NO in der Ausatmungsluft (FENO): Ein Parameter für Allergenexposition und Asthma-Monitoring

Transkript

1 NO in der Ausatmungsluft (FENO): Ein Parameter für Allergenexposition und Asthma-Monitoring Werner J. Pichler Allergologisch-Immunologische Poliklinik Bern Inselspital

2 NO-Messung in Ausatmungsluft Hintergrund I NO (Stickoxid) ist ein wichtiger endogener Regulator Einfluss auf: - peripheren Blutfluss - Thrombozytenfunktion - Immunreaktionen - Neurotransmission Wirkmechanismus über die cytosolische Guanylat Cyclase, welche GTP in cyclisches GMP konvertiert 1998 erhielten Robert F Furchgott und Louis J Ignarro den Nobelpreis für ihre Forschung in diesem Gebiet

3 NO-Messung in Ausatmungsluft Hintergrund II NO wird durch die NO-Synthetase gebildet - konstitutionelle (endothelial/neuroendothelial) NO- Synthetase (cnos) - induzierbare NO-Synthetase (inos) 1991 beschreibt Gustafsson et al. erstmals NO in der Ausatemluft und später Alving et al. ein erhöhtes NO bei Asthmatikern Die genaue Rolle des NO beim Asthma ist nicht bekannt. Es wird aber eine Korrelation zwischen NO und Atemwegsentzündung, insbesondere einer eosinophilen Entzündung postuliert

4

5 MESSUNG des FENO Messung des NO über Chemolumineszenz nach Reaktion mit Ozon (Niox, Aerocrine AB, Solna, Schweden) Seit April 2003 in der AlP / ca. 80 Messungen/Monat ATS Guidelines (Fluss von 50ml/s)

6 FENO-NORMWERTE bei einem Fluss von 50ml/s Gesunde, nicht atopische Personen: ppb Raucher: tiefere Werte Atopiker: 30 bis 40 ppb

7 POTENTIELLE EINFLÜSSE Nikotinkonsum Spirometrie Sputuminduktion Bronchokonstriktion Hypertonie Pneumonie Zystische Fibrose Ziliäre Dysfunktion Atopie Allergische Rhinitis Viraler Infekt Chronische Bronchitis Nahrungsmittel?

8 1. Der Patient sitzt vor dem Gerät 2. Atmet maximal aus 3. Über das Mundstück atmet er tief ein 4. Die Messung des FENOs erfolgt dann während der Exspiration über das Mundstück (R=5cmH2O) mit einem Fluss von 50ml/s (45-55ml/s) über 10 Sekunden Dauer: ca. 10 min Kosten: ca. 30 sfr (Filter und Apparatur)

9

10 Sehr gut reproduzierbar sowohl 3-fach Messung wie auch im Tagesverlauf

11 FENO in der Praxis ist hilfreich 1. Für die Diagnostik des allergischen Asthma / Rhinitis 2. Für Allergenexposition und Verlauf (z.b. HSM, Berufsallergene) 3. Asthma & Rhinitistherapie: Verlauf

12 Asthmadiagnostik Anamnese (Atemnot bei Anstrengung, Husten, Besserung nach Ventolin,...) Spirometrie mit Reversibilität Metacholintest Eosinophilie im Blut, Sputum (Allergietest)

13 Asthmadiagnostik 30j Mann: Atemnot bei Sport, 1 mal nächtliches Erwachen vor 6 Wochen mit Atemnot Normale Lungenfunktion, geringe Reversibilität (8%) Hautteste/Serologie positiv auf Haustaubmilbe (HSM)??? Asthma??? Relevanz der HSM Sensibilisierung?

14 Asthmadiagnostik II Statt Metacholintest (aufwendig, teuer) Sofort FENO-Messung: Wert von 60ppb A) HSM Exposition relevant B) Asthma wahrscheinlich Sanierung und Verlaufskontrolle in 10 Wochen!

15 Keine bis schwache Korrelation von FENO und Eosinophilen bei Asthma allerg. Asthma FENO vs Eos nicht allergisches Asthma FENO vs Eos Eos Eos. Eos Eos FENO FENO r =0,51 mässige Korrelation (n=60) r = 0,25, keine Korrelation (n=28)

16 FENO Mittelwerte bei allergischem und nicht allergischen Atemwegserkrankungen ppb FENO (incl. Mb. Widal) all. Rhinitis nicht-all.rhinitis all.asthma nicht-all. Asthma FENO ist höher bei allergischem Asthma als bei nicht allergischem Asthma: keine Korrelation des FENO zum Schweregrad des Asthma! FENO bei Rhinitis ohne Asthmasymptome (n=26) p=0.004 (n=39) (n=65) p=0.015 (n=30)

17 FENO in der Praxis 1. Hilft in der Diagnostik des allergischen Asthma / Rhinitis 2. Allergenexposition und Verlauf (z.b. HSM, Berufsallergene) 3. Asthma & Rhinitistherapie: Verlauf

18 25j Patientin Atemnot, vor allem in Wohnzimmer Nie Heuschnupfen Spirometrie normal, FEV1 plus 10% nach Ventolin Eosinophile 0,32G/l Hautteste negativ (Pollen, HSM, Tiere, Pilzsporen)! FENO 100ppb!! (??) G/l mg/ml Eo G/l ( ) FENO ( ) Exposition ppb weeks 0.31 ppb Die Patientin war stark allergisch auf ein Hirsekissen im Wohnzimmer only allergen avoidance

19 birch 03 grass 03 birch 04 grass 04 Korrelation FENO zur Allergen- Exposition!

