m beidseitig m symmetrisch m weich m epifaszial m kardial m renal m hypoproteinämisch m medikamentös m zyklisch / prämenstruell m idiopathisch

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1 Das Dicke Bein Klinische Differentialdiagnose verschiedener Beinschwellungen Wann ist welche Spezialabklärung nötig? 11. Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin Luzern, 25. und 26. Juni 2009 Hausarzt: Pascal Mayer in Schiers Corina R. Canova Innere Medizin und Angiologie Angiologie Graubünden in Chur und im Spital Schiers und Spital Ilanz Angiologie Graubünden Überlegungen zum Oedem Ödem (von griechisch Schwellung ) oder die Wassersucht = Schwellung des Gewebes aufgrund von Flüssigkeitseinlagerung aus dem Gefässsystem. m beidseitig m symmetrisch m weich m epifaszial lokal bedingt m oft einseitig m asymmetrisch m heterogen m Hautveränderungen Was ist den dick am dicken Bein? Differential-Diagnose Substanz: m Fett m Muskel m Flüssigkeit: m Blut m Wasser m... Woher kommt das Wasser? - venöse Stauung = Phleboedem - lymphatische Stauung = Lymphoedem - Herzinsuffizienz = kardiales Oedem - Niereninsuffizienz - Infektiös. m renal m hypoproteinämisch m zyklisch / prämenstruell m idiopathisch (Schilddrüse, Diabetes mellitus) m bei Esstörungen lokal bedingt m venös m Lipoedem m arteriell m artifiziell m entzündlich m posttraumatisch m Bakerzyste m... Patientenbeispiel 1 D.M., 72jährig, pensionierter Maurer Zuweisung zur angiologischen Untersuchung wegen Beinschmerzen beidseits und Schwellung am linken Bein bei linksseitiger Varikose. DD: venös bedingt. Arterielle Hypertonie. Postcholezystektomiesyndrom mit chronischen Bauchschmerzen nach offener Cholezystektomie 1997.

2 Patientenbeispiel 1 D.M., 72jährig, pensionierter Maurer Ihre Beurteilung der Beschwerden? anamnestisch durch venöse Insuffizienz bedingt? Zuweisung zur angiologischen Untersuchung wegen Beinschmerzen beidseits und durchaus möglich Schwellung am linken Bein bei linksseitiger Varicosis. DD: venös bedingt. Arterielle Hypertonie. Postcholezystektomiesyndrom mit chronischen Bauchschmerzen nach offener Cholezystektomie Jetziges Leiden: Allgemein gut. Immer Bauchschmerzen seit Vorallem aber störend das linke Bein. Nach längerem Stehen und bei warmem Wetter ziehende Schmerzen entlang den Krampfadern am linken Bein. Am Abend Schwellungen vom Knöchel an bis zum Knie links mehr als rechts. Rechts nur der Knöchel betroffen. Schwellung verschwindet über Nacht. Beschwerden klar besser als im Sommer, besser seit es etwas kühler sei. Medikamente: Nifedipin / Atenolol (Kalziumantagonist / Betablocker) Enalapril (ACE-Hemmer) Guttae spasmolyticae Patientenbeispiel 1 D.M., 72jährig, pensionierter Maurer Befunde: 172 cm / 73 kg (BMI 24.7 kg/m 2 ). BD 180/110 mmhg bds. Periphere Pulse palpabel. Knöchel- und Unterschenkeloedem bds. links > rechts. Corona phlebectatica paraplantaris beidseits. Stamm- und Astvarikose der V. saphena magna am Ober- und Unterschenkel links, am Unterschenkel rechts. Beinumfänge: rechts links Oberschenkel 42 cm 42 cm Unterschenkel 33 cm 34 cm Patientenbeispiel 1 D.M., 72jährig, pensionierter Maurer durch venöse Insuffizienz bedingt? Befunde: 172 aufgrund cm / 73 dieses kg (BMI Befundes 24.7 kg/m eher 2 ). BD nicht 180/110 allein mmhg venös bds. Periphere Pulse palpabel. Knöchel- und Unterschenkeloedem warum? bds. links > rechts. Corona phlebectatica paraplantaris beidseits. Stamm- und Astvarikose der V. saphena magna am Ober- und Unterschenkel links, am Unterschenkel rechts. Beinumfänge: rechts links Oberschenkel 42 cm 42 cm Unterschenkel 33 cm 34 cm Ultraschall der Beinvenen: Links: Deutliche Crosse- und Stamminsuffizienz der V. saphena magna bis distal und V. saphena accessoria anterior anterior und multiple insuffiziente Seitenäste am Unterschenkel und tibiale Perforansvenen. Rechts: Diskrete Crosse- und Stamm- Insuffizienz der V. saphena magna (3 mm) und deutliche Crosse- und Stamminsuffizienz der V. saphena parva bis distal. Epifasziales Oedem ab distalem Oberschenkel von proximal nach distal zunehmend Was spräche für venös? Thrombotisch: m (einseitige) Schmerzen m akute (einseitige) Beinschwellung m Rötung, livide Verfärbung m Ueberwärmung m Verhärtung m Wadenmuskelschmerz m Epifaszial: m sichtbare Varizen m Knöcheloedeme m Corona phlebectatica paraplantaris m Pigmentverschiebungen m Ulcera / Ulcusnarben Was spräche für venös? Differential-Diagnose - venös Was braucht es für Abklärungen? Thrombotisch: Epifaszial: m sichtbare Varizen m Knöcheloedeme m Corona phlebectatica paraplantaris m Pigmentverschiebungen m Ulcera / Ulcusnarben Thrombotisch: D-Dimer Test?

