hemmbar durch Clav, hemmbar durch EDTA nicht hemmbar durch Clav nicht hemmbar durch Clav TEM-1 u. SHV-1 mit schmalem Spektrum bis ESBL, CTX-M- ESBL IMP, NDM (alle auch Carbapenemasen), Aztreonam S Chromosomale AmpC OXA, (einige sind Carbapenemasen OXA-48)

16 ESBL Erstisolate In welchen Materialien finden sich ESBL tragende Erreger? Urin 65 % Wunde 17 % Tiefe Atemwege 3 % Blutkultur 6 % Andere 9 % Welche Erregerspezies sind Träger von ESBL? E.coli (72%) K. pneumoniae (26%) Sonstige (2%)

17 Inzidenz von ESBL auf deutschen ITS Fälle/100P at Dr. Wolfgang Treder

18 ESBL-Rate bei E. coli (SFH- Stiftung) 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2008 (n=2545) 2009 (n=2628) 2010 (n=2682) 2011 (n=3069) 2012 (n=3278)

19 ESBL-Rate bei E. coli in Deutschland (ARS) 10% 8% 6% 4% 2% 0% ARS - Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland - RKI

20 Multiresistente Nonfermenter - Allgemeines Gramnegative (oftmals kokkoide) Stäbchen Hauptvertreter: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia u.a. Fakultativ pathogen Atemwegsinfektionen, Wundinfektionen, Sepsis u.a. Schmierinfektionen, natürliches Reservoir: Wasser, Umweltkeime, Hautkeime Häufig Kolonisationen

21 Multiresistente Nonfermenter Antibiotikaresistenzen Erreger Natürliche Resistenz In der Regel wirksam P. aeruginosa Penicilline außer Piperacillin, Cephalosporine Gruppe 1-3 Tazobac, Ciprofloxacin, Ceftazidim, Cefepim, Tobramycin, Carbapeneme, Colistin, Fosfomycin A. baumanii Cephalosporine Carbapeneme, Colistin, Tigecyclin, Sulbactam S. maltophilia Alle Betalaktame und viele weitere Substanzen Cotrimoxazol, Ciprofloxacin

22 Multiresistente Nonfermenter Aktuelle Klassifikation 3MRGN Pseudomonas aeruginosa : Wenn bei Pseudomonas aeruginosa von den 4 Antibiotika Leitsubstanzen Piperacillin, Ceftazidim, Ciprofloxacin und Carbapeneme nur noch eine Leitsubstanzen sensibel ist 4MRGN Pseudomonas aeruginosa: Resistenz gegen Piperacillin, Ceftazidim, Ciprofloxacin und Carbapeneme 3MRGN Acinetobacter: Resistenz gegen Piperacillin und Fluorchinolone 4MRGN Acinetobacter: Resistenz gegen Piperacillin, Fluorchinolone und Carbapeneme MRGN Stenotrophomonas maltophilia: Cotrimoxazolresistenz

23 Carbapenemasen - Überblick Carbapenem-Resistenz bei gramnegativen Infektionserregern stellt ein zunehmendes infektiologisches und hygienisches Problem dar Die Resistenz gegen Carbapeneme ist sehr häufig auch mit einer Resistenz gegen nahezu alle anderen Betalaktam-Antibiotika, Aminoglykoside, Sulfonamide, Tetracycline und Fluorochinolone vergesellschaftet In vielen Fällen sind nur noch Colistin oder Tigecyclin wirksam Zudem ist in den nächsten Jahren nicht mit der Zulassung neuer Antibiotika gegen gramnegative Bakterien zu rechnen Dr. med. Martin Kaase, Nationales Referenzzentrum für gramnegative Krankenhauserreger

24 Carbapenemasen - Epidemiologie Ursachen für die weltweite Ausbreitung Gene für Carbapenemasen liegen fast immer auf Plasmiden Unkritischer Einsatz von Antibiotika Suboptimale Krankenhaushygiene Mobilität von Patienten über Ländergrenzen hinweg Dr. med. Martin Kaase, Nationales Referenzzentrum für gramnegative Krankenhauserreger

25 Eurosurveillance, Volume 17, Issue 33, 16. August 2012 Surveillance and outbreak reports Carbapenem non-susceptible Klebsiella pneumoniae from Micronet network hospitals, Italy, 2009 to 2012 Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae has recently been reported as a new, multidrug-resistant nosocomial pathogen in several hospitals from various Italian regions. Through Micronet, a new Italian sentinel laboratorybased surveillance network, we studied the trend of non-susceptibility of K. pneumoniae to selected carbapenems (imipenem and/or meropenem) in 14 of the 15 hospitals participating in the network. Analysis of data from 1 January 2009 to 30 April 2012 revealed a statistically significant increasing trend (p<0.01) in the proportion of carbapenem non-susceptible K. pneumoniae isolates from clinical specimens (from 2.2 % in 2009 to 19.4% in 2012). The increase in the proportion of non-susceptibility was very large for isolates from the respiratory tract (from 5.3% in 2009 to 38.5% in 2012) and blood (from 5.4% in 2009 to 29.2% in 2012). The results demonstrate the urgent need in Italy for infection control, guidelines, antibiotic stewardship programmes and utilisation of surveillance systems, such as Micronet, which are capable of receiving data from hospitals in real time for many pathogens and types of clinical specimens.

