2 State of the art lectures

Transkript

1 Fragen Wie kommt es zur? Welche rten von gibt es? Wie misst man die? Michael Mayr Medizinische Poliklinik & Transplantationsimmunologie und Nephrologie Warum eine suchen? Welche Ursachen liegen einer zugrunde? Wie die behandeln? TED Frage: wie kann es zu einer kommen? Durch eine überschiessende Synthese von lbumin. Durch ein Leck im Filter Durch eine gesteigerte tubuläre Sekretion. Durch eine Schädigung im Bereich der glomerulären Kapillare. Durch einen metabolische zidose. Der Filter: Das Glomerulum Die glomeruläre Kapillarschlingen Tryggvason et al in NEJM 2007 (354): Mathieson PW in Clin Science 2004 (107): ;Tryggvason et al in NEJM 2007 (354):

2 Endothel-Basalmembran-Podozyten Zentrale Rolle: Podozyten-Schlitzmembran Patient mit kongenitalen nephrotischem Syndrom vom finnischem Typ Mathieson PW in Clin Science 2004 (107): Tryggvason K et al. in NEJM 2006 (354): Podozyten - Schlitzmembran Mögliche Einteilungen Electronen-Tomography Quantitativ Qualitativ Patient mit kongenitalen nephrotischem Syndrom vom finnischem Typ Normalbefund Tryggvason K et al. in NEJM 2006 (354): Quantitative Einteilung der Gramm/d Die physiologische lbumin Transferrin IgG Retinolbindendes Protein α-1-mikroglobulin MG mg/d physiologisch 38

3 Nicht alles was filtriert wird, kommt unten raus Proteine werden z.t. tubulär rückresorbiert, degradiert und sezerniert peritubuläre Kapillaren Tubulus K P I L L R E N K P I L L R E N Tubuli/Interstitium Lumen Tubuli/Interstitium Pysiologisch: von 40 bis 80 mg/tag* Quantitative Einteilung der Gramm/d im nephrotischem Bereich mit oder ohne nephrotischem Syndrom mit Symptome (Makro)albuminurie mg/d *davon ca. 10mg lbumin Mikroalbuminurie physiologisch Screening ohne Symptome Nephrotisches Syndrom 1. im nephrotischen Bereich (>3-3.5g/d) 2. Hypoalbuminämie, welche durch den renalen Proteinverlust verursacht ist 3. Oedeme nasarka infolge der Hypoalbuminämie Nephrotisches Syndrom 1. im nephrotischen Hypoalbuminämie Bereich (>3-3.5g/d 2. Hypoalbuminämie, welche durch den renalen Proteinverlust verursacht ist Ödeme 3. Oedeme nasarka infolge der Hypoalbuminämie Hyperlipidämie mit/ohne Lipiduria Hyperkoagulabilität S. dler in JKD 2003 (42): , Orth S in NEJM 1998 (338): S. dler in JKD 2003 (42): , Orth S in NEJM 1998 (338):

4 Qualitative Einteilung der 3 Typen der pathologischen Diabetische Nephropathie Glomeruläre MG lbumin 67 Glomeruläre Tubuläre Paraproteinurie (Overflow ) oder Kombination der 3 Typen Russo LM et al in JKD 2002;39: Tubuläre MG α-1-mikroglobulin 33 Paraproteinurie (Overflow ) Paraproteine Interstitielle Nephritis Retinolbindendes Protein 21 Rosano C et al in Biochim Biophys cta 2005; 1753:85-91; kerstrom B et al in Biochim Biophys cta 2000; 1482: TED Frage: Wie misst man die? Ein Streifentest misst nur lbumin. Standard Urin Streifentest misst lbumin, keine anderen Proteine Ein negativer Streifentest schliesst eine lbuminurie aus. Der lbumin/kreatinin-quotient ist abhängig von der Urinkonzentration. lbumin/kreatinin-quotient x lean body weight = Tagesauscheidung an lbumin. positiv ab lbuminuria > 300 mg/l* geringe Sensitivität: Mikroalbuminurie wird verpasst *Combur : Detektionslimit 30mg/100 ml (> 300 mg/l) 40