3 D-Dimer: Was ist das? Fibrinspaltprodukt Marker der Fibrinolyseaktivierung im Plasma Eigenschaften / Spezielles hohe Sensitivität, geringe Spezifität grosse Unterschiede zwischen den Tests ELISA-Test etabliert (aber: Ø bedside-test) - quantitativ (ng/ml) - bis zu 100 % Sensitivität Thromb Haemost1994; 71: 1-6 Am J Med 2003; 114: simply red Sensitivität 87.5% Spezifität 61 % NPV 98.7% PPV 40 % negativ schwach positiv stark positiv Zuverlässigkeitsvariablen: D - Dimertest Sensitivität abhängig von: Alter der Thrombose: Grösse der Thrombose Testqualität 1-10 Tage ca. 0-5 % falsch negative Tests Spezifität abhängig von: Alter des Patienten Komorbidität: Infektion, Tumor, Schock... Thromb Haemost 1998; 79: Am J Med 2003; 114: Wann hilft uns der D - Dimertest? s bei hoher oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit? nein, weil die Spezifität zu gering ist nein, weil die Diagnose bildgebend bewiesen sein muss s bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit? vielleicht wenn er negativ ist, als zusätzliches Ausschlusskriterium s wenn er positiv ist? s wenn er negativ ist? Ausschluss - Test bei geringer Vortest - wahrscheinlichkeit Differential-Diagnose - venös Was braucht es für Abklärungen? Thrombotisch: Linksherzinsuffizienz Orthopnoe, Anstrengungsdyspnoe Nykturie Lungenstauung, Lungenoedem keine sichtbare Einflusstauung Rechtsherzinsuffizienz Zyanose, Trommelschlegel Halsvenenstauung Hepatomegalie, Aszites Periphere Oedeme an herabhängenden Körperteilen

4 Oedeme bis Anasarka arterielle Hypertonie Hämaturie, Proteinurie Kopfschmerzen, Unwohlsein erhöhte BSR Anamnese für Zirrhoseursache: Alkohol, Hepatitis, Viszeralvenenthrombose Aszites, Plamarerythem, Spider naevi Abdominalglatze, Caput medusae Oedeme bis Anasarka aufgrund einer Hypoproteinämie (Synthesestörung) Myxoedem bei Hypothyreose Hyperthyreose Verschiedene Antihypertensiva: v.a. Kalziumantagonisten der Dihydropyridingruppe selten ACE-Hemmer Clonidin, Hydralazin... Hormone: Steroide, Oestrogene Testosteron, Progesteron Lymphödem Lymphoedem Definition = Flüssigkeitsvermehrung infolge verminderter Lymphtransportkapazität durch Schädigung der Lymphgefässe oder Lymphknoten

