Vogelgrippe L A B O R I N F O

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1 Hygienemaßnahmen in der Praxis und im Krankenhaus bei V.a. bzw. bestätigter Vogelgrippe beim Menschen Erreger: Vogelgrippeviren gehören zu den Influenza-Viren Typ A, von denen über hundert, meist harmlose Subtypen vor allem bei Vögeln und Wassergeflügel vorkommen. Auf Nutzgeflügel wie Hühner werden die Viren wahrscheinlich durch infizierte Wildvögel und Wassergeflügel, besonders Enten übertragen. Einige aggressive Varianten dieser Subtypen, wie z.b. der 1997 in Hongkong gefundene Subtyp Influenza A (H5N1) können bei Hühnern die Geflügelpest und beim Menschen die gefährliche menschliche Vogelgrippe auslösen. Andere Subtypen, wie z.b. Influenza A (H1N1) verursachen die klassische menschliche Virusgrippe, wieder andere führen bei Pferden oder Schweinen zu Atemwegserkrankungen (4,5). Vogelgrippe Infektionsweg: Bei Vögeln besiedeln die Influenza A-Viren neben den Lungen vor allem den Darm. Sie werden in großen Mengen über die Kloake ausgeschieden und dann durch Wasser, Aerosole, verunreinigte Gerätschaften, Vogeldung oder direkten Kontakt auf andere Tiere oder den Menschen übertragen. Bei der menschlichen Vogelgrippe (aviäre Influenza) erfolgt die Übertragung der Erreger nicht wie bei der klassischen Virusgrippe durch Atemtröpfchen, sondern in der Regel nur nach sehr engem Kontakt mit erkrankten Tieren, möglicherweise auch nach Kontakt mit infizierten, aber nicht erkrankten Tieren (Enten) oder mit durch Vogelkot verunreinigten Gegenständen und Stäuben. Das Risiko einer Infektion durch Lebensmittel wird als gering eingeschätzt (4,5). Eine Übertragung der Erreger von Mensch zu Mensch ist in sehr seltenen Fällen wohl möglich, setzt aber einen sehr engen Kontakt der Personen voraus. So scheint auch die Gefährdung des Pflegepersonals durch Patienten mit Vogelgrippe nach bisherigen Untersuchungen noch nicht übermäßig hoch zu sein. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass sich regionale Varianten dieses Virus an den Menschen anpassen und dann leichter übertragbar werden. Die menschlichen Influenza A-Viren werden in der Regel leicht durch Tröpfcheninfektion oder direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Sie nisten sich in der Mund-, Nasen- und Rachenschleimhaut ein und können von dort in Bronchien und Lungen vordringen (4,5).

2 Seit dem Erscheinen im Jahr 1997 hat sich die Pathogenität des Virus für Säugetiere (Labormäuse) verstärkt. Es hat sich in den letzten Jahren nicht nur auf mehrere Länder in Südostasien ausgebreitet, sondern sein Wirtsspektrum auf Wildkatzen (nach Verfüttern von infiziertem rohem Geflügel), Katzen, Schweine und insbesondere auf Wildvögel erweitert. Seine Ausbreitung kann nicht mehr verhindert werden. Vermutlich mit Zugvögeln wurde es aus China in die Mongolei, nach Kasachstan und Sibirien eingeschleppt. Auf diese Weise ist es auch nach Deutschland gelangt (4,5). Inkubationszeit und Klinik: Die Erkrankung beginnt etwa zwei bis fünf Tage nach der Ansteckung und verläuft ähnlich einer schweren Grippe mit hohem Fieber, Kopf- und Halsschmerzen, Husten, Gliederbeschwerden und Lungenentzündung. Etwa die Hälfte der Kranken leiden unter Durchfall, Übelkeit und Bauchschmerzen können hinzukommen. Als Komplikation tritt häufig ein Lungenversagen auf (3). Das klinische Bild gilt als erfüllt, wenn ein Patient an einer unklaren akuten respiratorischen Erkrankung verstorben ist oder wenn alle drei folgenden Kriterien vorliegen: Akuter Krankheitsbeginn Fieber (> 38 C) Husten oder Dyspnoe Die epidemiologisch Exposition wird als positiv gewertet, wenn mindestens eines der drei folgenden Kriterien erfüllt ist: Aufenthalt in einem Gebiet mit aktuellem Vorkommen aviärer Influenza bei Geflügel oder Wildvögeln 1. Direkter Kontakt mit kranken oder toten Tieren (nur Geflügel oder Wildvögel) oder deren Ausscheidungen, Körperflüssigkeiten oder rohen Produkten (z.b. nicht erhitzte Eier) oder 2. Tätigkeit auf einer Geflügelfarm, auf der innerhalb der vorausgegangenen sechs Wochen infizierte oder infektionsverdächtige Tiere eingestallt waren oder Direkter Kontakt mit einem menschlichen Verdachts-, wahrscheinlichen oder bestätigten Fall oder Sekreten des Betroffenen oder Laborexposition (z.b. als Laborarbeiter in einem Labor, in dem Proben auf Influenza A/H5 getestet werden (6) Der Krankheitsverdacht ist meldepflichtig.