5 Problem der Quantifizierung mittels Streifentests: Konzentration ist volumenabhängig 1 Liter/24h 2 Liter/24h Goldstandard der Quantifizierung = 24 Stundenurin Protein 1000 mg 1000 mg Steht und fällt mit korrekter Sammlung 500mg/L mühsam und fehlerhaft 1000mg/L 500mg/L Konzentration 2 : 1 Streifentest ++ + = 1000mg/2L Protein-/Kreatinin oder lbumin-/kreatinin-ratio im Spoturin lb/krea x 10 Tagesausscheidung 10 ml Spoturin: 430 mg/mmol x 10 = 4300 mg/d lbumin Kreatinin mg L mmol L = mg/mmol Beispiel: 430 mg/mmol Weshalb? 430 mg lbumin / 1 mmol Kreatinin Welcher Urin eignet sich für den Spoturin? Empfohlen: 1. Morgenurin (2. Morgenurin) mol/ kgkg/ d Wieviel Kreatinin/Tag scheiden wir aus? 70 kg mol/ kgkg/ d aber: besser ein Urin als kein Urin Spoturin zu jeder Tageszeit akzeptabel 150 mol x 70 = mol/d 10 mmol/d mg 430 x mmol 10 mmol = 4300 mg/d d National Kidney Foundation: K/DOQI clinical parctice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. JKD 2002; 39 (Suppl):S1 41

6 lb/krea oder Prot/Krea? Drei Gründe Mikroalbuminuria: Signifikanter : lb/krea lb/krea oder Prot/Krea Screening Diagnostik In dubio: lb/krea Bei erstem Screening immer lb/krea! Bei einer Methode bleiben Monitorisierung Screening Wann Screenen bei Diabetes? Diabetes Hypertonie gezielt bei lter > (55)-60 Jahren lbumin/kreatinin-ratio im Spoturin - + DM I: 1. Screening nach 5 Jahren (Dauer bekannt) DM II: 1. bei Erstdiagnose (Dauer unbekannt) Kann man sich schenken, wenn Patient eh schon mit CE-Inh/RB behandelt ist Erkennen des kardiovaskulären/-renalen Risikos Frühzeitiger Beginn mit CE-Inhibitoren/TII-ntagonisten Screening 1 x jährlich Bestätigung: 2 weitere Messungen innert 3-6 Monaten Boulware et al in JM 2004; 291: ; Hallan SI et al in BMJ 2006; 333: K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. JKD 2007;49 (Suppl2): S17; Hovind et al in BMJ 2004; 328:1105- GFR Hyperfiltration Warum Screenen? Stopp der Progression!! Diagnostik gezielt bei Niereninsuffizienz ESRD** Jahre Mikroalbuminurie Verlauf der diabetischen Nephropathie glomeruläre Hämaturie morphologische Pathologien (Grössendifferenz, Einnierigkeit ) Wichtiges Puzzle in der Zuordnung der Erkrankung bezüglich etiologie, Therapie und Prognose **ESRD: end stage renal disease daptiert nach dler I in KidInt 2003; 63:

7 Monitoring gezielt bei bekannter zur Therapiekontrolle lb/krea mit guter Reproduzierbarkeit zur Beurteilung des Therapieerfolges 41 järiger Patient mit Ig-Glomerulonephritis Enalapril 20 mg Bx. 40 mg Prednison 45mg jeden 2.Tag Torasemid Urin 150 lbumin/ Kreatinin 100 (mg/mmol) Monat TED Frage: Welche Ursachen liegen einer zugrunde? Eine ist immer usdruck einer renalen Störung. Benigne Handelt es sich um.? Pathologisch häufig Pathologisch selten Eine lbuminurie kann Folge einer Paraproteinurie sein. Orthostatische Diabetes Glomerulonephritiden Ein Harnwegsinfekt mit ist weiter abklärungsbedürftig. Kontamination Hypertension Vaskulitiden Transiente Eine milde lbuminurie schliesst eine schwerwiegende Glomerulopathie aus. Häufig Zufallsbefund Screening oder Zufallsbefund mit/ohne Symptome usschluss einer benignen Ursache Orthostatische Transiente Kontamination Persistierende der jungen Menschen (< 30 Jahre) mässigen Grades ~ 1-2 gramm/d Prognose gut keine Therapie Fieber nstrengung Menstruation HWI/Zystitis Orthostatische Normales Nierengewebe Wiederholung Nachweis/usschluss Robinson in Kid Int ; 18: , Springberg et al in nn Intern Med 1982; 97: , Rytand et al in NEJM 1981; 305:

