Erfassungsbogen zur persönlichen und familiären Vorgeschichte
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- Ralph Kurzmann
- vor 7 Jahren
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1 Erfassungsbogen zur persönlichen und familiären Vorgeschichte Name: Anschrift: PLZ, Ort: Telefon: In welchem Ort sind Sie aufgewachsen? (falls mehrere Orte, bitte alle erwähnen inkl. Jahr des Umzugs) Bei wem sind Sie aufgewachsen? (Eltern, Pflegeeltern, Großeltern) Seite 1 von 15
2 MUTTER Name: geboren am: Gestorben am: Beruf: lebt noch Todesursache: Verhältnis zur Mutter: VATER Name: geboren am: Gestorben am: Beruf: lebt noch Todesursache: Verhältnis zum Vater: Wie haben Sie die Beziehung der Eltern/Pflegeeltern/Großeltern in Ihrer Kindheit erlebt? GESCHWISTER Anzahl: Sie sind der/die Wievielte in der Geschwisterreihe? 1. GESCHWISTER Name: geboren am: Gestorben am: Beruf: lebt noch Todesursache: Verhältnis zum 1. Geschwister: Seite 2 von 15
3 2. GESCHWISTER Name: geboren am: Gestorben am: Beruf: lebt noch Todesursache: Verhältnis zum 2. Geschwister: 3. GESCHWISTER Name: geboren am: Gestorben am: Beruf: lebt noch Todesursache: Verhältnis zum 3. Geschwister: (Für weitere Geschwister bitte separates Blatt beifügen) Sind Ihnen Fehlgeburten oder Abtreibungen seitens Ihrer Mutter bekannt? Wenn ja, wie viel. Gab es frühere wichtige Liebespartner, Verlobte oder Ehepartner bei Ihrer Mutter oder Ihrem Vater? frühere Partnerschaften der Mutter: frühere Partnerschaften des Vater: Wie alt waren die Eltern, als sie heirateten? Hatten Sie das Einverständnis der Familien? Haben Sie Halbgeschwister? Seite 3 von 15
4 LEBENSPARTNER Sind Sie derzeit in einer Partnerschaft? Name des heutigen Lebenspartners/der Lebenspartnerin Verheiratet? Wenn ja, seit wann? Seit wann sind Sie ein Paar? Nein, ich bin derzeit in keiner Partnerschaft Geschieden? Verwitwet? Seit wann? FRÜHERE BEDEUTSAME LEBENSPARTNER (1) Name 1. Partner/in von bis Verhältnis heute? Gibt es aus dieser Beziehung Kinder? Gab es Fehlgeburten oder Abtreibungen? Sonstige Bemerkungen FRÜHERE BEDEUTSAME LEBENSPARTNER (2) Name 2. Partner/in von bis Verhältnis heute? Seite 4 von 15
5 Gibt es aus dieser Beziehung Kinder? Gab es Fehlgeburten oder Abtreibungen? Sonstige Bemerkungen FRÜHERE BEDEUTSAME LEBENSPARTNER (3) Name 3. Partner/in von bis Verhältnis heute? Gibt es aus dieser Beziehung Kinder? Gab es Fehlgeburten oder Abtreibungen? Sonstige Bemerkungen (Für weitere Lebenspartner bitte separates Blatt einfügen) KINDER Alter: Alter: Alter: Alter: Seite 5 von 15
6 Alter: (Für weitere Kinder bitte separates Blatt einfügen) Menschen, von denen Sie verletzt oder enttäuscht worden sind (Für weitere Menschen bitte separates Blatt einfügen) Seite 6 von 15
7 Menschen, die Sie selbst verletzt oder enttäuscht haben (Für weitere Menschen bitte separates Blatt einfügen) Wie haben Sie die Schulzeit erlebt? glücklich nicht sehr glücklich Gab es Lehrer, von denen Sie enttäuscht oder verletzt worden sind? (Name, Jahr) Gab es andere traumatische Erlebnisse, die mit Schule, Lehrzeit und Ausbildung zu tun haben? Gehören Sie einer religiösen Gruppierung an? Gibt es Komplikationen, die aus dieser Zugehörigkeit entstanden sind? Wenn ja, welche? Seite 7 von 15