5 Lymphödem Primär - angeborene Schädigung des Lymphsystems circa aller Lymphödeme Sekundär - erworbene Schädigung des Lymphsystems circa aller Lymphödeme Primäres Lymphödem Stemmerzeichen - Verdickung der Zehenhaut durch lymphostatische Proteinfibrose - Beurteilt an der Grundphalanx der 2.Zehe Sekundäres Lymphödem Sekundär - erworbene Schädigung des Lymphsystems circa aller Lymphödeme Aetiologie: - postoperativ - postradiogen - posttraumatisch - postinfektiös - bei Parasiten - malignes Lymphoedem - artifizielles Lymphoedem Was spräche für lymphatisch? Klinische Zeichen: m Vorfussoedem m Stemmerzeichen m Zehenfurchen m asymmetrische Beinschwellung m Anamnese Was spräche für lymphatisch Eindellbares? Vorfussoedem Klinische Zeichen: m Vorfussoedem m Stemmerzeichen Stemmerzeichen m Zehenfurchen Verdickung Zehenhaut m asymmetrische Beinschwellung Beurteilt: Grundphalanx 2.Zehe m Anamnese Postoperativ nach Bestrahlung Posttraumatisch Postinfektiös Malignom Zehen furchen Was braucht es für Abklärungen bei einem Lymphodem? Untersuchungen, die die Aetiologie klären: m primär - sekundär m falls sekundär: - maligne - infektiös - posttraumatisch - Factitia, Anamnese Familienanamnese Ultrasonographie evt. Computertomographie

6 Sekundäres Lymphödem Postoperativ: Zusammen mit postradiogenem Lymphoedem am häufigsten Entwicklung des Lymphoedems oft erst Jahre nach dem Eingriff, 50% erst nach > 1 Jahr Bei spätem Auftreten nach Tumoroperation vor Jahren auch an Rezidiv als Lymphoedemursache denken Zusätzliche lokale Radiotherapie erhöht Lymphoedemrisiko Nach Varizenoperation der V. saphena magna Lymphoedemrisiko 1-2 % Sekundäres Lymphödem Postoperativ: Zusammen mit postradiogenem Lymphoedem am häufigsten Entwicklung des Lymphoedems oft erst Jahre nach dem Eingriff, 50% erst nach > 1 Jahr Bei spätem Auftreten nach Tumoroperation vor Jahren auch an Rezidiv als Lymphoedemursache denken Zusätzliche lokale Radiotherapie erhöht Lymphoedemrisiko Nach Varizenoperation der V. saphena magna Lymphoedemrisiko 1-2 % Patientenbeispiel 2 R.A., 48jährig, gelernter Koch Zuweisung zur angiologischen Untersuchung wegen therapierefraktärer Beinschwellung links im Anschluss an die Varizenoperation beidseits vor 3 Monaten aufgetreten. Rechts problemlos. Links seit der Operation zunehmende Schwellung trotz konsequentem Tragen des Kompressionsstrumpfs. Lymphdrainage habe nichts gebracht. DD: venös bedingt? Was sind Ihre ersten Gedanken dazu? Was möchten Sie von mir wissen? Welche Befunde interessieren Sie? Patientenbeispiel 2 R.A., 48jährig, gelernter Koch Und jetzt? Was braucht es an Untersuchungen? Zuweisung zur angiologischen Untersuchung wegen therapierefraktärer Beinschwellung links im Anschluss an die Varizenoperation beidseits vor 3 Monaten aufgetreten. Rechts problemlos. Links seit der Operation zunehmende Schwellung trotz konsequentem Tragen des Kompressionsstrumpfs. Lymphdrainage habe nichts gebracht. DD: venös bedingt? Patientenanamnese: 1972 Italien: Appendektomie 1981/1984Operation wegen Otitis media beidseits 2002 Inguinalhernienoperation rechts Varizenoperation beidseits wegen grosser Varizen und Schmerzen an den Beinen beim Stehen. Sozialanamnese: Verheiratet, Frau und zwei Kinder leben in Portugal. Arbeitet seit 25 Jahren in der Schweiz. Gelernter Koch, arbeitet seit 2 Jahren auf dem Bau, nicht mehr gearbeitet seit Varizenoperation. Medi: Etwas für die Blutzirkulation, kann den Namen nicht nennen. Patientenbeispiel 2 = Normalbefund Patientenbeispiel 2 was fällt auf? Farbkodierte Duplexsonographie der tiefen und epifaszialen Becken-Beinvenen links vom V. cava inferior mit atem- und kardialmoduliertem Spontanfluss. Links: Im Liegen: V. iliaca communis kardial- und atemmoduliert. V. iliaca interna kardial- und atemmoduliert. V. iliaca externa atem- und kardialmoduliert. V. femoralis communis atem- und kardialmoduliert, kompressibel. V. profunda femoris und V. femoralis superficialis proximal atem- und kardialmoduliert, kompressibel, fehlender Reflux bei Valsalvamanöver. V. femoralis superficialis im Verlauf bis distal mit Spontanfluss, kompressibel, prompter Abfluss bei distaler Kompression, kein Reflux bei proximaler Kompression. Im Sitzen: V. poplitea kompressibel, prompter Abfluss bei distaler Kompression, fehlender Reflux nach distaler Kompression. Tibiales und fibulares Venenbündel gut einsehbar, kompressibel, prompter Abfluss nach distaler Kompression, fehlender Reflux nach distaler Kompression. Muskelvenen (M. gastrocnemius medialis und lateralis und M. suralis) einsehbar, kompressibel. V. saphena magna nach Crossektomie und Stripping am Oberschenkel nicht mehr nachweisbar (V. saphena magna Stümpfchen im Crossebereich). Ast-Restvarizen am Unterschenkel. Oedembeginn / Furche unterhalb der Kompressionsstrumpfbegrenzung??? Weichteile: Weichteile am Oberschenkel proximal und in der Leiste vollständig unauffällig. Ca. 10cm unterhalb der Leiste Schnürfurche und ab dort deutlich nach distal zunehmendes Lymphödem mit deutlich verbreiterten Lymphspalten subkutan. = Artefakt