20 Verlauf FENO bei HSM-Asthma nach Sanierung F E N O FENO Norm 20ppb

21 Verlauf FENO bei HSM-Rhinitis nach Sanierung F E N O FENO Norm 20ppb

22 FENO vor und nach HDM Sanierung vor nach Rhinitis 58.5 ± 11.8 ppb 35.3 ± 11.7 ppb (p=0.02) (n=5) Asthma 58.3 ± 15.4 ppb 31.8 ± 7.1 ppb (p=0.006) (n=6)

23 FC,, 41 Allergie auf Mehl (Bäckerin) Eo G/l ( ) ECP mg/ml ( ) FE NO ( ) bakery G/l µg/ml weeks 2 x 250 µg 3 x 250 µg Axotide Axotide ppb

24 FENO-Werte bei unterschiedlicher Allergenexposition p<0.001 p= p=0.02 n = 73 n = 19 n = 32 HSM Katze Pollen

25 FENO in der Praxis 1. Hilft in der Diagnostik des allergischen Asthma / Rhinitis 2. Allergenexposition und Verlauf (z.b. HSM, Berufsallergene) 3. Asthma & Rhinitistherapie: Verlauf

26 Verlauf allergisches Asthma unter inhalativer Kombinationstherapie FENO Norm 20ppb F E N O

27 FENO vor und nach HDM Sanierung vor nach Rhinitis 58.5 ± 11.8 ppb 35.3 ± 11.7 ppb (p=0.02) (n=5) Asthma 58.3 ± 15.4 ppb 31.8 ± 7.1 ppb (p=0.006) (n=6) FENO vor und nach inhalativen Corticosteroide vor nach Asthma ± 34.3ppb 55.3 ± 31ppb (p=0.001) (n=12) Rasches Ansprechen auf Therapie! gut messbar

28 FENO für Asthma-Monitoring Use of Exhaled Nitric Oxide Measurements to Guide Treatment in Chronic Asthma Andrew D. Smith, M.B., et al. NEJM 352: , Patients mit Asthma: CS reduziert über FENO oder Klinik/Guidlines n= 46 in FE NO Gruppe n= 48 in Guideline Gruppe. CS-Gebrauch 370 µg/d 641 µg per day (P=0.003) Exacerbation 0.49 Episode/Patient/Jahr 0.90 Reduktion 45.6% Keine signifikanten Unterschiede in den anderen Markern (orales Prednison, Lungenfunktion, bronchiale Entzündung (Sputum Eosinophile). Signifikante Einsparung an inhalativen Steroiden!

29 Use of Exhaled Nitric Oxide Measurements to Guide Treatment in Chronic Asthma Andrew D. Smith, M.B., et al. NEJM 352: , 2005 P=0,27

30 FENO bei COPD & Asthma

31 FENO Allergenexposition (Katze > Pollen > HSM NO? Eosinophile Entzündung im Respirationstrakt Andere Entzündungsprozesse (viral)

32 Ag EXTRINSISCHES ASTHMA FENO Ag EOSINOPHILE ECP FENO Exogen allergische Reaktionen verursachen höhere FENO Werte als nur intrinsische Entzündungen

33 FENO Zusammenfassung I hohe Werte bei allergischer Rhinitis, saisonal Sehr hohe Werte bei saisonalem Asthma oder Exazerbation eines allergischen Asthma Unterschiede zwischen verschiedenen Allergenen sehr gute Korrelation zu Allergenexposition schwache Korrelation zu Schweregrad des Asthma erhöhte Werte bei nicht allergischer Rhinitis

34 b2-mimetika Das Puzzle der Asthmadiagnostik... Eosinophilie Auskultation Spirometrie ECP Symptome Anamnese FENO Metacholintest Allergieteste

35 - FENO Messung + Teures Gerät, relativ aufwendige Wartung Raucher wenig geeignet Nicht spezifisch für Asthma Keine Korrelation zu Schweregrad des Asthma Nicht in Tarmed Ergänzt Diagnostik von Respirationserkrankungen Rhinitis und Asthma Hilft in der Bewertung der Allergenexposition Sehr guter Verlaufs- und Therapieparameter Sofort verfügbar, patientenfreundlich Misst Allergenexposition im Individuum (HSM-Sanierung, Berufsexposition) Steroidtherapie (Einsparung!) FENO ist eigenständiger und besonders für den Allergologen sehr hilfreicher Parameter in der Diagnostik respiratorischer Erkrankungen (Rhinitis & Asthma)

36 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!! Info: a) Vorträge unter b) Tel Wir danken den Hauptsponsoren dieses Meetings und allen Firmen die den Fortbildungspool unserer Klinik unterstützen!!!