Hormonproduzierende Tumoren der Nebenniere und Paraganglien

Transkript

1 Modul Systematik der Diagnostischen Medizin Interdisziplinäre Vorlesung Radiologie und Klinische Chemie Hormonproduzierende Tumoren der Nebenniere und Paraganglien PD Dr. med. Christian Fink Prof. Dr. med. Wolfgang Kaminski

2 Bildgebende Nebennierendiagnostik Ultraschall Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Nuklearmedizinische Diagnostik

3 Abdomen Sonographie 5 cm

4 Computertomographie

5 Computertomographie

6 CT: Charakterisierung von NN-Läsionen Fettgehalt Kontrastmitteldynamik KM-CT bei Adenom: 4HU nativ, 54 HU portal-venös, 23 HU nach 10 min.: Wash-out von mehr als 50% => benigner Prozess

7 KM-CT bei NN-Tumor: Nativ HU-Werte von 40, 60 sek. nach KM 53HU, nach 10 min. 56 HU, wegen fehlendem Wash-out hochgradiger Metastasenverdacht

8 Magnetresonanztomographie

9 Magnetresonanztomographie

10 Chemical Shift MRT

11 Nuklearmedizinische Diagnostik 123I-MetaIodoBenzylGuanidin (131I-MIBG)-Szintigraphie Strukturell ähnlich zu Noradrenalin und Adrenalin Aufnahme in chromaffine Granula Sensitivität 77% 100%, Spezifität 95% 100% 18F-FDG-PET 18F-Fluorodopamine (18F-DA), 18F-DOPA, 11C- Epinephrine, 11C-Hydroxyepinephrine F-DA-PET I-MIBG

12 Nebennierenrindenhormone CH 3 CH 3 Cholesterol CH 3 HO CH 2 CH 2 CH 2 CH CH 3 CH 3 HO 17 α-hydroxylase (CYP17) 17,20-Lyase Cholesterol desmolase (CYP11A) Cholesterol 3ß-Hydroxysteroid dehydrogenase Pregnenolone 17-OH Pregnenolone Androgens 21-Hydroxylase (CYP21) Progesterone 17-OH Progesterone 11ß-Hydroxylase (CYP11B2) 18-Hydroxylase (CYP11B2) 18-Oxidase (CYP11B2) Deoxycorticosterone Corticosterone 18-OH Corticosterone Aldosterone 11-Deoxycortisol Cortisol Zona fasciculata Zona glomerulosa 11ß-Hydroxylase (CYP11B1)

13 Adrenaler Hyperaldosteronismus (Conn Syndrom)

14 Ätiologie des primären Hyperaldosteronismus Klassifikation I Erhöhtes Plasmaaldosteron unilaterales aldosteronproduzierendes Adenom, (Aldosteronom) autonom (Renin- und Angiotensin-II-unabhängig) Renin- und Angiotensin-II-sensitiv idiopathischer Hyperaldosteronismus (bilaterale homogene oder mikronoduläre Zona-glomerulosa-Hyperplasie) einseitige oder doppelseitige primäre makronoduläre Nebennierenhyperplasie (autonom) glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus aldosteronproduzierendes Karzinom (entweder adrenal oder ektop [z.b. ovarielles Arrhenoblastom]) 60-80% häufig sehr selten 20-30% 1-5% 1-3% extrem selten

15 Ätiologie des primären Hyperaldosteronismus Klassifikation II erniedrigtes Plasmaaldosteron Deoxycorticosteron (DOC) als Mineralkortikoid 11ß-Hydroxylasemangel DOC-produzierender Tumor Cushing Syndrom (bes. bei ektoper ACTH-Produktion) primäre Cortisolresistenz selten Cortisol als Mineralkortikoid apparenter Mineralokortikoidexzess (AME) familiär: Typ-I-AME, Typ-II-AME erworben: Lakritze, Carbenoxolon (Typ-I-AME), Cushing-Syndrom (Type- II-AME) selten Pseudohyperaldosteronismus Liddle-Syndrom sehr selten