7 Infektiös: Erysipel Patientenbeispiel 3 S.R., 69jährig, pensionierter Werbefachmann. Arosa Zuweisung zur angiologischen Untersuchung wegen therapierefraktärer Beinschwellung links. Frage nach notwendiger Varizenoperation. Seit 5 Jahre Beschwerden mit dem linken Bein. In einer Nacht erwacht mit Schmerzen im Fuss gefolgt von einer Schwellung, die spontan wieder verschwand. Vor 2 Jahren plötzlich wieder Schwellung und rötliche Verfärbung am Unterschenkel. Keine Besserung auf Salben. In der Folge immer wieder Schmerzen im Fuss und Fussrist und Gefühlsstörungen in Zehen. Jetzt neu sichtbare Krampfadern am Unterschenkel. DD: venös bedingt? Was sind Ihre ersten Gedanken dazu? Was möchten Sie von mir wissen? Welche Befunde interessieren Sie? Patientenbeispiel 3 Patientenbeispiel 3 Was fällt auf? Patientenbeispiel 3 Was fällt auf? Wie weiter? Borrelienserologie Borrelia burgdorferi IgG positiv Borrelia burgdorferi IgM positiv Borrelia Immunoblot positiv Flagellin p41 ++ p39 ++ OspC ++ m Borreliose: und viele Acrodermatitis andere mehr chronica atrophicans

8 Lipoedem Das Lipödem Aetiologie Unbekannt Genetische Disposition familiär gehäuft Fettgewebezellvermehrung, -vergrösserung(?) Vorkommen Fast ausschliesslich Frauen Selten Männer: Androgene - -, Östrogene ++ Beginn von Pubertät bis 40.Lebensjahr Epidemiologische Daten fehlen Das Lipödem: Klinik Das Lipödem: Diagnostik I Schwellung abends, in Wärme Berührungsempfindlichkeit Druckschmerzhaftigkeit Hämatome nach Bagatelltrauma Gehbehinderung Lebensqualität wegen Ästhetik zum Teil stark eingeschränkt Klinik - Anamnese - Inspektion - Palpation Bei Unklarheiten (zb lymphatische Komponente?) Quantitative Beurteilung des Fettgewebes Morphologische Untersuchungen Lymphsystem Funktionsuntersuchungen des Lymphgefässsystems Das Lipödem: Diagnostik II Breu F X, Marshall M: Neue Ergebnisse der duplexsonographischen Diagnostik des Lip- und Lymphödems, Phlebologie 2000; 29: Klinik - Anamnese - Inspektion - Palpation Bei Unklarheiten (zb lymphatische Komponente?) Quantitative Beurteilung des Fettgewebes CT, MRT: Verdickung des Fettgewebes Hochauflösende Sonographie: Schmerzhaftes Lipödem Untersuchung medialer Unterschenkel distal: Dicke der Subcutis > 1.2cm Vermehrte Echogenität= Schneegestöber Echoreiche Septen Keine echolosen Spalten Nicht schmerzhaftes Lipödem Breu F X, Marshall M: Neue Ergebnisse der duplexsonographischen Diagnostik des Lip- und Lymphödems, Phlebologie 2000; 29: Primäres Lymphödem Sekundäres Lymphödem Phlebödem

