Problemkeime und rationale Antibiotikatherapie in der Nierentransplantation

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1 Problemkeime und rationale Antibiotikatherapie in der Nierentransplantation Priv. Doz. Dr. Reinhard Hoffmann Institut für Labormedizin und Mikrobiologie

2 Infektionen nach Transplantation: Zeitverlauf Fishman, NEJM 2007, 357: 2601

3 Infektionen nach Organtransplantation Infektionen/1000 Tage Niere+Pankreas Lunge Leber Herz Niere Monat Monat >6. Monat San Juan, Am J Transplant 2007, 7: 964

4 Infektionen im ersten Jahr nach NTx (137/192 Pat, 71%) Maraha, Clin Microbiol Infect 2001, 7: 619

5 Spätinfektionen nach Nieren-Tx 0,07 0,06 Episoden/1000 Tage 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 San Juan, Am J Transplant 2007, 7: 964

6 Epidemiologie von HWI post-ntx (7,3%, 0,45 Episoden /1000 Transplant-Tage) % Vidal, Transplant Infect Dis 2012, 14: 595

7 Einfluß von HWI auf Überleben Anzahl Pat ohne HWI mit HWI Todesursache OR for death: 3,5 (95%CI: 1,68-7,23) Chuang, Clin Transplant 2005, 19: 230

8 Post-NTx HWI als Risikofaktor? Kamath Transplant Infect Dis 29006, 8: 140

9 Isolierte Erreger von HWI post Nieren-Tx E. faecalis; 4% C. krusei; 2% BK Virus; 2% KNS; 4% M. morganii; 4% K. pneumoniae; 5% P. aeruginosa; 10% E. coli; 54% E. coli ESBL; 17% Valera, Transplant Proc 2006, 38: 2414

10 Entstehung klinischer Antibiotikaresistenzen Molton, CID 2013, 56: 1310

11 Resistente Erreger auf deutschen ITS % der Isolate MRSA E. coli, Cipro - R E. coli, ESBL K. pneumoniae, ESBL E. faecium VRE 5 0 Meyer, Crit Care 2010,14: R113; NRZ Surveillance nosokomialer Infektionen

12 Antibiotika-Verbrauch auf deutschen ITS DDD/1000 Pat.-Tage Chinolone Gruppe 3/4 Cephalosporine Carbapeneme Meyer, Crit Care 2010,14: R113; NRZ Surveillance nosokomialer Infektionen

13 Induktion von Antibiotikaresistenzen bei gram-negativen Erregern Harbarth, CID 2001, 33:1462

14 MRSA-Inzidenz und Antibiotikaverbrauch Erhöhung der MRSA-Inzidenz pro 1 DDD/100 Pat-Tage 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0, Monat 2 Monate 3 Monate 4 Monate Zeitraum Chinolone Amox. /Clavulansre. Gr. 3 Cephalosporine Makrolide Nach Aldeyab, JAC 2008, 62:593

15 VRE-Inzidenz und Antibiotikaverbrauch Erhöhung der VRE-Inzidenz pro 1 DDD/100 Pat-Tage 0,025 0,02 0,015 0,01 0, ,005-0,01 1 Monat 2 Monate 3 Monate Zeitraum Glycopeptide Gr. 3/4 Cephalosporine Chinolone Penicilline+BLI Nach Kritsotakis, Clin Microbiol Infect 2008, 14:747

16 Induktion von AB-Resistenzen durch Therapie von HWI in der Praxis OR (95%KI) Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate Costelloe 2010, BMJ 340: c2096

17 Risikofaktoren für Besiedlung mit resistenten gramnegativen Stäbchen nach NTx Adj. OR Nieren-Pankreas TX vorangegengene AB- Therapie Dialyse post-ntx Ureterobstruktion post Tx Linares, Am J Transplant 2008, 8: 1000

18 Cephalosporine und ESBL Gram-positiv Gram-negativ Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon Ceftazidim Basis- Cephalosporin Breitspektrum- Cephalosporin Cephalosporine mit erweitertem Spektrum Extended Spectrum Cephalosporins Spaltung durch Extended Spectrum beta-lactamasen = ESBL

19 EARSS 2010 Multiresistenz bei ESBL-Bildnern

20 Ein typisches Resistenzplasmid Périchon Antimicrob Agents Chemother 52 (2008): 2581

21 Resistenzgene auf pib1206 Tetracycline Chloramphenicol Sulfonamide Aminoglycoside Timethoprim Beta-Lactame Therapie: zuverlässig nur mit Carbapenemen möglich Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem Périchon Antimicrob Agents Chemother 52 (2008): 2581 Chinolone

22 Die Bedrohung Carbapenemasen Spalten Carbapeneme Imipenem, Meropenem, Ertapenem Aztreonam kann teilweise noch wirken, Polymyxine als Alternative Oftmals Multi- oder Panresistenzen EARSS

