Stiftung Universität Hildesheim Postfach D Hildesheim

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1 Sozialfonds Stiftung Universität Hildesheim Postfach D Hildesheim Beantragung eines Zuschusses für in Not geratene Studierende der Stiftung Universität Hildesheim für das -Semester 1. Angaben zur Person Persönliche Daten Nachname Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift Straße / Hausnr. PLZ / Ort Telefon Mobiltelefon Zahl der Kinder 2. Angaben zum Studium Matrikelnummer Studienbeginn Studiengang Fachsemester Hochschulsemester beurlaubt befreit Regelstudienzeit fälliger Studienbeitrag, der gefördert werden soll: Euro Kopie des gültigen Personalausweises/Reisepasses Immatrikulationsbescheinigung/letzter Studienausweis Vollständiger Nachweis der bisher erbrachten Studienleistungen (Transcript of Records). Für die auslaufenden Diplom- und Magisterstudiengänge bitten wir um Vorlage einer vom Prüfungsamt ausgestellten Bescheini gung. 1

2 3. Befreiung Liegen laut 11 Niedersächsisches Hochschulgesetz (NHG) Gründe für eine Befreiung oder einen Erlass der Studiengebühren vor?, folgende: 4. Studienkredit, BAFöG und anderweitige institutionelle Förderung Haben Sie einen Anspruch auf Gewährung eines Studienkredites? Nahmen oder nehmen Sie einen Studienkredit in Anspruch? Wenn ja, zu welchen Modalitäten? Betrag Rückzahlung ab monatliche Höhe Laufzeit Sind oder waren Sie BAföG-berechtigt? Betrag befristet bis Haben Sie bereits Fördergelder bzw. Unterstützung von anderen Institutionen erhalten? Sozialfonds der Universität Hildesheim Notfonds für ausländische Studierende e. V. Studentenwerk Sozialamt/Wohngeldstelle Stipendium: Sonstiges: Haben Sie im Moment offene Anträge auf Fördergelder bzw. Unterstützung von anderen Institutionen?, bei Kreditvertrag BAFöG-Bescheid Bitte legen Sie Kreditvertrag und BAFöG-Bescheid auch vor, wenn Sie nicht mehr berechtigt sind. Nachweise für Fördergelder wie Zusagen oder Auszahlungsbelege der o.g. Institutionen 2

3 5. Kontodaten Name des/der Kontoinhabers/in Kontonummer Bankleitzahl Institut Sofern weitere Konten bestehen, diese bitte hier aufführen: Vollständige Kontoauszüge der letzten sechs Monate aller Konten in Kopie 3

4 6. Finanzielle Situation Einnahmen monatlich A BAFöG Arbeitseinkommen Unterhalt Renten Kindergeld Sonstige Einnahmen (z.b. Honorare, Selbstständigkeit) Unterstützung durch Eltern oder andere Personen Einnahmen gesamt Aktueller BAFöG-Bescheid Arbeitsvertrag + Gehaltsabrechnung Nachweise der letzten 6 Monate Schriftliche Bestätigung Vorhandenes Vermögen und Vermögenswerte Guthaben aus Sparverträgen, Bausparverträgen u.a. PKW Schmuck, Münzen, Briefmarken etc. Sonstiges: Vermögen gesamt Kontoauszüge der letzten 6 Monate Fahrzeugschein Bestätigung über Wertangabe Nachweis Ausgaben monatlich Miete Nebenkosten Telefon- und Internetkosten Krankenkassenbeiträge Versicherungsbeiträge Kosten der Lebenshaltung Rückzahlung weiterer Verbindlichkeiten PKW-Versicherung PKW-Steuer Benzin (geschätzter Wert) Unterhaltsverpflichtungen Sonstige Ausgaben Ausgaben gesamt Kopie Mietvertrag Nebenkostenabrechnung Rechnung/Auszug Beitragsnachweis Beitragsrechnung, Vers.-police Aufstellung entsprechende Verträge, Aufstellung Beitragsrechnung, Vers.-schein Steuerbescheid --- Bescheid Nachweis Ausführliche Stellungnahme zur finanziellen Situation 4

5 Bitte eine ausführliche Stellungnahme beifügen, die Einzelheiten zur finanziellen Situation darlegt bzw. die Umstände aufzeigt, die zu der finanziellen Notlage geführt haben. Bitte beachten Sie, dass durch den Sozialfonds laut Satzung in der Regel nur eine einmalige Förderung während Ihres Studiums an der Universität Hildesheim möglich ist. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Die Angaben habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen vorgenommen. Ich verpflichte mich, die Stiftung Universität Hildesheim von jeder Änderung gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen zu unterrichten oder sonstige für die Förderung relevante Angaben mitzuteilen. Die im Antrag näher bezeichneten Unterlagen sowie die vollständigen Kontoauszüge der letzten sechs Monate füge ich bei. Sofern die erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorliegen, kann eine Bearbeitung des Antrages nicht stattfinden. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zum sofortigen Entzug und zur sofortigen Rückzahlung sämtlicher Förderleistungen führen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Antrag auch im Falle einer Ablehnung bei den Akten der Stiftung Universität Hildesheim verbleibt (gilt auch bei zurückgezogenem Antrag). Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner Angaben im Rahmen des Förderantrages erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden. Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass Auskünfte bei den genannten Institutionen eingeholt werden können. Ort, Datum Unterschrift 5