8 Gab es in Ihrem Leben Unfälle, Schicksalsschläge oder Todesfälle von nahe stehenden Personen? Wenn ja, welche? Hatten Sie schwerwiegende Krankheiten? Was: Wann: Heute geheilt (Ja/Nein)? Was: Wann: Heute geheilt (Ja/Nein)? Was: Wann: Heute geheilt (Ja/Nein)? (Für weitere Krankheiten bitte separates Blatt einfügen) Waren Sie schon in nachfolgender Behandlung? Psychologe Wann? Aufgrund welcher Störung? Psychiater Wann? Aufgrund welcher Störung? Heilpraktiker Wann? Aufgrund welcher Störung? Wurden Sie bereits hypnotisiert (Ja/Nein)? Seite 8 von 15
9 Sind Sie schon einmal operiert worden? 1. Was? 1. Wann? Vollnarkose (Ja/Nein) Gab es Komplikationen? 2. Was? 2. Wann? Vollnarkose (Ja/Nein) Gab es Komplikationen? 3. Was? 3. Wann? Vollnarkose (Ja/Nein) Gab es Komplikationen? (Für weitere Operationen bitte separates Blatt einfügen) Nehmen Sie Medikamente oder haben Sie früher welche genommen? 1. Was? 1. Wann? Gegen welche Erkrankung? 2. Was? 2. Wann? Gegen welche Erkrankung? 3. Was? 3. Wann? Gegen welche Erkrankung? 4. Was? 4. Wann? Gegen welche Erkrankung? 5. Was? 5. Wann? Gegen welche Erkrankung? Seite 9 von 15
10 Aktuelles (heutiges) Befinden: Fühlen Sie sich Nie = 0 Punkte; Immer = 9 Punkte traurig deprimiert ärgerlich wütend gestresst unter Druck voll Angst schuldig machtlos hilflos unsicher orientierungslos Immer wiederkehrende Gedanken oder Gefühle die Sie belasten Zwanghafte oder wiederkehrende Gedanken: Zwanghafte oder wiederkehrende Gefühle: Empfinden Sie sich selbst als schön und liebenswert? Ja es geht so Nein Können Sie sich selbst verwöhnen? In welchen Bereichen wünschen Sie sich eine Veränderung in Richtung mehr Zufriedenheit und Lebensfreude? Gesundheit Familiäre Situation Berufliche Situation Freunde Partnerschaft Wohnsituation Freizeit Hobbys Finanzen Kommunikation mit Anderen Seite 10 von 15
11 Selbstsicherheit Anderes und zwar Möchten Sie eine schlechte Gewohnheit ablegen (Wenn Ja welche)? Haben Sie Süchte (Wenn Ja welche)? Möchten Sie eine Phobie loswerden (Wenn Ja welche)? (z.b. Angst vor Hunden, Schlangen, Spinnen, Mäusen, Fahrstühlen, Tunnels, Höhenangst, Flugangst etc.) Seite 11 von 15
12 Körperliche Störungen (bei JA, bitte ankreuzen) Verdauungsbeschwerden? Magenbeschwerden? Rückenschmerzen? (Welcher Bereich des Rückens?) Kopfschmerz / Migräne? Schlafbeschwerden? Herzbeschwerden? Atembeschwerden? Verstopfung? Durchfall? Halswirbel? Brustwirbel? Lendenwirbel? Kreuzbein, Steißbein? Verspannte Schultern? Kniebeschwerden? Fußbeschwerden? Einschlafbeschwerden? Durchschlafbeschwerden? Herzschmerzen (Stiche, Druckschmerz)? Herzstolpern? Herzangst? häufige Erkältungen, Bronchitiden? Asthma? Lungenprobleme? Erkrankungen des Nasen und Rachenraumes? Ohrenerkrankungen (z. B. häufige Ohrenentzündungen, Tinitus, Schwerhörigkeit)? Augenerkrankungen (z. B. Kurz-/Weitsichtigkeit, grauer/grüner Star etc.)? Hatten oder haben Sie Amalgamfüllungen in den Zähnen? Wenn ja wie viele (auch welche die bereits entfernt wurden) Wurde bei Ihnen eine Schwermetall-Ausleitung vorgenommen? Nierenbeschwerden (Schmerzen, Entzündung etc.)? Blasenbeschwerden (Schmerzen, Entzündungen etc.)? Hauterkrankungen? Häufige Pilz- oder Herpeserkrankungen? Psoriasis (Schuppenflechte)? Neurodermitis? andere Hauterkrankungen (z.b. Melanome, Basaliome)? Allergien? Diabetes? Für Frauen: Regelbeschwerden? Prämenstruelles Syndrom (PMS)? Klimakterium (Wechseljahresbeschwerden)? Unterleibserkrankungen? Seite 12 von 15