23 Ausbreitung der Imipenem-Resistenz bei K. pneumoniae in Griechenland Eurosurveillance 2008, 13 (4)

24 Verbreitung von NDM-1 Molton, CID 2013, 56: 1310

25 Neue Antibiotika gegen multiresistente gram-negative Erreger 0

26 Prävention von Antibiotika-Resistenzen

27 Resistenz Virulenz! Beispiel: S. aureus CAP Sicot, Clin Microbiol Infect 2013 (19): E142

28 Infektion vs. Kolonisation z.b. VAP Verdacht bei: Neuem oder progressiven Lungeninfiltrat plus mind. einem klinischen Symptom: Fieber, Leukozytose, eitriges Trachealsekret Clinical Pulmonary Infection Score: CPIS 6 und PCT 2,99 ng/ml 67% Sensitivität, 100% Spezifität Luna, Crit Care Med 2003 (31): 676, Ramirez, Eur Resp J 2007 (31): 356

29 Mortalität bei hämodynamisch stabilen Patienten Mortalität Hranjec et al., Lancet Infect Dis 2012 (12):774 agressiv konservativ

30 Antibiotikagabe und Überleben im septischen Schock Kumar et al., Crit Care Med 2006 (34): 1589

31 Überleben in Abhängigkeit von adäquater Therapie Valles, Chest 2003 (123): 1615

32 Auswahl eines geeigneten Antibiotikums z. B. HWI- Leitlinie Cephalosporine! Chinolone!

33 Rationaler Antibiotika-Einsatz: Die Tarragona-Strategie Hit hard, hit early: Frühestmöglicher Einsatz einer hohen Dosis eines breit wirksamen Antibiotikums Get to the point: Ausreichende Gewebespiegel müssen erreicht werden Look at your patient: Einbeziehung der Vortherapien und Begleiterkrankungen in die Wahl der initialen antibiotischen Therapie Listen to your hospital: Einbeziehung lokaler Epidemiologie und Resistenzsituation Focus, Focus, Focus: Re-Evaluation und Fokussierung nach 72 Stunden, frühestmögliches Absetzen der Antibiose Sandiumenge, Intens Care Med 2003 (29): 876

34 Prävention von Antibiotika-Resistenzen Restriktiver Einsatz von Antibiotika Möglichst kein kalkulierter Einsatz von oralen Drittgenerations- Cephalosporinen oder Chinolonen in der hausärztlichen Praxis Antibiotika nur bei nachgewiesener bakterieller Infektion Keine Therapie einer Besiedlung ohne Infektion Beispiel: E. coli im Trachealsekret bei beatmeten Patienten Keine Therapie von Kulturkontaminationen Beispiel: Staphylokokkus epidermidis in 1 von 3 Blutkulturen Fokussierung der Antibiose nach Vorliegen der mikrobiologischen Befunde Rechtzeitiges Beenden der antibiotischen Therapie Sandiumenge, Intens Care Med 2003 (29): 876

35 Effekt der Reduktion des AB-Verbrauches Makrolid/ S. pyogenes Global/ S. pneumoniae Trimethoprim/ E. coli Sulfonamid/ E. coli Chinolon/ E. coli Enne, J. Antimicrob. Chemother. 2010;65:

36 Hygienemaßnahmen Besiedelung häufig gastrointestinal, Atemwege Kein längeres Überleben auf trockenen Oberflächen von ESBL A. baumannii, S. aureus sehr umweltresistent Hände des medizinischen Personals sind wichtigster Vektor BASISHYGIENE HÄNDEDESINFEKTION Abhängig von lokalen Gegebenheiten: Einzelzimmerisolation; Kittelpflege Mund-Nasen-Schutz Regelmäßige Desinfektion patientennaher Flächen Grundreinigung des gesamten Zimmers bei A. baumannii! Keine Sanierung möglich Patient behält ESBL-Status für den gesamten Aufenthalt und darüber hinaus (6-9 Monate)

37 Bedeutung der zeitnahen effektiven Antibiose im septischen Schock Kumar al., Crit Care Med 2006 (34): 1589

38

39 Permafrostboden am Yukon D Costa Nature 2011, 477: 457

40 Isolation funktioneller vana-gene D Costa Nature 2011, 477: 457

41 Angaiza eine extrem isolierte humane Population 2 Stunden 7 Stunden 4 Stunden Pallecchi, PLOS Negl Trop Dis 2012, 6: e1790

42 Antibiotikaresistenzen in Angaiza, Peru % Pers. mit res. Isolaten Pallecchi, PLOS Negl Trop Dis 2012, 6: e1790

43 Multiresistenzen bei Cip R E. coli-isolaten aus Angaiza (n=28) Pallecchi, PLOS Negl Trop Dis 2012, 6: e1790

44 Pneumocystis jirovecii-pneumonie nach NTx Goto Transplant Infect Dis 2011, 13:551

45 Übertragung von P. jirovecii von Mensch zu Mensch Le Gal, CID 2012, 54: e62

46 Altersabhängigkeit von Infektionen CMV unklar VZV Sepsis Pneumonie Pyelonephritis Cellulitis 0 < >51 Dharmidharka, Transplantation 2006, 81: 1662

47 Faktoren, die das Infektionsrisiko beeinflussen Parasuraman, Transpl Rev 2010, 24: 43

48 Erreger später Infektionen nach Nieren-Tx % aller Erreger San Juan, Am J Transplant 2007, 7: 964

49 Interaktionen zwischen Antibiotika und Immunsuppressiva Parasuraman Transplant Rev 2010, 24: 43