16 Renin - Angiotensin - Aldosteron System Durchblutung Renin Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosteron Natrium- u. Wasserretention Vasokonstriktion Intravasales Volumen Hypertonie

17 Testprinzip bei hormonproduzierenden Tumoren Hormon-Nachweis im oder Plasma 24h-Urin

18 Testprinzip bei hormonproduzierenden Tumoren Hormon-Nachweis im oder Plasma 24h-Urin Zirkulation topisch

19 Testprinzip bei hormonproduzierenden Tumoren Hormon-Nachweis im oder Plasma 24h-Urin Zirkulation topisch Nachweis dysfunktionaler Regelkreise!

20 Diagnose und Differenzialdiagnose bei Hyperaldosteronimus: Was wir gemessen? Kalium im Serum und im Urin

21 Diagnose und Differenzialdiagnose bei Hyperaldosteronimus: Was wir gemessen? Kalium im Serum und im Urin Natrium im Serum und im Urin

22 Diagnose und Differenzialdiagnose bei Hyperaldosteronimus: Was wir gemessen? Kalium im Serum und im Urin Natrium im Serum und im Urin Aldosteron im Serum Aldosteron im Urin

23 Diagnose und Differenzialdiagnose bei Hyperaldosteronimus: Was wir gemessen? Kalium im Serum und im Urin Natrium im Serum und im Urin Aldosteron im Serum Aldosteron im Urin Plasma-Reninaktivität

24 Kaliumkonzentrationen i.s. beim primären Hyperaldosteronismus Aldosteronismus Hypertension Serum K (meq/l) 5 n = 80 n = Adenom Hyperplasie EH

25 Renin-Plasmaaktivität beim primären Hyperaldosteronismus Reninplasmaaktivität (ng/ml/h) Aldosteronismus n = 80 n = 70 Hypertension Adenom Hyperplasie EH

26 Klinische Tests in der Differenzialdiagnose des Hyperaldosteronismus Natriumentzug Natriumbelastung DOC-Belastung Captopril-Test (=ACE Hemmer) Orthostase-Test \ Furosemid + Orthostase Furosemid-Test / + Natriumbelastung

27 Renin/Aldosteron Quotient bei verschiedenen Formen der arteriellen Hypertonie Plasma Aldosterone/Renin Adenoma Hyperplasia Essential Renovascular

28 Adrenaler Hypercortisolismus (Cushing Syndrom)

29 Kybernetischer Regelkreis der adrenalen Cortisolproduktion CRH

30 Kybernetischer Regelkreis der adrenalen Cortisolproduktion CRH ACTH

31 Kybernetischer Regelkreis der adrenalen Cortisolproduktion CRH ACTH Cortisol

32 Kybernetischer Regelkreis der adrenalen Cortisolproduktion CRH ACTH Cortisol

33 Basale Hormonbestimmung Profile Cortisol im Plasma/Serum freies Cortisol im Urin (17-OHCS im Urin) (ACTH) im Plasma Funktionstests Suppressionstests Dexamethason Hemmtest Über-Nacht low/high dose Hormondiagnostik Cushing Übersicht Cortisoltagesprofil kurz/lang Kombinierter Dex-Test (Dexamethason + CRH)

34 Formen des Hypercortisolismus Klassifikation und Ätiologie des Cushing Syndroms ACTH-abhängige Ursachen Prozent (%) Morbus Cushing 68 ektopes ACTH-Syndrom 15 ACTH-unabhängige Ursachen adrenales Adenom 9 adrenales Karzinom 8 100

35 basales Plasma ACTH bei Patienten mit Cushing- Syndromen

36 Bestimmung des freien Urin-Cortisols Bestimmung der 17-OH-Cortikosteroide

37 Praktische Hinweise NNR-Diagnostik Basisdiagnostik Vorbereitung/ Probenentnahme Steroidmedikationen notieren und ggf. mehrere Tage vorher absetzen 24 hr Sammelperiode beginnt nach dem Morgenurin und endet mit dem Morgenurin Probe Stabil bei Raumtemperatur Bemerkungen und Interpretation zur Ausschlussdiagnostik des Hypercortisolismus die Messung des FCU hat die Bestimmung anderer Korticosteroide verdrängt freies Cortisol (FCU) im Urin