13 Sonstige Beschwerden oder Erkrankungen? Wenn ja, welche? Meine persönlichen Ziele Was möchten Sie mit den folgenden Sitzungen in erster Linie erreichen? Ihre Herkunftsfamilie Folgender Fragenkatalog soll Ihnen helfen, Informationen über wichtige Ereignisse in Ihrem Familiensystem zu bekommen. Zeichnen Sie zuerst einen Stammbaum nach folgender Vorlage auf einem extra Blatt, damit Sie einen Überblick über Ihre Vorfahren bekommen. Machen Sie sich bewusst, wer zu Ihrer Familie gehört. Beispiel für Familienstammbaum (Genogramm): Das nachstehende Genogramm dient der besseren Übersicht der eigenen Familiengeschichte und zeigt häufig schon bei der Erstellung Zusammenhänge, Verstrickungen und auffällige Besonderheiten in der eigenen Herkunftsfamilie. Mitglieder einer Familie sind ALLE Personen die eine besondere Beziehung zur Familie haben oder hatten. Dazu gehören neben allen lebenden Mitgliedern einer Familie auch die bereits verstorbenen, die niemals Geborenen (Fehlgeburten, Abtreibungen, Totgeburten), frühere Verlobte (die nicht geheiratet haben), uneheliche Kinder, ausgestoßene oder vergessene enge Verwandte (Onkel, Tanten, Halb-/Geschwister) und weitere. Wichtig ist dabei nicht die Darstellung (wie im nachstehenden Bild) sondern die Personen und deren Verbindungen untereinander, in der Familie. Das nachstehende Bild dient nur als Orientierung! Seite 13 von 15
14 Früher Tod in der Familie ist häufig eine wichtige Ursache von Verstrickung und Leid (bei JA, bitte ankreuzen) Ist Ihr Vater oder Ihre Mutter früh gestorben, d.h. als Sie jünger als 15 Jahre alt waren? Haben Sie unter Ihren Geschwistern, Tanten, Onkel, Großeltern und deren Geschwistern früh Verstorbene (jünger als 30 auch Totgeburten)? Hat irgendeines Ihrer Geschwister ein besonderes Schicksal? Starb eine Frau der Familie während der Geburt, an den Folgen der Geburt oder trug sie schwere Schäden davon? Seite 14 von 15
15 Verbrechen, schweres Unrecht und schwere Schuld wirken sich oft über mehrere Generationen in der Familie aus (bei JA, bitte ankreuzen) Hat ein Familienmitglied ein Verbrechen begangen wie Mord oder Totschlag? War ein Familienmitglied Täter von sexuellem Missbrauch? War ein Familienmitglied in den Nationalsozialismus verwickelt? Hat jemand in der Familie unrechtmäßig vererbt oder beerbt? Hat jemand anderweitig schwere Schuld auf sich geladen? Besondere Schicksale in der Familie drehen sich oft um den Ausschluss aus der Familie, um besonders schlimme Schicksale oder um den Verlust der leiblichen Eltern oder der Heimat (bei JA, bitte ankreuzen) Hat jemand in der Familie Selbstmord begangen? Wurde jemand Opfer eines Verbrechens? War jemand körperlich oder geistig behindert? Gab es Aufenthalte in der Psychiatrie oder im Gefängnis? Ging jemand Bankrott? Ist jemand ausgewandert? Ist jemand auf andere Weise aus der Familie ausgeschlossen worden? (z.b. wegen Homosexualität) Wurde ein Kind früh an Pflegeeltern oder Verwandte weggegeben (Adoptionen)? Wurde jemand aus seiner Heimat vertrieben oder ist von dort geflohen? Gibt es Familiengeheimnisse? Seite 15 von 15
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