Pädiatrische Intensivmedizin III. Gert Warncke Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin Kinder- und Jugendklinik

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1 Pädiatrische Intensivmedizin III Gert Warncke Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin Kinder- und Jugendklinik Rostock, Fachvorlesung Kinderheilkunde, SS 2014

2 Lehr- / Lerninhalte 2 1. Verbrennung/Verbrühung 2. Ertrinkungsunfall 3. Intoxikationen

3 Lehr- / Lerninhalte 3 1. Verbrennung/Verbrühung 2. Ertrinkungsunfall 3. Intoxikationen

4 Verbrennung / Verbrühung 4 Ursachen Herabziehen von Gefäßen mit heißer Flüssigkeit Neugierde, Impulsivität, schlechte Bewegungskontrolle 3-5% (Eich et al.) bzw % (Beneker et al.) Vernachlässigung Experimentieren mit Benzin, Spiritus, Sprengkörper Eich et al. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157: Beneker et al. Intensivmed 2004; 41:

5 Verbrennung / Verbrühung 5 Häufigkeit der Noxen Eich et al. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157:

6 Verbrennung / Verbrühung 6 Zeitpunkt der thermischen Verletzung Eich et al. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157:

7 Verbrennung / Verbrühung 7 Alters- und Geschlechterverteilung Eich et al. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157:

8 Verbrennung / Verbrühung 8 Management: 1. Einschätzung der Schädigungstiefe Grad 1 Grad 2a Grad 2b Grad 3 Rötung, Schwellung, Schmerz Rötung, Blasen, Schmerz Blässe, Blasen, Schmerz Nekrosen, grauweiß bis schwarz, kein Schmerz Oberste Epidermis Epidermis, Corium Tiefe Coriumschichten Epidermis und Corium zerstört Spontanheilung Spontanheilung möglich, Infektionsgefahr Operative Therapie Operative Therapie Beneker et al. Intensivmed 2004; 41:

9 Verbrennung / Verbrühung 9 Management: 2. Einschätzung der flächenmäßigen Ausdehnung Neunerregel (Wallace), Korrektur bei Kindern beachten

10 Verbrennung / Verbrühung 10 Management: 2. Einschätzung der flächenmäßigen Ausdehnung Handflächenregel (Zellweger), Handfläche des Kindes = 1%

11 Verbrennung / Verbrühung 11 Management: 3. Festlegung von Transportziel und -mittel Voraussetzung für eine Verlegung in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte (BVZ): 1. bestehende Indikation/Zuweisungskriterien erfüllt 2. Transportzeit 45 min Zuweisungskriterien für BVZ: Kinder < 8 Jahren (nur in AWMF-Leitlinie [S1] der DGV) Säugling: > 5% KOF II oder > 1% KOF III Kind: > 10% KOF II oder > 5% KOF III Beteiligung von bestimmten Körperregionen: Gesicht, Händen, Füßen, Axillae, Genitale; gelenkübergreifende Verbrennungen Elektroverletzungen isoliertes pulmonales Inhalationstrauma Nicolai et al. Monatsschr Kinderheilkd 2012; 157: AWMF-Leitlinie (S2k) 2009: 1-12 AWMF-Leitlinie (S1) 2010: 1-4

12 Verbrennung / Verbrühung 12 Zentren für Schwerbrandverletzte in Deutschland Lübeck: 2 Kinderbetten (0451/ ) Hamburg: 2 Kinderbetten (040/ ) Berlin: 12 Erwachsenen-/Kinderbetten (030/ )

13 Verbrennung / Verbrühung 13 Management: 4. Forcierte Therapie Analgosedierung: Midazolam IV/IO (0,05-0,1[-0,2] mg/kg) oder IN (über MAD : Lsg. mit 5 mg/ml 0,4-0,5 mg/kg, max. 10 mg) + S- Ketamin IV/IO (0,25-1[-3] mg/kg) oder IN (über MAD : Lsg. mit 25 mg/ml 1,0-2,5 mg/kg) Infusionstherapie: Kristalloidlösung in folgender Menge 1. < 5 Jahre ml/h, > 5 Jahre ml/h oder 2. Parklandformel: Tagesbedarf + 6 ml x kg x % verbr. KOF davon 50% in den ersten 8 h, restlichen 50% über 16 h Wundversorgung Kühlung: innerhalb der ersten 30 min nach Verbrühung vor Ort mit lauwarmem Wasser min bei kleinflächigen Verbrühungen Nicolai et al. Monatsschr Kinderheilkd 2012; 157: AWMF-Leitlinie (S2k) 2009: 1-12

