KPC & Screening Von schrecklichen Resistenzen, wie sie uns plagen, und wie wir uns wehren können, auch wenn wir nicht viele Mittel haben

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1 KPC & Screening Von schrecklichen Resistenzen, wie sie uns plagen, und wie wir uns wehren können, auch wenn wir nicht viele Mittel haben HiO Nottwil, 7. März 2016 PD Dr. med. Jonas Marschall Leitung Spitalhygiene, Inselspital Bern

2 Inhalt KPC, NDM, CRE: «Who is who» Was ist das Problem mit CRE? Wie findet man CRE? Spitalhygienische Aspekte 2

3 Carbapeneme Reserve-Betalaktame Breite Wirkung gegen Gram(+) Bakterien (ausser MRSA, Enterokokken) Gram(-) Bakterien (inkl. Pseudomonas und inkl. ESBL) Anaerobier Beispiele: Meropenem, Imipenem, Ertapenem 3

4 Carbapenemasen Betalaktamasen (hunderte von Varianten) Chromosomal oder Plasmid Zusammengefasst CRE (carbapenem-resistente Enterobacteriaceae) oder CPE Verschiedene Formen KPC NDM-1 IMP VIM Oxa-48 4

5 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) Erstbeschreibung US-Ostküste, 1997 Gen = blakpc ( betalactamase KPC ); mobiles Plasmid Rasche Verbreitung innert kurzer Zeit, v.a. New York Enterobacter, Citrobacter, weniger in E. coli, und selten in non-enterobacteriaceae (Pseudomonas, Acinetobacter) Yigit et al, AAC 2001;45:1151. Nordmann, Lancet ID 2009;9:228. Walsh, Int J ID 2010;S8. 5

6 NDM-1 (New Delhi Metalloproteinase 1) 2007 erstbeschriebene Metalloproteinase V.a. E. coli Mobiles Resistenzgen (blandm-1) Gründe: Overcrowding schlechte hygienische Verhältnisse freier Verkauf von Antibiotika schwache Antibiotikapolitik in Spitälern Yong et al. AAC 2009;53:5046. Kumarasamy et al. Lancet ID 2010;10:597. 6

7 IMP, VIM, Oxa-48, etc. Sind weitere Resistenzgene Schweiz: Oxa-48 am bedeutsamsten Penicillin R Cephalosporin S Carbapenem I/R 7

8 Anteil Carbapenem-resistenter K. pneumoniae

9 Carbapenem-resistente E. coli und Klebsiella spp. 2012: 152 Isolate anresis.ch 9

10 Carbapenem-resistenter Keim Fernandez-Cuenca

11 Risikofaktoren für CRE Savard & Perl, CMI

12 Was ist das Problem mit CRE? Häufig kombiniert mit anderen Resistenzen Weniger Therapieoptionen Verzögerter Beginn adäquater Therapie Längere Hospitalisation, höhere Mortalität 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fälle (resistent) Kontrollen (sensibel) Überlebt Verstorben Patel et al, ICHE 2008: Fall-Kontroll-Studie mit 99 Patienten mit K. pneumoniae- Infekt pro Gruppe 12

13 Behandlung von CRE-Infekten Erweiterte Resistenzprüfung Oft verbleiben Tigecyclin, Colistin, ± Aminoglykoside Doppeltherapie besser Neue Substanzen in der Pipeline? zb Ceftazidim / Avibactam Tumbarello et al, CID 2012: Retrospektive Multicenter- Studie, 125 KPC- Bakteriämien, mit Kombinationen behandelt, 1- Monats-Mortalität 41% 13

14 Wie findet man CRE im Labor? Kirby-Bauer (aber: kann CRE wegen phänotypischer Heterogenität verpassen) bzw. E-Test Modifizierter Hodge-Test (siehe Bild) Colorimetrischer Agar Disk-Tests mit Borsäure (KPC), EDTA (NDM-1) Dedizierte PCR oder Microarrays Schnelltests Hrabak et al, CMI 2014 Arnold et al, South Med J

15 Spitalhygienische Aspekte Schrittweises Vorgehen «Bundle» Munoz-Price et al, SHEA Annual Meeting Cohen et al, ICHE

16 Was muss die Spitalhygiene bei CRE tun? Savard & Perl, CMI 2014 Tacconelli et al, CMI

17 Guidelines für CRE-Prävention: USA 17

18 Guidelines für CRE-Prävention: UK 18

19 CRE-Prävention: Surveillance Institutionsspezifische Statistik von CRE Zusammenfassung pro Jahr/Mt/Wo Infektion versus Kolonisation Klinisch-epidemiologische Information Kommunikation der Resultate 19

20 CRE-Prävention: Händehygiene Bericht aus Südkorea Händehygiene einer der verschiedenen Aspekte Basiscompliance 35% Intervention: Monatliche Schulung, monatliche HHC- Messung und Feedback der Compliance Compliance nachher 70% Kim et al, AJIC

21 Ein mathematisches Modell: CRE-Transmission und Händehygiene Sypsa et al, PLoS One

22 CRE-Prävention: Kontaktisolation Outbreak im NIH Clinical Center Kontaktisolation: Einzelzimmer, Überschurz, Handschuhe «Enhanced» contact precautions: Pat. tragen Schurz / Handschuhe ausserhalb EZ und werden begleitet Besucher tragen Schurz / Handschuhe Essen auf Einwegmaterial MA dürfen ihre Telefone, Pager etc. im Raum nicht benutzen Stethoskope patientengebunden benutzt Computertastaturen regelmässig desinfiziert Palmore & Henderson, CID