38 Praktische Hinweise NNR-Diagnostik Basisdiagnostik II Cortisol-Tagesprofil unter ambulanten Bedingungen Abnahmen um 8 und 18 Uhr unter stationären Bedingungen Abnahmen um 8,12,16,20,24, 4 Uhr Dex-Hemmtest

39 Cushing-Diagnostik - Dexamethason-Hemmtest

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43 Phäochromozytom Hormonbildender Tumor des Nebennierenmarks oder der Paraganglien

44 Noradrenalin Adrenalin Phäochromozytom

45 Synthese der Katecholamine Tyrosin DOPA Dopamin Noradrenalin Adrenalin HO HO HO HO HO HO HO HO HO CH 2 -CH-CO 2 H NH 2 Tyrosinhydroxylase CH 2 -CH-CO 2 H NH 2 Aminosäuredecarboxylase CH 2 -CH 2 -NH 2 Dihydroxyphenylethylaminhydroxylase CH(OH)-CH 2 -NH 2 Phenylethanolaminhydroxylase CH(OH)-CH 2 -NHCH 3

46 Metaboliten von Adrenalin MAO Aldehyd- Reduktase Aldehyd- Dehydrogenase Adrenalin DOPEG COMT COMT DOMA COMT Metanephrin MOPEG Vanillinmandelsäure Catechol-O-Methyltransferase Dihydroxymandelic acid Dihydroxy-hydroxyphenylethyleneglycol Methoxy-hydroxyphenylethyleneglycol

47 Metaboliten von Adrenalin MAO Aldehyd- Reduktase Aldehyd- Dehydrogenase Adrenalin DOPEG COMT COMT DOMA COMT Metanephrin MOPEG Vanillinmandelsäure

48 Labordiagnostik des Phäochromozytoms 24h-Katecholamine im Urin (3 Untersuchungen) (AD, NORA, META, NORMETA, VAMS)

49 Labordiagnostik des Phäochromozytoms 24h-Katecholamine im Urin (3 Untersuchungen) (AD, NORA, META, NORMETA, VAMS) Plasmabestimmungen (AD, NORA) bei pharmakologisch-diagnostischen Massnahmen

50 Labordiagnostik des Phäochromozytoms 24h-Katecholamine im Urin (3 Untersuchungen) (AD, NORA, META, NORMETA, VAMS) Plasmabestimmungen (AD, NORA) bei pharmakologisch-diagnostischen Massnahmen Selektive Katheterisierung

51 Labordiagnostik des Phäochromozytoms 24h-Katecholamine im Urin (3 Untersuchungen) (AD, NORA, META, NORMETA, VAMS) Plasmabestimmungen (AD, NORA) bei pharmakologisch-diagnostischen Massnahmen Selektive Katheterisierung Plasmakonzentrationen während Blutdruckkrisen

52 Labordiagnostik des Phäochromozytoms 24h-Katecholamine im Urin (3 Untersuchungen) (AD, NORA, META, NORMETA, VAMS) Plasmabestimmungen (AD, NORA) bei pharmakologisch-diagnostischen Massnahmen Selektive Katheterisierung Plasmakonzentrationen während Blutdruckkrisen Clonidin-Test (Suppressionstest)

53 24h- Sammelurin

54 24h- Sammelurin

55 24h- Sammelurin für Katecholamine Ansäuern mit 10 ml HCl 20% (ca. ph1)

56 HPLC-Bestimmung der Urinkatecholamine NA DHBA (= interner Standard) NA: Noradrenalin A: Adrenalin DHBA: Dihydroxybenzylamin DA: Dopamin Labetalol A DA min Retentionszeit

57 Basisdiagnostik bei V.a. Phäochromozytom (24 Std.-Urin, 3 x wiederholen) Adrenalin Noradrenalin Metanephrine* Metanephrine = Metanephrin, Normetanephrin und 3- Methoxytyramin