14 Verbrennung / Verbrühung 14 Beispiel: 12 Monate altes KK, Verbrühung 20% KOF II Ereignis 07:45

15 Verbrennung / Verbrühung 15 Beispiel: 12 Monate altes KK, Verbrühung 20% KOF II Vorstellung Kinderchirurgie 08:00 Aufnahme Kinderintensivstation 08:15

16 Verbrennung / Verbrühung 16 Beispiel: 12 Monate altes KK, Verbrühung 20% KOF II Erstversorgung bis 08:45 Analgosedierung IV Infusionstherapie Wundversorgung Transportfähigkeit herstellen Transportziel festlegen

17 Verbrennung / Verbrühung 17 Beispiel: 12 Monate altes KK, Verbrühung 20% KOF II Verlegung BVZ Lübeck 09:00 Ankunft BVZ Lübeck 09:30

18 Lehr- / Lerninhalte Verbrennung/Verbrühung 2. Ertrinkungsunfall 3. Intoxikationen

19 Ertrinkungsunfall 19 Epidemiologie zweithäufigste nichtnatürliche Todesursache bei Kindern weltweit meisten Ertrinkungsunfälle bei Kindern zwischen 1 und 3 Jahren Anzahl Ertrunkener in Deutschland 2010 und 2011 (Quelle: DLRG) 0-5 Jahre 18 (2010) 11 (2011) 6-10 Jahre 15 (2010) 05 (2011) Jahre 04 (2010) 06 (2011) Gipfel: Sommermonate, Wochenende, nachmittags risikoreichster Ort: öffentliche Bäder und privater Gartenteich häufigste Ursache: mangelnde Aufsicht Brüning et al. Wien Klin Wochenschr 2010; 122: Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

20 Ertrinkungsunfall 20 Terminologie Definition (ILCOR): Ertrinken = Prozess, der in einer primären respiratorischen Verschlechterung durch Submersion/Immersion in einem flüssigen Einteilung (ILCOR): Medium resultiert Immersion = Eintauchen in Wasser/Flüssigkeit mit mind. Gesicht und Atemwege Submersion = Untertauchen des gesamten Körpers unter Wasser/Flüssigkeit Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

21 Ertrinkungsunfall 21 Pathophysiologie I Kinder im Vorschulalter: Eintauchreflex (bei Kontakt des Gesichts mit kaltem Wasser reflektorisch Laryngospasmus + Atemstillstand, früher = trockenes Ertrinken ) ältere Kinder/Erwachsene: Aspiration (Eintauchreflex nicht mehr vorhanden, Eindringen von Wasser in Rachen-Kehlkopf-Bereich Verschlucken + Aspiration, früher = feuchtes Ertrinken ) Ertrinkungstod beruht in beiden Fällen auf hypoxämischen Hypoxie, gefolgt von Herzrhythmusstörungen und letztlich Kreislaufstillstand Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

22 Ertrinkungsunfall 22 Pathophysiologie II früher pulmonale Probleme im Vordergrund, heute hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) Metabolismus Reduktion um 5-8% pro C hepatische Clearance, daher Medikamentenabbau Hyperglykämie Insulinfreisetzung und Insulinresistenz, daher Hyperglykämie Gerinnung/Thrombozytenfunktion durch Hypothermie gestört, daher Gefahr der DIC Süß- oder Salzwasserertrinken irrelevant für Versorgung Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

23 Ertrinkungsunfall 23 Management 1. Rettung aus dem Wasser 2. Basismaßnahmen (BLS) 3. Erweiterte lebensrettende Maßnahmen (ALS) 4. Reanimationsnachsorge Wichtig: Reanimationsmaßnahmen werden bis Ankunft in Klinik fortgeführt Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