9 Das Lipödem: Verlauf Das Lipödem: Verlauf Zunahme des Ödems Entwicklung eines Lymphödems über die Jahre Vermehrung des Fettgewebes Zunahme des Ödems Entwicklung eines Lymphödems über die Jahre Vermehrung des Fettgewebes Stadium I: Stadium II: Stadium III: Hautoberfläche glatt, Subkutis verdickt, Fettstruktur feinknotig Hautoberfläche uneben, Fettstruktur grobknotig Gewebe ingesamt derber und härter, grosslappig deformierende Fettlappen Stadium I: Stadium II: Stadium III: Hautoberfläche glatt, Subkutis verdickt, Fettstruktur feinknotig Hautoberfläche uneben, Fettstruktur grobknotig Gewebe ingesamt derber und härter, grosslappig deformierende Fettlappen Das Lipödem: Therapie Körperliche Aktivität / Sport beeinflusst Beschwerden? reduziert Übergewicht, aber nicht Lipödem Kompressionstherapie Komplexe physikalische Entstauungstherapie Operative Therapie Liposuktion in Tumeszenz-LA: - Besserung Beschwerden / Körperform - Hämatomneigung verschwunden Praktisches Vorgehen bei Oedemen Anamnese: m wie lange bestehen die Oedeme? m plötzlich oder allmählich aufgetreten? m wo sind die Oedeme? Beine: Knöchel? bis Knie? am Oberschenkel? bis oberhalb der Leiste, Anasarka? von distal nach proximal abnehmend? zunehmend? einseitig? symmetrisch? m Rhythmus: zirkadian? zyklisch? m Nykturie? Dyspnoe? Orthopnoe? m Auslöser: Immobilisation, Reise, Trauma, Operation, Radiotherapie, Fieber, Schüttelfrost m Medikamente m Tagesablauf des Patienten: sitzend / Rollstuhl? Praktisches Vorgehen bei Oedemen Klinische Untersuchung: m Verteilung: beidseits? symmetrisch? lokalisiert - ganzes Bein, distal - proximal subfaszial epifaszial m Konsistenz: weich - derb / Stemmerzeichen m Hautfarbe: blass - pigmentiert - rot - livid chronische venöse Insuffizienz-Zeichen m Pulspalpation / Gelenksbeweglichkeit Praktisches Vorgehen bei Oedemen Zusatzuntersuchungen: m lokalisiert: m Acrodermatitis atrophicans: m idiopathisches Oedem: m Bakerzyste: m Muskelhämatom: m venöse Ursache: m lymphatische Ursache: je nach klinischer Ursache gezielt! Borrelienserologie Ausschluss anderer Ursache Gewicht früh / abends Ultraschall Ultraschall Duplexsonographie Duplexsonographie

