1. Persönliche Daten des/der Wohnungswerbers/in

Transkript

1 Hinweis: Bitte füllen Sie alle Felder korrekt aus. Für alle Datumseingaben gilt das Format TT.MM.JJJJ. Sie können das Formular direkt am Bildschirm ausfüllen und ausdrucken. Das fertig ausgefüllte Formular und die erforderlichen Urkunden (siehe Infoblatt) übermitteln Sie bitte an die oben angeführte Kontaktadresse. Sprechstunden: Nach telefonischer Vereinbarung 1. Persönliche Daten des/der Wohnungswerbers/in Straße Ort Haus Nr./Stock/Tür PLZ Sozialvers. Nr. Tel. Nr. Familienstand E Mail Fax Sind Sie Allein oder Miteigentümer/in einer Wohnung, eines Hauses, einer Liegenschaft? Haben Sie sonstiges Sind Sie berufstätig? wenn ja in Graz außerhalb von Graz Name und Anschrift des/der Dienstgebers/in Einkommen der letzten 3 Monate laut Beilagen Seite 1 von 6

2 Art der Beeinträchtigung Anerkannt gem. Behindertengesetz (BHG) Kontaktperson Pflegestufe Rollstuhl Mietzinsbeihilfe 20 BHG Euro Bevollmächt. Vertretung Zuschuss Wohnungsaufwand 9 BHG Sachwalter/in Euro Anmerkungen 2. Daten des/der Ehepartners/in oder Lebensgefährten/in Straße Ort Haus Nr./Stock/Tür PLZ Sozialvers. Nr. Tel. Nr. Familienstand E Mail Fax Sind Sie Allein oder Miteigentümer/in einer Wohnung, eines Hauses, einer Liegenschaft? Haben Sie sonstiges Sind Sie berufstätig? Einkommen der letzten 3 Monate laut Beilagen Seite 2 von 6

3 3. Daten der Kinder Gilt für im Familienverband lebende Kinder, für die Familienbeihilfe bezogen wird. Anzahl der Kinder (wenn mehr als 3 Kinder, weitere Angaben unter Punkt 9, Seite 6) 1. Kind 2. Kind Seite 3 von 6

4 3. Kind 4. Sonstige künftige Mitbewohner/innen Bei mehreren Personen weitere Angaben bitte unter Punkt 9, Seite 6. Seite 4 von 6

5 Hat eine der angeführten Personen bereits um eine Gemeindewohnung angesucht? Wenn ja, unter welchem Namen, welcher Adresse und wann? Waren oder sind Sie Mieter/in oder Benutzer/in einer Gemeindewohnung? Wenn ja, unter welcher Adresse? Sind Sie Inhaber/in oder Benutzer/in einer Hausbesorgerwohnung der Stadt Graz? Wenn ja, unter welcher Adresse? 5. Derzeitige Wohnverhältnisse Wieviele Personen bewohnen derzeit die Wohnung? Ist die derzeitige Wohnung barrierefrei? Notunterkunft bei Verwandten / Bekannten nach unverschuldetem Wohnungsverlust? Liegt eine gerichtliche Kündigung oder ein Räumungsurteil vor? Name und Anschrift des/der Vermieters/in Name und Adresse des/der Eigentümers/in der Wohnung bzw. des Hauses Seite 5 von 6

6 6. Information Wissentlich irreführende Angaben oder die wissentliche Unterlassung von Angaben hat die Streichung als Bewerber/in um eine barrierefreie Gemeindewohnung zur Folge. Bei unter solchen Umständen trotzdem erfolgter Zuweisung einer Gemeindewohnung stellt dies einen Vertragsanfechtungsgrund dar. Bitte teilen Sie uns jede Änderung der im Formblatt angeführten Verhältnisse, insbesonders der Adresse, der Personenzahl, des Einkommens, der Wohnverhältnisse umgehend, spätestens aber binnen 3 Monaten mit, da sonst die Wartezeit neu zu laufen beginnt. Bitte um sofortige Rückmeldung nach Angebot und Besichtigung der Wohnung, da die Wohnung immer mehreren Wohnungwerbern/innen angeboten wird 7. Datenschutzrechtliche Zustimmungserklärung Ich erkläre mich einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erfasst, verarbeitet, weitergeleitet und gespeichert werden. Weiters erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten bei Dritten (Meldebehörde, Sozial und Pensionsversicherungsträgern, GIS etc.) mittels einer Datenabfrage überprüft werden dürfen. 8. Datum und Unterschrift Ort Datum Unterschrift des /der Wohnungswerbers/in oder des/der gesetzl. Vertreters/in 9. Weitere Kinder oder Mitbewohner/innen Seite 6 von 6