3 Diagnostik: Als Testverfahren wird die spezifische molekulargenetische Nachweismethode mittels PCR für Influenza A (H5N1) eingesetzt. Die Analysedauer beträgt 4 bis 6 Stunden. Geeignetes Untersuchungsmaterial sind tiefe Rachenabstriche (trockene Tupfer ohne Kulturmedium) (5). Behandlung: Von den gegen Influenzaviren wirkenden Medikamenten sind nach bisherigen Untersuchungen nur die so genannten Neuraminidaseinhibitoren Oseltamivir und Zanamivir gegen das aktuelle Vogelgrippevirus H5N1 wirksam. Diese Erkenntnisse beruhen auf In-Vitro-Studien und Tierversuchen und der Anwendung bei einem bisher kleinen Personenkreis. Umfangreichere klinische Erfahrungen bei H5N1 Vogelgrippe-Kranken liegen noch nicht vor. Experten gehen von einer Wirksamkeit der Neuraminidasehemmer bei neuen pandemischen Influenzaviren aus, die aus dem Vogelgrippevirus hervorgehen könnten (3). Hygienemaßnahmen Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: Die genannten Maßnahmen beruhen hauptsächlich auf den Empfehlungen des RKI (1). Bei Aufenthalt in von Vogelgrippe-Ausbrüchen betroffenen Ländern oder Regionen besteht die wichtigste Vorbeugemaßnahme darin, Kontakt zu lebendem oder totem Geflügel zu vermeiden. Bürger sollten kranke oder verendete Wildvögel aus hygienischen Gründen nicht anfassen. Wenn Bürger verendete Vögel finden, sollte der Fundort den zuständigen Veterinärbehörden der Gemeinde, dem Landkreis oder der Polizei mitgeteilt werden. Vogel- oder Geflügelmärkte sollten nicht besucht werden. Generell gilt bei jeglichem Kontakt mit Tieren anschließend eine gründliche Handhygiene durchzuführen. Das Virus wird durch Erhitzen bei mindestens 70 C abgetötet. Diese Temperatur muss beim Kochen oder Braten im Innern des Fleisches oder des Eies erreicht werden. Nach heutigem Wissensstand ist der Verzehr von so zubereiteten Geflügelgerichten und Eiern unbedenklich. Die Möglichkeit einer Übertragung durch rohe Geflügelprodukte wird vermutet. Für Geflügelhalter und Personen, die in Geflügelhaltungen arbeiten sind bei V.a. Geflügelpest/Vogelgrippe spezielle Schutzmaßnahmen zu ergreifen. Bei Patienten mit V.a. Vogelgrippe sollte der Patient bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses über Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos aufgeklärt werden. Hierzu zählen insbesondere:

4 Ambulante Versorgung/ Arztpraxis: Räumliche Unterbringung: Eine sorgfältige Händehygiene; Hustenhygiene (gegebenenfalls Mundschutz); Vermeiden von großen Menschenansammlungen und Gemeinschaftseinrichtungen. Bei Verdacht auf eine Erkrankung an aviärer Influenza ist der Patient bis zur Einweisung in ein Krankenhaus bzw. zur stationären Aufnahme möglichst in einem separaten Raum getrennt von anderen Patienten unterzubringen. Die Maßnahmen für Personen, die in dieser Zeit Kontakt zum Patienten haben entsprechen den folgenden Schutzmaßnahmen. Hygienefachpersonal sollte bezüglich der Umsetzungsmaßnahmen einbezogen werden, ggf. in Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt. Einzelzimmerunterbringung, ggf. Kohortenisolierung bei gleichem Erregertyp. Isolierung in Zimmern mit angeschlossener Nasszelle, möglichst mit Vorraum (Schleusenfunktion). Sofern das Isolierzimmer von einer RLT-Anlage versorgt wird, ist diese im Unterdruck zu fahren. Wird in den Patientenräumen eine RLT- Anlage betrieben, über die eine Weiterverbreitung von dieser Luft auf andere Räume möglich ist, ist diese abzustellen. Besucher: Personalschutzmaßnahmen: Desinfektion und Reinigung: Besuche sind auf ein Mindestmaß zu beschränken. Vor Betreten des Zimmers ist eine FFP1-Maske sowie ein Schutzkittel anzulegen. Vor Verlassen Abwurf der Maske und des Schutzkittels im Vorraum. Anschließend Händedesinfektion mit einem viruswirksamen Händedesinfektionsmittel (DGHM-gelistet). Eingesetztes Personal soll bezüglich der Hygienemaßnamen geschult werden. Tragen von Schutzkittel, Einmalhandschuhen und dicht anliegender FFP-Maske (mind. FFP1). Bei allen Tätigkeiten, bei denen die Beschäftigten Hustenstößen ausgesetzt sein können, sollten FFP2 Masken getragen werden. Wird das Husten provoziert, z.b. bei einer Bronchoskopie, Intubation, Absaugen müssen FFP3- Masken getragen werden (s. Empfehlungen des ABAS), ggf. Verwendung einer Schutzbrille bei ausgeprägter Exposition z.b. Bronchoskopie. Eine Händedesinfektion ist nach jedem Patientenkontakt, Kontakt mit erregerhaltigem Material oder kontaminierten Objekten sowie nach Ablegen der Handschuhe vor Verlassen des Zimmers mit einem normalen viruswirksamen Händedesinfektionsmittel (DGHM-gelistet) durchzuführen. Tägliche Scheuer-Wisch-Desinfektion der patientennahen Handkontakt- Flächen (z.b. Nachttisch, Nassbereich, Türgriffe sowie weitere kontaminationsgefährdete Flächen) mit einem normalen viruswirksamen Flächendesinfektionsmittel (DGHMgelistet) durchzuführen. Geräte und Medizinprodukte mit direktem Kontakt zum Patienten sind patientenbezogen zu verwenden (Stethoskop, EKG-Elektroden, Fieberthermometer etc.) und müssen nach Gebrauch desinfiziert werden. Eine

