Behandlung von Atemnot durch den Pneumologen

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1 Behandlung von Atemnot durch den Pneumologen Palliative care Fachtagung Dr. M. Frey, Chefarzt Pneumologie Barmelweid Agenda Was ist Atemnot? Wie diagnostiziert man Atemnot? Ursachen von Atemnot Atemnot aus ärztlicher Sicht Hilfe durch Diagnostik? Therapeutische Möglichkeiten gibt es palliative Rehabilitation? Aspekte im Klinikalltag 2 1

2 Atemnot = Atemnot? 3 Aussagen zu Atemnot Atemnot ist subjektiv und nur bedingt messbar "Hohheit der Atemnotempfindung" Atemnot ist oft schlecht beschreibbar Abgrenzung zu Thoraxschmerz! Atemnot kann "normal" sein Atemnot tritt akut oder chronisch auf Atemnot kann körperlich oder seelisch bedingt sein oft kombiniert Atemnot kann lebensbedrohlich aber auch harmlos sein 4 2

3 Atemnot: die Sprache des Patienten schwere Brust, Chest tightness" Pulmonale Rezeptoren, vagal, reagiert auf Lokalanästhetica Typisch Asthma, cave Abgrenzung Thoraxschmerz Angestrengtes Atmen Normal bei Anstrengung, enge Atemwege Abhängig von Aktivität; Atemzentrum / Atemmuskulatur Schnelles Atmen Bei Verminderung Lungenvolumina, Dehnbarkeitsproblematik Diskrepanz Atemzugvolumen zu Frequenz Vagale Afferenzen Lufthunger Bei erhöhtem CO 2, bei Lungenembolie, Herzschwäche Anamnese ermöglicht keine Diagnose! Dyspnoe: messbar? Borg Skala 1-10 Skala 8-20 MRC Skala 0-4 Komponenten aus spezifischen Fragebogeninstrumenten z. T. Korrelation zu Lungenfunktionsparameter z.b. Ueberblähung, Ventilation Atemnot: Anerkannter Verlaufsparameter für Therapieansätze in modernen Studien mitgemessen! Für Patienten entscheidend und nicht Funktionswert! 3

4 Atemnot: Regelkreise Atemnot: Pathophysiologie Gefässsystem Mechanorezeptoren Spannungsrezeptoren Höhere Hirnzentren Schmerz Affekte organische Hirnprozesse Atemwege, Lunge Stretchrezeptoren J - Rezeptoren Chemorezeptoren Glomus caroticum zentrale Rezeptoren (po2,pco2,ph) Atemzentrum Hirnstamm Ventilation Muskulatur Muskelspindeln 4

5 Akute Atemnot: was kommt in Frage? Atemwegsengnis Asthma / COPD Lungenembolie Lungenenödem Blutansäuerung Spontanpneumothorax Thoraxtrauma Hyperventilation, Angst Akute Blutung Hirnschädigung Klinische Beurteilung durch Notfallarzt zentral! Domäne der klinischen Beurteilung Chronische Atemnot Lungenerkrankung Brustfellerkrankung Herzerkrankung Erkrankung der Lungengefässe Hyperventilation / Angst / Stress neurologische Erkrankung Blutarmut Trainingsmangel Höhenaufenthalt Schlafapnoe 10 5

6 Diagnostik chronische Atemnot Lungenfunktion Bildgebung Labor Herzdiagnostik Belastungstests Spezialtests 11.oder ist es die andere Hypertonie??.. Ist das Hb und das D-Dimer eigentlich normal? jetzt verlangen die gerade das von mir, was ich nicht kann.... aber vielleicht nimmt ihm sein Alltag den Atem weg.. 6

7 Therapiegrundsätze I Atemnot beängstigendes Symptom und oft auch mit ernster Diagnose verbunden Atemnot ist nicht das primäre Ziel der Behandlung Ausnahmen akute Atemnot aktuell hoher Leidensdruck parallel symptomorientierte Therapie saubere Diagnostik klare Diagnose gezielte Therapie Therapieziele Symptomkontrolle Kontrolle Krankheitsprozess, damit oft Prognoseverbesserung 13 Therapiegrundsätze II Wenn immer möglich pathophysiologisch - causal Beispiel COPD: Bronchodilatatantien trotz geringem Effekt auf FEV1 Schulung, Atemphysiotherapie Sauerstoffheimtherapie gemäss Indikation Pulmonale Rehabilitation Lungenvolumenreduktion chirurgisch, ev. bronchoskopisch? Und dann? Cave Opiate? 7