10 Zusatzuntersuchungen systemische Oedeme Zusatzuntersuchungen systemische Oedeme Gezielt nach vermuteter Ursache... Gezielt nach vermuteter Ursache... Rechtsherzinsuffizienz Echokardiographie Labor: Kreatinin, Elektrolyte, Albumin Urinstatus: Proteinurie, Hämaturie Histologie: Nierenbiopsie Labor: INR/Quick, Albumin, Kreatinin Sonographie: Leber, Portalkreislauf Labor: TSH, Cortisol Labor: CRP, Borrelienserologie, Ultraschall oft sehr hilfreich Patientenbeispiel 1 72jährig, pensionierter Maurer Befunde: 172 cm / 73 kg (BMI 24.7 kg/m 2 ). BD 180/110 mmhg bds. Periphere Pulse palpabel. Knöchel- und Unterschenkeloedem bds. links > rechts. Corona phlebectatica paraplantaris beidseits. Stamm- und Astvarikose der V. saphena magna am Ober- und Unterschenkel links, am Unterschenkel rechts. Beinumfänge: rechts links Oberschenkel 42 cm 42 cm Unterschenkel 33 cm 34 cm Medikamente: Nifedipin / Atenolol Enalapril Guttae spasmolyticae Jetziges Leiden: Allgemein gut. Immer Bauchschmerzen seit Vorallem aber störend das linke Bein. Nach längerem Stehen und bei warmem Wetter ziehende Schmerzen entlang den Krampfadern am linken Bein. Am Abend Schwellungen vom Knöchel an bis zum Knie links mehr als rechts. Rechts nur der Knöchel betroffen. Schwellung verschwindet über Nacht. Beschwerden klar besser als im Sommer, besser seit es etwas kühler sei. Ultraschall der Beinvenen: Links: Deutliche Crosse- und Stamminsuffizienz V. saphena magna bis distal und V. saphena accessoria anterior anterior, multiple insuffiziente Seitenäste am Unterschenkel tibiale Perforansvenen. Rechts: Diskrete Crosse- und Stamm- Insuffizienz der V. saphena magna (3 mm) und deutliche Crosseund Stamminsuffizienz der V. saphena parva bis distal. Epifasziales Oedem ab distalem Oberschenkel von proximal nach distal zunehmend Linksherzinsuffizienz Orthopnoe, Anstrengungsdyspnoe Lungenstauung, Lungenoedem keine sichtbare Einflusstauung Schilddrüse? Hypothyreose Hyperthyreose Anamnese für Zirrhoseursache: Alkohol, Entzündungen Aszites, Plamarerythem, Spider naevi Abdominalglatze, Caput medusae Oedeme bis Anasarka aufgrund einer Hypoproteinämie (Synthesestörung)? Rechtsherzinsuffizienz Zyanose, Trommelschlegel Halsvenenstauung Hepatomegalie, Aszites Periphere Oedeme an herabhängenden Körperteilen Kalziumantagonist ACE-Hemmer Oedeme bis Anasarka arterielle Hypertonie Hämaturie, Proteinurie? Kopfschmerzen Linksherzinsuffizienz Orthopnoe, Anstrengungsdyspnoe Lungenstauung, Lungenoedem keine sichtbare Einflusstauung Schilddrüse? Hypothyreose Hyperthyreose Anamnese für Zirrhoseursache: Alkohol, Entzündungen Aszites, Plamarerythem, Spider naevi Abdominalglatze, Caput medusae Oedeme bis Anasarka aufgrund einer Hypoproteinämie (Synthesestörung)? Rechtsherzinsuffizienz Zyanose, Trommelschlegel Halsvenenstauung Hepatomegalie, Aszites Periphere Oedeme an herabhängenden Körperteilen Kalziumantagonist ACE-Hemmer Oedeme bis Anasarka arterielle Hypertonie Hämaturie, Proteinurie? Kopfschmerzen Fallbeispiel? nephrogen Kreatinin normal Albumin Urinstatus: Sammelurin: Nierenbiopsie: D.M., 72jährig, pensionierter Maurer Mikrohämaturie mit glomerulären Ec EW +++, Hämoglobin negativ Proteinurie > 6 g / 24 h Oedeme bis Anasarka arterielle Hypertonie Hämaturie, Proteinurie? Kopfschmerzen Labor: Kreatinin, Elektrolyte, Albumin Urinstatus: Proteinurie, Hämaturie Histologie: Nierenbiopsie + chron. venöse Insuffizienz Membrano-proliferative Glomerulonephritis

11 der langen Rede kurzer Sinn und jetzt noch: Was ist das klinisch? Beinoedeme können Leitsymptom einer Systemerkrankung sein Anamnese und klinische Befunde müssen genau erhoben werden und müssen mit den apparativen Befunden kongruent sein Bei geringer Diskrepanz muss die Routine-Diagnose überdacht werden, weil die Systemerkrankung nicht verpasst werden darf Lipoedem Lymphoedem Stemmerzeichen + Zehenfurchen Auch hier sind Anamnese und klinische Befunde der Wegweiser für die weiteren Abklärungen und jetzt noch: Was ist das klinisch? und jetzt noch: Was ist das klinisch? Corona phlebectatica paraplantaris Chronische venöse Stase Arteriell chronisch ischämisch und jetzt noch: Was ist das klinisch? und jetzt noch: Was ist das klinisch? ödematös Borreliose: Acrodermatitis chronica atrophicans atroph