5 Als Taschentücher oder andere Respirationssekrete aufnehmenden Tücher sind als Einwegtücher zu verwenden und in dichten Kunststoffsäcken zu sammeln (s. Abfallentsorgung) Alle Flächen im Patientenzimmer sind mit den o.g. viruswirksamen Desinfektionsmitteln einer Schlussdesinfektion zu unterziehen. zentrale Aufbereitung ist möglich, der Transport muss in geschlossenen Behältern erfolgen. Ein thermisches Desinfektionsverfahren ist zu bevorzugen. Ist dies nicht möglich, sind Desinfektionsmittel mit dem Wirkungsbereich AB der RKI- Desinfektionsmittelliste und verfahren zu verwenden. Geschirr muss in geschlossenen Behältern zur Spülmaschine transportiert werden und bei den üblichen Temperaturen > 60 C gereinigt werden. Wäsche und Textilien können im Routine-Waschverfahren der Krankenhauswäsche zugeführt werden. Die Sammlung erfolgt gesondert im Isolierbereich. Matratzen sind mit flüssigkeitsdichten Vollschutzüberzügen zu versehen, die mit einem viruswirksamen Desinfektionsmittel Scheuer-Wisch-desifiziert werden müssen (s.o.). Schlussdesinfektion: Abfallentsorgung: Mit Sekreten oder Exkreten kontaminierte Abfälle sind nach dem Abfallschlüssel ohne besondere Anforderung gemäß LAGA-Richtlinie im Patientenbereich zu sammeln und zu entsorgen. Transport des Patienten im und außerhalb des Krankenhauses: Auf ein Mindestmaß beschränken, Zielbereich vorab informieren! Einzeltransport des Patienten mit einem Mund-Nasenschutz. Das Transportpersonal trägt einen Schutzkittel, im Krankenhaus FFP1-Masken (im Krankenwagen FFP2-Masken) und Einmalhandschuhe, ggf. eine Schutzbrille. Kontakt zu anderen Patienten und Besuchern vermeiden. Patientenkontaktflächen sind ebenso nach den genannten Verfahren aufzubereiten.

6 Literaturangaben: 1. Empfehlungen des Robert Koch-Institutes für Hygienemaßnahmen bei Patienten mit V.a. bzw. nachgewiesener Influenza, Stand 02/2006, 2. Falldefinitionen für aviäre Influenza, RKI, Stand Vogelgrippe, Aviäre Influenza, Stand Informationen zur Vogelgrippe, 5. Laborinformation Vogelgrippe, 6. Epidemiologisches Bulletin, Falldefinitionen aviäre Influenza (A/H5 und A/H7), Epi-Bulletin Nr. 8, Empfehlung spezieller Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten vor Infektionen durch hochpathogene aviäre Influenzaviren (Klassische Geflügelpest, Vogelgrippe), Beschluss des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) 608, Stand 02/ Arbeitsschutz beim Auftreten von Influenza unter besonderer Berücksichtigung des Atemschutzes, Beschluss des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS), 609, Stand 05/2005 Ansprechpartner im Labor Limbach, Heidelberg: Abteilung für Mikrobiologie und Hygiene Herr Dr. U. Drehsen, Frau Dr. G. Porsch, Frau Dr. A. M. Fahr, Frau Dr. A. Turnwald-Maschler, Herr Dr. M. Holfelder,

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