58 Clonidin-Hemmtest Clonidin Testprinzip: Clonidin ist ein zentral wirksamer α-adrenerger Agonist, der zu einer Suppression der peripheren Katecholamin- Sekretion führt. Bei autonomer Katecholamin-Produktion (Phäochromozytom) bleibt der Abfall aus. Patientenvorbereitung: 24 Stunden vor Beginn die antihypertensive Therapie unterbrechen. Ausgenommen sind Calciumantagonisten bei intolerablem Blutdruck (systolisch über 180 mmhg, diastolisch über 110 mmhg). Nach 12 stündiger Bettruhe und Fasten wird mindestens 30 min vor Testbeginn eine Braunüle gelegt. Der gesamte Test muß im Liegen durchgeführt werden. Durchführung: Anlage eines peripheren venösen Zugangs Nach 60 min Blutentnahme (Ammoniumheparinat-Monovette) zur Bestimmung der basalen Katecholamine (= Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin) Gabe von 300 µg Clonidin (= Catapresan) oral (= Zeitpunkt 0) Nach 180 Minuten erneute Blutentnahme zur Bestimmung der Katecholamine. Während des gesamten Tests sollte der Puls und Blutdruck in mindestens 30-minütigen Abständen dokumentiert werden.

59 Clonidin-Hemmtest Bewertung: Normal: Abfall der Katecholamine in den Referenzbereich bzw. auf mindestens 50 % des Basalwertes.

60 Diagnostische Gesamtstrategie bei Phäochromozytom klinische Befunde Hypertension, keine Symptome Symptome (Attacken) und Hypertension Katecholamine im Urin nur indiziert bei ausgewählten Patienten, z.b. Therapieversagen 2-3 x 24-Stunden-Urin sammeln Ergebnis normal leicht erhöht erhöht normal oder leicht erhöht weitere Untersuchungen keine Bildgebung ganzes Untersuchungsspektrum Bildgebung Etagenblut zum Tumorausschluß und zur Beruhigung des Patienten Clonidin- Hemmtest Phäochromozytom nein nein ja nein

61 Differentialdiagnose von Raumforderungen der Nebenniere Tuberkulose (M. Addison) NN-Zysten (selten, nach Blutung, bei Parasitenerkrankungen) Myelolipome (0,2%-0,4% in Autopsiestudien) NN-Blutungen (Trauma, Sepsis, Stress) Lymphome Metastasen NNR-Karzinom Phäochromozytom

62 NN-TBC

63 NN Zyste

64 NN-Hämatom

65 NN-Karzinom NN-Lymphom

66 NN-Adenom

67 T1 -/+ KM Myelolipom T1 fs -/+ KM

68 Inzidentalom Zufällig entdeckte nicht hormonaktive Nebennierenraumforderung ohne Symptome Inzidentalom Adenom Phäochromozytom Myelolipom Ganglioneurom Zyste Hämatom Carcinom Metastase Prävalenz Carcinom (%) < 4 cm 4-6 cm > 6 cm NN-Größe

69 Phäochromozytom Lebensjahr M:W=1:1 10% Tumor: 10% Beidseitig 10% Maligne: Lokale Invasion oder Metastasierung 10% im Kindesalter 10% Extraadrenal: Paragangliome (höhere Malignitätsrate) Metastasierungsorte: Knochen, Lymphknoten, Leber, Lunge, Gehirn Exzessive Katecholaminsekretion Klinische Symptomatik: Hypertension, Hyperhidrosis, Kopfschmerzen

70 Phäochromozytom Größe 2-5 cm Nekrose, Blutungsareale CT: nativ >10 HU Inhomogene Kontrastmittelaufnahme MRT: T1 hypointens T2 hypertens Inhomogene Kontrastmittelaufnahme MIBG/FDA/F-DOPA Speicherung, unspezifische FDG- Speicherung

71 Nativ Post-KM Phäochromozytom

72 Phäochromozytom Paragangliom NN-Tumor links

73 Phäochromozytom FDG-PET-CT

74 Phäochromozytom F-DA-PET I-MIBG