Kinder- und jugendpsychiatrische/- psychotherapeutische Versorgung von psychisch belasteten und traumatisierten Pflegekindern und ihren Familien

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1 Kinder- und jugendpsychiatrische/- psychotherapeutische Versorgung von psychisch belasteten und traumatisierten Pflegekindern und ihren Familien Vorstellung des Konzeptes einer Spezialsprechstunde für Pflegefamilien und zuweisende Behörden Marc Schmid, Zürich, den 5. April 2013 Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Zentrum für Liaison und Qualitätssicherung

2 Gliederung Einleitung Psychische Belastung und typische Symptome von Pflegekindern Versorgungssituation von Pflegekindern/-familien Spezifischer kinder- und jugendpsychiatrischer Unterstützungsbedarf der Kinder der Pflegeeltern der zuweisenden Fachpersonen Konzept einer kinder- und jugendpsychiatrischen/- psychotherapeutischen Spezialsprechstunde Offene Fragen Schlussfolgerungen und Ausblick 2

3 Einleitung Schweiz gibt es ca und in Deutschland ca offizielle Pflegeverhältnisse nach 33 KJHG Hochrisikopopulation aufgrund kumulierter psychosozialer und biologischer Belastungsfaktoren (psychisch kranke Eltern / pränatale Risiken / Deprivation / Missbrauch / Misshandlung / genetische Risikofaktoren) 40 70% Prävalenzrate von psychischen Erkrankungen bei Pflegekindern (Burns et al. 2004, Meltzer et al. 2003, Minnis et al. 2001, Schmid 2007) Psychische Störungen sind eher die Regel denn die Ausnahme in der stationären Kinder- und Jugendhilfe (Schmid et al. 2007, Fegert & Besier 2009, Schmid & Fegert 2012) 3

4 Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung Ich sollte mich wie eine ganz normale Mutter verhalten, das habe ich lange versucht bis ich realisierte dass K. kein «ganz normales» Kind ist. Pflegemutter Familienstrukturen Professionalisierung 4

5 Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen. Joseph Joubert Emotionales Engagement Reflektierende/ professionelle Distanz Dammann 2006, Schmid

6 Gliederung Einleitung Psychische Belastung und typische Symptome von Pflegekindern Versorgungssituation von Pflegekindern/-familien Spezifischer kinder- und jugendpsychiatrischer Unterstützungsbedarf der Kinder der Pflegeeltern der zuweisenden Fachpersonen Konzept einer kinder- und jugendpsychiatrischen/- psychotherapeutischen Spezialsprechstunde Offene Fragen Schlussfolgerungen und Ausblick 6

7 Ergebnisse unserer epidemiologischen Untersuchung Stichprobenbeschreibung Epidemiologische Fragebogenuntersuchung von Frühjahr bis Herbst Pflegefamilien mit 394 Pflegekindern haben an der Untersuchung teilgenommen. Für 15 Pflegekinder wurden die Fragebögen nicht ausgefüllt N = 379. Das durchschnittliche Alter beträgt 10,44 Jahre (SD = 5,05). Range: 0,3-23 Jahre. Die Stichprobe besteht aus 173 (46%) Mädchen und 203 (54%) Jungen. Im Schnitt leben die Kinder seit 5,69 Jahren (SD = 4,27) bei ihrer Pflegefamilie. 7

8 Fremdurteil der Pflegeeltern Ergebnisse im Essener Trauma Inventar (ETI) 30% 70% Kein traumatisches Erlebnis Mindestens ein traumatisches Erlebnis 8

9 Sequentielle Traumatisierung 13; 3% 5; 1% 3; 1% 21; 6% Zahl der traumatischen Ereignisse 59; 16% 114; 30% 91; 24% Keins Eins Zwei Drei Vier Fünf Sechs Sieben und mehr 74; 19% 9

10 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen 10

11 Trauma-Entwicklungsheterotopie Schmid, Fegert, Petermann 2010 Kindheit & Entwicklung 19 (1) Bipolare Störungen im Kindesalter Emotionale Störungen Angststörungen Oppositionelles Verhalten Bindungsstörungen Affektive Störungen Störung des Sozialverhaltens ADHS Störungen der Persönlichkeitsentwicklung Dissoziative und Somatoforme Störungen Substanzmissbrauch Selbstverletzung Suizidalität Regulationsstörungen Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz 11

12 Nochmals genauer Nachlesen? 12

13 Biographische Belastungen Anzahl der Betreuungswechsel 13

14 Folgen von Beziehungsabbrüchen Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher. Zahl der Beziehungsabbrüche führt zu höheren medizinischen Folgekosten auf dem weiteren Lebensweg (Rubin et al. 2004). Viele Beziehungsabbrüche müssen auch als unbewusste Wiederholung von innerfamiliären Beziehungserfahrungen betrachtet werden (vgl. Replikationshypothese, z.b. Schmid 2010/2012). Viele Beziehungsabbrüche von psychisch sehr belasteten Jugendlichen reduzieren die Wirkung und Erfolgswahrscheinlichkeit der aktuellen Massnahme (Evas 2004, Schmidt et al. 2002). Zahl der Beziehungsabbrüche aggraviert die Bindungsproblematik (z.b. Pérez et al. 2011, Schleiffer & Gahleitner, 2011). Die Beziehungsabbrüche belasten nicht nur Kinder/Jugendliche sondern auch die Pflegeeltern/ pädagogischen Fachkräfte, die mit diesen eine emotionale Beziehung aufgebaut haben. Sie verändern den zukünftigen emotionalen Beziehungsaufbau zu Klienten. 14

