1. Persönliche Daten des/der Wohnungswerbers/in

Transkript

1 Hinweis: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig u. richtig aus. Für alle Datumseingaben gilt das Format TT.MM.JJJJ. Bei Internetkontakt können Sie das Formular direkt am Bildschirm ausfüllen und ausdrucken und speichern. Das fertig ausgefüllte Formular übermitteln Sie bitte mit den erforderlichen Urkunden (siehe Infoblatt) an die oben angeführte Kontaktadresse. 1. Persönliche Daten des/der Wohnungswerbers/in Familienstand Adresse Ort Haus-Nr./Stock/Tür Tel. Nr. Sind Sie Allein oder Miteigentümer/in einer Wohnung, eines Hauses, einer Liegenschaft? Haben Sie sonstiges Vermögen, mit dem Sie sich wohnversorgen könnten? Sind Sie berufstätig? wenn ja, in Klagenfurt oder außerhalb? Name und Anschrift des/der Dienstgebers/in Einkommen der letzten 3 Monate laut Beilagen 2. Daten des/der Ehepartners/in oder Lebensgefährten/in Sozialvers.-Nr. Familienstand Adresse Ort Haus-Nr. Wohnhaft seit Tel. Nr. Seite 1

2 Weitere Angaben zu Punkt 2 Berufstätig? Ist Er / Sie Allein oder Miteigentümer/in einer Wohnung eines Hauses einer Liegenschaft? Hat Er / Sie sonstiges Vermögen? Einkommen der letzten 3 Monate laut Beilagen 3. Daten der Kinder Kinder (im Familienverband lebend, für die Familienbeihilfe bezogen wird) Anzahl der Kinder (wenn mehr als drei Kinder, weitere Angaben bitte unter Punkt 11, Seite 7) 1. Kind Hat Er / Sie sonstiges Vermögen? 2. Kind Seite 2

3 Hat Er / Sie sonstiges Vermögen? 3. Kind Hat Er / Sie sonstiges Vermögen? 4. Sonstige künftige Mitbewohner/innen (bei mehreren Personen weitere Angaben bitte unter Punkt 11, Seite 7) Familienstand Adresse Haus-Nr. Ort Seite 3

4 der letzten drei Monate laut Beilagen Sonstiges Vermögen? Hat eine der angeführten Personen bereits um eine Gemeindewohnung angesucht? Wenn ja, unter welchem Namen u. welcher Adresse? wann Waren oder sind Sie Mieter/in oder Benutzer/in einer Gemeindewohnung Wenn ja, unter welcher Adresse? 5. Derzeitige Wohnverhältnisse Wieviele Personen bewohnen derzeit die Wohnung Gesamtnutzfläche der Wohnung m 2 Die Wohnung besteht aus Küche Anzahl der Zimmer Kochnische Liegt einer der folgenden Umstände vor? Unbewohnter Raum? (z.b. Gartenhütte, Garage etc) Baupolizeiliches Benützungsverbot? Raumhöhe unter 2.20 m Stationäre Heizung vorhanden? (z.b. Ofen, Zentralheizung, Nachtspeicher etc.) WC ausserhalb des Hauses? Wasseranschluß ausserhalb des Hauses? Notunterkunft bei Verwandten / Bekannten nach unverschuldetem Wohnungsverlust? Seite 4

5 Unterkunft im Übergangswohnheimheim, Männer- oder Frauenwohnheim, Notschlafstelle, Mutter-Kind-Heim, Frauenhaus, Jugendheim? Liegt eine gerichtliche Kündigung oder ein Räumungsurteil vor? 6. Sonstige Beschaffenheit der derzeitigen Wohnung Wasseranschluss innerhalb der Wohnung? WC in der Wohnung? Bad oder Dusche innerhalb der Wohnung? Kellerwohnung? (Bodenfläche auf allen Seiten unter dem Erdniveau) Feuchtigkeit in der Wohnung? (Schimmel) Wohn - oder Schlafräume straßenseitig? Name und Adresse des/der Vermieters/in bzw Eigentümers/in der Wohnung bzw. des Hauses 7. Wohnungswunsch Wieviele Personen sollen die Wohnung bewohnen Gesamtnutzfläche der Wohnung m 2 Anzahl der Zimmer Küche Lift Balkon Soll die Wohnung in einem bestimmten Stadtteil liegen ja nein Wenn ja, Stadtteil Neubau Miete Kaution Baukostenbeitrag Grund für Wohnungssuche: Seite 5

6 8. Information Wissentlich irreführende Angaben oder die wissentliche Unterlassung von Angaben hat die Streichung als Bewerber/in um eine Gemeindewohnung zur Folge. Bei unter solchen Umständen trotzdem erfolgter Zuweisung einer Gemeindewohnung stellt dies einen Vertragsanfechtungsgrund dar. Bitte teilen Sie uns jede Änderung der im Formblatt angeführten Verhältnisse, insbesonders der Adresse, der Personenzahl, des Einkommens, der Wohnverhältnisse umgehend, spätestens aber binnen 3 Wochen mit, da ihr Antrag ansonsten außer Evidenz genommen wird. 9. Datenschutzrechtliche Zustimmungserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erfasst, verarbeitet und gespeichert werden. Weiters bin ich damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten bei Dritten (Meldebehörde, Sozial- und Pensionsversicherungsträgern, GIS ect.) mittels einer Datenabfrage überprüft werden dürfen. Im Falle der Anmietung einer Wohnung in einem Übertragungswohnbau bin ich mit der Weitergabe der personenbezogenen Daten Staatsbürgerschaft, Sozialversicherungsnummer, Einkommen (Familieneinkommen) und Berufstätigkeit an die Genossenschaft als Vermieterin zur Mietvertragserrichtung einverstanden. Der Wohnungswerber/die Wohnungswerberin wird darüber informiert, dass seine/ihre Antragsdaten zwecks Überprüfung der Identität und Bonität an die Wirtschaftsauskunftei CRIF GmbH, 1150 Wien, Diefenbachgasse 35 übermittelt werden. Ich kann diese Zustimmungserklärung der Landeshauptstadt Klagenfurt/WS gegenüber jederzeit widerrufen und ziehe damit meinen Antrag zurück. 10. Datum und Unterschrift Ort Datum Unterschrift (Eigenhändige Unterschrift des /der Wohnungswerbers/in) Seite 6

7 11. Weitere Kinder / Mitbewohner/innen 1) Familienstand Konventionsflüchtling 2) Familienstand Konventionsflüchtling Hat Er / Sie sonstiges Vermögen? 3) Familienstand Österr. Staatsbürger/in EU Bürger/in Aufenthaltstitel Konventionsflüchtling Sonstige Staatsangehörigkeit Muttersprache Geburtsland Hat Er / Sie sonstiges Vermögen? Seite 7