23 CRE-Prävention: Kohortieren Patienten im gleichen Zimmer Ggf. ganze Abteilung in Outbreak-Situation Mitarbeiter! 23

24 CRE-Prävention: Schulung 4 Rehabkliniken in Chicago Zu Beginn der Studie 30% der Eintritte KPC-kolonisiert Massnahmenkatalog, darunter «Education» Obligatorische Schulung über CRE Zielpublikum auch Nachtschicht, WE-Dienste Monatliche Wiederholung für neue MA Hygienefachteam bei Abteilungsrapporten dabei Hygienefachteam 2-5x wöchentlich informell auf Abteilung Reduktion von «klinische Kultur mit KPC-Nachweis» von 3.7 auf 2.5/1000 Patiententage (p=0.001) Hayden et al, CID

25 CRE-Prävention: «Chlorhexidine bathing» 40-Bett chir. IPS Tgl. Einsatz von CHG-Wischtüchern 2% Mehrere andere Interventionen Munoz-Price et al, ICHE

26 CRE-Prävention: «Antimicrobial Stewardship» Kaum Daten zu CRE Cave: steigender Carbapenem-Gebrauch BAG Antibiotikaresistenz-Bericht 12/

27 Wie findet man CRE im Screening? Unterscheiden zwischen: Low prevalence High prevalence Outbreak 27

28 Screening Niedrigprävalenzsituation Rektalabstrich für Kultur Verlegungen aus Hochprävalenzregion Repatriierungen (bekannte Träger) Setzt Anamnese durch betreuendes Personal voraus! Setzt «Flagging» voraus 28

29 Inselspital: Auslandsscreening, 12/2011 bis 11/2015 (Transfer aus / Hospitalisation im Ausland letzte 6 Monate) Kaspar et al, ARIC

30 Screening Hochprävalenzsituation Wen? Alle Verlegungen Patienten, die in Hochprävalenzabteilungen hospitalisiert waren Patienten mit anamnestisch CRE-Nachweis (+ präemptive Isolation) ggf. bei Aufnahme auf Risikoabteilung Kontaktpatienten gleiche Abteilung 30

31 Screening Outbreak Wen? ggf. sporadische Querschnittsstudien Kontaktpatienten wöchentlich screenen Mind. für 2 Wochen nach Austritt von Indexpatient Wie? bester Approach ungeklärt 31

32 Kann der Schnellnachweis helfen? Untersuchung von 3 Schnelltests (Goldstandard = PCR) Einsatz als Screeningtest oder «post-culture» Nutzen hängt von Prävalenz ab Kosten Check-Direct CPE Eazyplex Superbug GeneXpert Carba-R Deckt ab KPC, Oxa-48, NDM, VIM KPC, Oxa-48, NDM, VIM KPC, Oxa-48, NDM, VIM, IMP Handling der Proben Zeitbedarf Analysegang h Sensitivität 100% 100% 100% Spezifität % 100% 100% Findlay et al, JAC

33 Wo soll man den Abstrich nehmen? «to be defined» Rektal = Standard Stuhlprobe umständlich Inguinal als Alternative? Sensitivität Inguinalabstrich Sensitivität Inguinal & rektal Stier: div. MDRO Bühlmann: ESBL Weintrob: GN MDRO 92% 73% 84% 79% Thurlow: KPC % 100% Ein oder mehrere Abstriche? Stier et al, JHI Bühlmann et al, ICHE Thurlow et al, ICHE Weintrob et al, ICHE

34 Mini-Outbreak: Ein Beispiel aus der Schweiz Kantonsspital St. Gallen, Patienten Lemmenmeier et al, Infection

35 CRE-Prävention: Umgebungsabklärung Wenig Evidenz Temkin et al, Ann NY Acad Sci

36 Dauer der CRE-Kolonisation Kann >1 Jahr sein Asymptomatische Kolonisation vs. Infekt Mind. 2 negative Abstriche vor Entisolation empfohlen SDD mit Gentamicin/Colistin in 2 Trials erfolgreich Zimmerman et al, AJIC 2013 Saidel-Ores et al, ICHE Borer et al, AJIC

37 Interventionen auch machbar auf nationalem Level! Bericht aus Israel Intervention: Isolation Aktive Surveillance («Hochrisikopatienten») Uniformität bei Nachweis und Reporting Kontrolle von Adhärenz punkto Isolationsmassnahmen Schwaber et al, CID

38 ECDC-Guidelines 38

39 Und wenn das nichts hilft? 39

40 Was ist neu im 2016? Swissnoso-Empfehlungen zur Prävention von CRE- Übertragungen in Arbeit (Prof. Harbarth und Team, HUG) Meldepflicht BAG seit

41 Take home messages Patient(en) kontaktisolieren Patienten kohortieren Hände desinfizieren Träger identifizieren Zimmer reinigen Mitarbeiter schulen Antibiotikakonsum reduzieren Mikro biologie Abteilung Infektiologie Spital hygiene Patient Reinigungs dienst Kantonsarzt Spitalleitung Munoz-Price et al, Curr Opin ID

42 Resistance Always one step ahead of us 42