8 Beispiel COPD Chirurgie Ventile, Coils Atemnot: Beispiel COPD Kurzporträt COPD nicht heilbar Lungenschaden bleibt (ausser bei Transplantation) weites Feld von Therapiemassnahmen Therapiekonzept Langzeitprojekt stabilisieren, verbessern aber nicht heilen begleiten Begriff disease management Behandlungsziele: Hauptziel: Atemnot, Anstrengungsintoleranz und Lebensqualität Senkung Exazerbationen ( Schübe) Verbesserung Prognose 16 8

9 Behandlungsangebote Prävention Unterstützung Nikotinstopp Impfungen Steigerung "physical activity" Inhalative Therapien relevante Fortschritte Lungenrehabilitation Heimtherapien in Zusammenarbeit mit Lungenligen Sauerstoffheimtherapie nicht invasive Beatmung Psychosoziale Unterstützung Lungenvolumenreduktion in ausgewählten Fällen chirurgisch bronchoskopisch Transplantation (selten möglich) 17 Angebote bei schwerer COPD Pulmonale Rehabilitation Sauerstoffheimtherapie Nicht invasive Heimbeatmung Volumenreduktion chirurgisch (LVRS) bronchoskopisch Lungentransplantation 18 9

10 Pulmonary rehabilitation: new definition 2013 Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies, which include, but are not limited to exercise training, education, and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence of health-enhancing behaviors. 19 An Official ATS/ERS Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. AJRCCM 2013;188:e13 e64 COPD: ganzheitliche Sichtweise Husten Auswurf Atemnot Depression Kardiovaskuläre Komorbiditäten Muskelschwäche Kachexie Systemische Entzündung 10

11 Trainingseffekte Casaburi, NEJM 2009 Elemente pulmonale Rehabilitation Optimierung Diagnostik und Therapie - parallel zur Rehabilitation Assessment - CRQ, Leistungsfähigkeit, Ergometrie, Lungenfunktion Trainingstherapie - Velo-, Geländetraining - Krafttraining - Koordination, Gymnastik Schulung, - Ziel self - management, Nikotinberatung usw. - Coping Relaxationstechniken Schlussassessment 22 11

12 Effekte pulmonale Rehabilitation Exercise capacity Evid. A Atemnot Evid. A Lebensqualität Evid. A Hospitalisationen, Spitaltage Evid. A Angst und Depression Evid. A Verbesserung Erholung nach Exazerbation Evid. A Kraft/ Ausdauer obere Extremitäten Evid. B Anhaltender Benefit nach Rehab. phase Evid. B Mortalität Evid. B Verbesserung Effekte LABA Evid. B Wirksamkeit zusätzliches Atemmuskeltraining Evid. C GOLD Guidelines 2014 Volumenreduktion nicht chirurgisch? 24 12

13 Volumenreduktion chirurgisch 25 wann und wo beginnt die Palliation? beim "Beschluss" zur Palliation? fortlaufend integriert in Behandlungskonzept? auf Wunsch der Patienten, Angehörigen? auf Wunsch des Behandlungsteams? in der Praxis, im Spital, in der Palliativabteilung? wer ergreift Initiative? schliesst Palliation "aktives" Behandlungskonzept aus? persönlich Erfahrung: potentielles Tabuthema Atemnot in der Schlussphase zentrales, unausgesprochenes Thema vieler Lungenpatienten Ansprechen Angst vor Ersticken wichtig und für Betroffene entlastend! Angebote / Möglichkeiten formulieren beruhigt und hilft 26 13

14 Aspekte palliativer Atemnottherapie Opiate und Psychopharmaka enorm hilfreich Umdenken des Behandlungsteams notwendig Opiate gelten klassischerweise als Kontraindikation! "das eine tun, das andere nicht lassen" auch nicht medikamentöse Massnahmen hilfreich Beispiel Atemphysiotherapie Sauerstoff ohne Limitierung nicht invasive Beatmung in ausgewählten Fällen menschlich/fachliche Kompetenz des Behandlungsteams! Rehabilitation und Palliation? absolut kein Gegensatz wirksam auch bei schwersten Lungenerkrankungen bewusste Therapiezielanpassung 27 Take home messages Atemnot rein subjektives Symptom nur bedingt messbar breite Differentialdiagnose saubere Diagnostik unumgänglich bei Lungenkrankheiten breites Therapieangebot mit Atemnot verbundene Aengste ansprechen palliativer, rein symptomorientierter Ansatz rechtzeitig integrieren Rehabilitation und Palliation schliessen sich nicht aus 28 14

15 Palliative care Fachtagung Dr. M. Frey, Chefarzt Pneumologie Barmelweid 15