26 Klebsiella pneumoniae Carbapenemresistenz 2010 European Centre for Disease Prevention and Control

27 Klebsiella pneumoniae Carbapenemresistenz 2011 European Center for Disease Prevention and Control

28 Klebsiella pneumoniae - Imipenemresistenz Intervall R % Jahr 2011 Jahr 2010 Jahr 2009 Jahr ,2 0,1 0 0,1 ARS - Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland - RKI

29 Pseudomonas aeruginosa - Imipenemresistenz Intervall R % Jahr 2011 Jahr 2010 Jahr 2009 Jahr ,7 9,6 9,0 8,9 ARS - Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland - RKI

30 Pseudomonas aeruginosa - Carbapenemresistenz nur bei etwa einem Drittel der Pseudomonasaeruginosa-Isolate mit Carbapenem-Resistenz eine Carbapenemase. Diese Spezies kann auch ohne Aufnahme fremder Resistenzgene eine deutliche Resistenz gegen alle Antibiotika ausbilden, z. B. durch verminderte Expression von Porinen oder verstärktem Efflux.

31 Acinetobacter baumannii- Carbapenem-Resistenz Fast alle Acinetobacter-baumannii- Isolate mit Carbapenem-Resistenz zeigen auch eine Carbapenemase zeigten

32 Acinetobacter baumannii- Imipenemresistenz Intervall R % Jahr 2011 Jahr 2010 Jahr 2009 Jahr ,4 7,9 4,4 4,8 ARS - Antibiotika-Resistenz-Surveillance in Deutschland - RKI

33 Hygienemaßnahmen bei multiresistenten gramneg. Erregern

34 Hygienemaßnahmen bei multiresistenten gramneg. Erregern Klassifikation der Multiresistenz bei gramnegativen Erregern: 3MRGN Enterobakterien: Resistenz gegen Piperacillin, Piperacillin-Tazobactam, Cephalosporine und Fluorchinolone 4MRGN Enterobakterien: Resistenz gegen Piperacillin, Piperacillin-Tazobactam, Cephalosporine, Fluorchinolone und/ oder Carbapeneme 3MRGN Pseudomonas aeruginosa: Wenn von den 4 Antibiotikagruppen mit den Leitantibiotika Piperacillin, Ceftazidim/ Cefepim, Ciprofloxacin und Carbapeneme nur eine Gruppe sensibel ist 4MRGN Pseudomonas aeruginosa: Resistenz gegen Piperacillin, Piperacillin- Tazobactam, Cephalosporine, Fluorchinolone und Carbapeneme 3MRGN Acinetobacter baumannii complex: Resistenz gegen Ampicillin/ Sulbactam und Fluorchinolone 4MRGN Acinetobacter baumannii complex: Resistenz gegen Ampicillin/ Sulbactam, Fluorchinolone und Carbapeneme MRST: Stenotrophomonas maltophilia mit Cotrimoxazolresistenz

35 Hygienemaßnahmen bei multiresistenten gramneg. Erregern Stand: Januar 2012 Gültig vorbehaltlich neuerer Empfehlungen des RKI oder der KRINKO

36 Laborbewertungstexte entsprechend KRINKO CAVE: 3MRGN E.coli/ Klebsiella spp. nachgewiesen. Vorbehaltlich einer abweichenden Regelung in ihrem Hygieneplan empfiehlt die KRINKO auf Normalstation mindestens Basishygiene, in infektiologischen Risikobereichen Isolierung. CAVE: 3MRGN Enterobakterien nachgewiesen. Vorbehaltlich einer abweichenden Regelung in ihrem Hygieneplan empfiehlt die KRINKO mindestens Basishygiene. CAVE: 4MRGN Enterobakterien nachgewiesen. Isolierung entsprechend KRINKO zwingend geboten!

37 Laborbewertungstexte entsprechend KRINKO Hygienemaßnahmen am Patienten (entsprechend Anhang KRINKO-Empfehlung) Basishygiene: Händehygiene, ggf. Handschuhe, ggf. Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille, ggf. Schürze, Einzelzimmer bei Patienten ohne adäquates hygienisches Verhalten Zusatzmaßnahmen Isolierung: Einzelzimmer, eigene Nasszelle, ggf. Kohortierung, langärmeliger Schutzkittel bei allen Patientenkontakten, Handschuhe Zu Fragen der Flächendesinfektion, zum Umgang mit Medizinprodukten und zum Patientenmanagement bitte Angaben im Hygieneplan beachten.

38 Screeningempfehlungen (nur für Risikopatienten) Erreger Screening 3MRGN 4MRGN E. coli/klebsiella spp. 4MRGN andere Enterobakterien 4MRGN Pseudomonas aeruginosa 4MRGN Acinetobacter baumannii Kein Screening empfohlen Rektalabstrich, ggf. Urin und chronische Wunden Rektalabstrich Rektal-, Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden Mund-Rachen-Abstrich, Hautabstrich (möglichst großflächig) *Als Risikopatienten gelten Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten und Patienten die im gleichen Zimmer wie 4MRGN-positive Patienten gepflegt wurden

39 Sanierungsmaßnahmen bei Nachweis von MRGN Derzeit nicht evaluiert und können daher nicht empfohlen werden. Es empfiehlt sich daher die Hygienemaßnahmen bis zur Entlassung des Patienten fortzuführen.

40 Fazit multiresistente gramnegative Erreger Infektionen und Kolonisationen durch multiresistente gramnegative Erreger nehmen stark zu Die Diagnostik ist aufwendig. Viele Patienten werden nicht als Träger erkannt Hygienemaßnahmen und der restriktive Einsatz von Antibiotika sind die wichtigsten Präventionsmaßnahmen Isolationsstrategien und ein Ausbruchsmanagement sind bei Auftreten von Erkrankungen erforderlich Dazu aktuelle KRINKO-Empfehlung beachten!!

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