8 h 24-06h wie weiter 2012? 6-13h Nachturin (Sammeldauer: h) Tagesurin (Sammeldauer:..h) Gesplitteter lb/krea im Spoturin Eine Probe vom 1. Morgenurin Orthostatische = völliges Verschwinden der im Liegen 29 jähriger Patient mit bei check-up 24-6h Gesplitteter Spoturin: 1. Morgenurin Nachmittagsurin Eine 2. Probe in Ihrer Praxis Robinson in Kid Int. 1980; 18: , Springberg et al in nn Intern Med 1982; 97: , Rytand et al in NEJM 1981; 305: ; Wie weiter bei lbuminurie/? namnese und Klinik: Bestätigung der Verdachtsdiagnose Benigne Pathologisch häufig? Pathologisch selten Diabetes ja/nein art. Hypertonie ja/nein Orthostatische Kontamination Transiente Diabetes Hypertension Glomerulonephritiden Vaskulitiden Seit wann? Sekundärkomplikationen? (Retinopathie, KHK,PVK,CVI) andere kardiovaskuläre Risikofaktoren? (lter, dipositas, HC, Nikotin) Häufig Zufallsbefund Screening oder Zufallsbefund mit/ohne Symptome 44

9 namnese und Klinik: usschluss einer anderen etiologie namnese und Klinik: usschluss einer anderen etiologie Sonographie (Strukturelle nomalien) Nierengrösse/-konfiguration Parenchymsaum Obstruktion/Restharn Sonographie (Strukturelle nomalien) Nierengrösse/-konfiguration Parenchymsaum Obstruktion/Restharn Urinsediment (Immunologische Pathologien) Glomeruläre Ec/ zelluläre Zylinder Urinsediment (Immunologische Pathologien) Glomeruläre Ec/ zelluläre Zylinder Klinik + Labor Systemerkrankungen (immunologisch/hämatologisch) B-Symptome Organbefall: Haut, Gelenke, Lunge CRP/BSR, Blutbild Klinik + Labor Systemerkrankungen (immunologisch/hämatologisch) Nierenbiopsie! B-Symptome Organbefall: Haut, Gelenke, Lunge CRP/BSR, Blutbild > g/d Klinik + Labor (atypischer Verlauf) Rasch Krea Rasch +/- nephrotisches Syndrom Klinik + Labor (atypischer Verlauf) Rasch Krea Rasch +/- nephrotisches Syndrom Streifentest Passt zusammen, was wir messen? 71 jähriger Patient Proteindifferenzierung in mg/mmol Tubuläre? = ca. 0.4 g/d = ca. 0.5 gramm/d? wieviel lbumin? Streifentest erfasst nicht: Mikroalbuminurie alle anderen Proteine, wie tubuläre Proteine Paraproteine = ca. 3.5 gramm/d Diabetische und nicht diabetische Nephropathie mit Therapie Ziel 1. Salzrestriktion (< 6 g/d) CE-Inhibitor oder RB 2. Diuretika 3. a. b. Thiaziddiuretika Schleifendiuretika abhängig von Klinik: ldosteronantagonisten, b-blocker, Ca-ntagonisten Blutdruck (<130/80 mmhg)* (< 0.5 bis 1g) *Cave: nicht zu tief: 110/75 mmhg) Diabetes und/oder Hypertonie mit Mikroalbuminurie Therapie Ziel 1. Salzrestriktion (< 6 g/d) CE-Inhibitor oder RB 2. Diuretika 3. a. b. Thiaziddiuretika Schleifendiuretika abhängig von Klinik: ldosteronantagonisten, b-blocker, Ca-ntagonisten Blutdruck (<130/80 mmhg)* Progressionsstop der diabetischen/hypertensiven Nephropathie *Cave: nicht zu tief: 110/75 mmhg) Therapie 1. CE-Inhibitor oder RB Diabetes ohne Hypertonie mit Mikroalbuminurie lternativ (bei Typ 1): Mikroalbuminurie und BD monitorisieren, falls lbuminurie BD CE-Inhibitor oder RB Ziel Progressionsstop der diabetischen Nephropathie 45

10 Zusammenfassung Konventioneller Streifentest nur bedingt hilfreich lb/krea im Spoturin optimal (24-h-Sammlung unnötig) Screening auf Mikroalbuminurie bei Diabetes mellitus, Hypertonie oder lter > Jahren Die Ursache der immer hinterfragen, passt alles zusammen (lbumin, tubuläre Proteine, Paraproteine, Dauer Diabetes, art. HT, kardiovaskuläre RF etc )? Zusammenfassung RS Blockade im Zentrum der Therapie senkt den BD senkt die verzögert die Progression der Niereninsuffizienz Reduziert Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischer Herzkrankheit Bei unklarer Konstellation: Nierenbiopsie 46