4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.

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1 Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe ab ausgegeben am Kreis Rendsburg- Eckernförde Der Landrat Amt für Soziales 1. Persönliche Angaben der Haushaltsgemeinschaft Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon Geburtsdatum Geburtsname geschiedene/r Geburtsort erlernter Beruf jetzige Tätigkeit bzw. in den letzten 3 Jahren Vormund / Pfleger Amtspflegschaft, Az. Familienstand Stellung zu Person 1 1. Person 2. Person 3. Person 4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon Geburtsdatum Geburtsname

2 geschiedene/r Geburtsort erlernter Beruf jetzige Tätigkeit bzw. in den letzten 3 Jahren Vormund / Pfleger Amtspflegschaft, Az. Familienstand Stellung zu Person 1 2. Angaben zur Wohnung Vermieter: Bankverbindung: Miethöhe Größe der Wohnung Wohngeld Wohngeld-Nr. Kaltmiete Nebenkosten Heizung - incl. Warmwasser EUR Gesamtmiete Zimmer qm EUR bewilligt bis 3. Einkommen Angaben zum Einkommen der in der Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen. Alle Einkünfte sind einzutragen, auch wenn es sich lediglich um geringere Beträge handelt. Ferner sind auch Einkünfte in Geldeswert einzutragen (z. B. Bezahlung der Arbeitsleistung in Naturalleistungen). Entsprechende Belege (Lohnabrechnungen, Bescheide, Bescheide Arbeitsamt usw.) sind beizufügen. Art des Einkommens Person 1 Person 2 Person 3 Person Person Aktenzeichen Kindergeld, -zuschlag Rente Leistungen Arbeitsamt Lohn, Gehalt Leistung. Krankenkasse Unterhalt Unterhaltsvorschuss Weitere Leistungen stehen mir / uns nicht zur Verfügung.

3 4. Einkommensbereinigung Angaben, die zur Verminderung der anrechenbaren Einkünfte führen [z. B. die mit der Erzielung des Einkommens verbundenen notwendigen Ausgaben (Fahrtkosten etc.)]. Aufwendungen Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 Person 6 5. Versicherungen Angaben über vorhandene Versicherungen (Hausrat- und Haftpflichtversicherung, Krankenkasse, Rentenversicherung, Lebensversicherungen usw.) Es ist jeweils auch die Versicherungsnummer mit anzugeben. Art der Versicherung Name der Versicherung Versicherungsnummer Beitrag 6. Vermögen Angaben zur Art und Höhe des vorhandenen Vermögens. Anzugeben sind sämtliche Vermögenswerte, die über den angemessenen Hausrat hinausgehen (z. B. Kraftfahrzeug, Wertpapiere, Kunstgegenstände, Schmuck usw.) Art des Vermögens Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 Person 6 Girokonto Sparbuch Grundvermögen Folgende Vermögensgegenstände wurden in den letzten 10 Jahren verschenkt:

4 7. Unterhaltsverpflichtete Angaben der Angehörigen (auch getrennt lebende oder geschiedene Ehegatten, bei Kindern ggf. der nichteheliche Vater), die ausserhalb der Haushaltsgemeinschaft wohnen, soweit sie zum Unterhalt verpflichtet sind. Bei Geschiedenen ist das Scheidungs-/Unterhaltsurteil beizufügen. Name geb. Verwandschafts -verhältnis Fam.- Stand Beruf Anschrift 8. Aufenthaltsverhältnisse der Hilfesuchenden Angaben über den Aufenthalt der in der Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen im letzten Jahr vor Beantragung der Sozialhilfe. 9. Antragsbegründung 10. Sonstiges Angaben über sonstige für die Gewährung von Sozialhilfe relevanten Daten, soweit sie bisher noch nicht erfragt wurden [z. B. Angaben über berufliche Perspektiven, sind bereits Leistungen (Rente, Arbeitslosengeld/-hilfe, Kindergeld, Krankengeld usw.) beantragt?]. Gründe für eine Einschränkung der Arbeitskraft (z. B. Schwerbehinderung)?

5 Ich / Wir beantrage(n) die Gewährung von Hilfe in besonderen Lebenslagen für die im Antrag genannten Personen. Ich / Wir bitte(n) um Auszahlung der Hilfe auf das Girokonto-Nr. bei Bankleitzahl Hinweise und Schlusserklärungen 1. Versicherung der Richtigkeiit der Angaben Ich versichere, dass sämtliche Erklärungen der Wahrheit entsprechen. Insbesondere erkläre ich, dass ich alle Angaben über meine häuslichen Verhältnisse wahrheitsgemäß gemacht habe. Alle Personen, die sich im Haushalt aufhalten, wurden unabhängig von einer verwandtschaftlichen Bindung aufgeführt. Die Angaben zum Einkommen und Vermögen sind lückenlos und entsprechen der Wahrheit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung wegen Betruges führen können und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind. 2. Mitwirkungspflichten Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärung abgegeben worden sind, unverzüglich einem Mitarbeiter der Sozialhilfebehörde, der Leistungsbehörde nach dem AsylbLG oder Kriegsopferfürsorgebehörde anzuzeigen. ( 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB I und 7 Abs. 4 AsylbLG). Deshalb werde ich unverzüglich und unaufgefordert insbesondere alle Änderungen in den Familien-, Einkommens- u. Vermögensverhältnissen sowie in den häuslichen Verhältnissen (z.b. durch Zu- oder Wegzug von Personen) anzeigen. 3. Hinweise zum Datenschutz Ich / Wir sind damit einverstanden, dass die zur Zahlbarmachung der Sozialhilfe erforderlichen persönlichen Daten unter Berücksichtigung der Bestimmungen der Datenschutzgesetze erfasst, gespeichert und bearbeitet werden. 4. Geltendmachung von Ansprüchen Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich die zuständige Behörde unverzüglich informieren. 5. Unterschriften Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen Erklärungen Rendsburg,

Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb.

Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb. Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Schloßstraße 24 07318 Saalfeld Tel: 03671 823-157 Fax: 03671 823-160 E-Mail: jugendamt@kreis-slf.de Sprechzeiten: Eingang: Dienstag: Donnerstag:

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