24 Ertrinkungsunfall 24 Ad 1) Rettung aus dem Wasser eigene Sicherheit beachten Boot / Wasserfahrzeug zur Hilfeleistung so schnell wie möglich mit CPR beginnen HWS-Verletzungen bedenken (Inzidenz 0,5%) Entfernung der nassen Kleidung Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

25 Ertrinkungsunfall 25 Ad 2) Basismaßnahmen (BLS) Atemwege frei machen, 100% Sauerstoff unverzügliche Beatmung erhöht Überlebenschance feste Unterlage für Herzdruckmassage nicht compression-only CPR Schutz vor weiterer Abkühlung Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

26 Ertrinkungsunfall 26 Ad 3) Erweiterte Maßnahmen (ALS) CPR fortführen bis Körperkerntemperatur 34 C Transport auch unter fortlaufender Reanimation Defibrillation max. 3 Versuche bei < 30 C keine Medikamente bei < 30 C, bis 35 C Medikamentenapplikation nur halb so oft Wiedererwärmen aktiv mit ECMO bei < 25 C, passiv bei > 30 C Bergungstod (kaltes Blut peripher zentral) Heimberg et al. Monatsschr Kinderheilkd 2011; 159: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

27 Ertrinkungsunfall 27 Ad 4) Reanimationsnachsorge wichtig für (neurologisches) Outcome = Pädiatrische Intensivstation Vermeiden einer Hyperthermie > 37 C therapeutische Hypothermie (32-34 C) für h vielfältige Beatmungsstrategien (z.b. HFO, ino) Rehabilitation Sefrin et al. Intensivmed 2006; 43: Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

28 Ertrinkungsunfall 28 Kernaussagen 1. Die Unterscheidung zwischen Süß- oder Salzwasserertrinken ist für die prä- und innerklinische Versorgung ohne Relevanz 2. Begleitverletzungen sind zu bedenken, aber die Inzidenz ist sehr gering 3. Rettung von unterkühlten Ertrinkungsopfern sollte möglichst horizontal und immobilisiert erfolgen, um Einschwemmung von kaltem Blut von peripher nach zentral zu vermeiden 4. Die erste und wichtigste Therapiemaßnahme nach geltenden ERC-Guidelines bei Ertrinkung ist die Verminderung der Hypoxie, wobei einer effektiven Laienreanimation eine besonders große Bedeutung zukommt 5. Der Notarzt muss neben der präklinischen Versorgung des Patienten eine Klinik mit einer Pädiatrischen Intensivstation oder ggf. der Möglichkeit der extrakorporalen Erwärmung ansteuern 6. Der Abbruch von Reanimationsmaßnahmen präklinisch bleibt eine schwierige Einzelfallentscheidung, sollte aber bei einer Temperatur von < 34 C nur in begründeten Fällen erwogen werden Soar et al. Resuscitation 2010; 81: oder Notfall Rettungsmed 2010; 13:

29 Lehr- / Lerninhalte Verbrennung/Verbrühung 2. Ertrinkungsunfall 3. Intoxikationen

30 Intoxikationen 30 Ursachen Haushaltschemikalien Medikamente Substanzen (Drogen, Alkohol) Pilze (Cave: Intoxikation mit Amanitinen) Gefahr besonders hoch bis 6. LM (Niere und Leber unreif) 90% zu Hause, davon 20% in Wohnung der Großeltern Hermanns-Clausen et al. Monatsschr Kinderheilkd 2004; 152:

31 Intoxikationen 31 Allgemeine Therapierichtlinien Vitalfunktionen sichern Infusion mit Kristalloidlösung Aktivkohle innerhalb der 1. Stunde nach Ingestion Magenspülung nur bei lebensbedrohlichen Vergiftungen Provoziertes Erbrechen nicht routinemäßig auslösen Untersuchungsmaterial sicherstellen (Blut, Erbrochenes, Noxe) Auskunftsdienste kontaktieren (GIZ Erfurt: 0361/730730) Transportziel festlegen und Zielklinik informieren (Medizinische Zentren zur Behandlung von Vergiftungen in Mecklenburg- Vorpommern: Rostock, Greifswald)

32 Kontakt Kinder- und Jugendklinik, Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin Leiter: OA Dr. med. Gert Warncke tel , mail.