15 15

16 Ergebnisse RPQ-Gesamtskala Häufigkeiten (%) Ca. ein Drittel der Pflegekinder liegt in einem Bereich, in dem nur 2.5% der Kinder aus der Allgemeinbevölkerung liegen! Normpopulation Pflegekinder (N=275) Heimkinder-EQUALS (N=66) >21 Traumatische Erfahrung und Beziehungsabbrüche sind entscheidend! 16

17 Symptomatik Bindungsentwicklung bei Heim- und Pflegekindern Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel April

18 Bindungsprobleme Schwierigkeiten bei der Kontaktaufnahme Der Kontakt selbst ist das gefürchtete Element, weil er das Versprechen von Liebe, Sicherheit und Trost beinhaltet, das nicht erfüllt werden kann und das (den Patienten) an die abrupten Verletzungen erinnert, die er in seiner Kindheit erlebt hat. Lawrence E. Hedges (1997, S.114) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 5. April

19 Ergebnisse CBCL-Global-Skala Häufigkeiten (%) 35 Über 50% im klinisch auffälligen Bereich! Normpopulation Pflegekinder 2011 (N=379) Heimkinder EQUALS (N=66) >80 Klinisch auffälliger Bereich T-Wertpunkte 19

20 Subgruppenvergleiche Vergleich zur Normpopulation(CBCL) T-Wert 70 Mittelwertsvergleich Pflege-, Heimkinder vs. Norm INT EXT Global CBCL Gesamtskalen Normpopulation Pflegekinder 2011 (N=379) Heimkinder - EQUALS (N=66) 20

21 Kinder- und Jugendpsychiatrische Versorgungssituation Inanspruchnahme von Kinder- und Jugendpsychiatrie/- psychotherapie Auffällig im CBCL Unauffällig im CBCL KJPP Behandlung Pflege kinder Heimk inder Keine KJPP Behandlung Pflege kinder Heimk inder 47% 80% 53% 20% 29% 67% 71% 33% Über die Hälfte der im CBCL psychisch belasteten Pflegekinder ist Momentan unbehandelt! 21

22 Kinder- und jugendpsychiatrische Versorgungssituation Was passt da nicht zusammen? Geringe Inanspruchnahme trotz offensichtlich hohem Bedarf. Sehr heterogene Erfahrungen mit kinder- und jugendpsychiatrischen und psychotherapeutischen Angeboten. Pflegefamilien sind Familien mit besonderen Bedarfen. Fallzuweisungen rein nach Kapazität, nicht nach Erfahrung mit Pflegekindern. Spezifische Bedürfnisse resultieren aus. Situation als Pflegeeltern Symptomatik der Kinder Herkunftssystem und Hilfeplanung Geschwindigkeit in der Krisen eskalieren können. 22

23 Kinder- und jugendpsychiatrische Versorgungssituation Hindernisse für Pflegefamilien (Haltung) Personelle Kontinuität, zu lange Wartezeiten, zwangsläufige Einbeziehung des Herkunftssystem des Kindes. Nur Pflichten, keine Rechte. Zu starke Fokussierung auf das Kind und sein Herkunftssystem. Fühlen sich teils in ihrer speziellen Situation unverstanden. Professioneller Hintergrund und intensive Beschäftigung mit den psychischen Belastungen des Kindes werden tendenziell zu wenig beachtet und wertgeschätzt. Zu wenig spezifische Entlastung für ihre konkrete Alltagsprobleme - zu starke Fokussierung auf einzelne Diagnosen statt auf die Interaktionsprobleme des Kindes. Zu junge unerfahrene Ärzte und Psychologen erschweren es, sich mit seinen pflegeelterlichen Problemen mit ihren oft höchst anspruchsvollen Themen zu öffnen. 23

24 Kinder- und jugendpsychiatrische Versorgungssituation Hindernisse für Pflegefamilien (Wissen und Können) Tendenziell zu zögerliche und oft nicht eindeutige Positionierung der Kinder- und Jugendpsychiatrie in der Hilfeplanung. Mangel an Wissen über die Organisation und die rechtliche Situation im Pflegekinderbereich. Zu wenig Kenntnis über typische Probleme in Pflegfamilien. Medikation zeigt wegen hoher Komorbidität oft geringere Effekte als bei kinder- und jugendpsychiatrischen Durchschnittsfällen. Mangel an spezifischem Wissen zur Biographiearbeit und Entwicklungspsychotraumatologie. Keine ausreichend spezifischen Therapieangebote für Pflegkinder. Oft relativ wenig konkrete, spezifische Ideen, was die Pflegeeltern konkret tun könnten. 24

25 Kinder- und jugendpsychiatrische Versorgungssituation Herausforderungen für die Kinder- und Jugendpsychiatrie Spezifisches Wissen zum Pflegekinderbereich Juristisches Know-How Partner aus dem Pflegekinderbereich Fähigkeit, relativ rasch eine gute kinder- und jugendpsychiatrische Ersteinschätzung vornehmen zu können Besondere Expertise im Bereich Psychotraumatologie, Bindungsstörungen Es braucht auch supervisorische Kompetenzen / Zugang Ausreichend viel Erfahrung, um den erfahrenen Pflegeeltern und Zuweiser ein Gegenüber sein zu können. Fähigkeiten, kinder- und jugendpsychiatrisches Wissen in die Hilfeplanung einbringen zu können. Weitgehend sichere Erreichbarkeit im Krisenfall gegebenenfalls niederschwelliger Zugang zum Notdienst. Gute Vernetzung zu anderen psychosozialen Hilfssystemen. 25

26 Gliederung Einleitung Psychische Belastung und typische Symptome von Pflegekindern Versorgungssituation von Pflegekindern/-familien Spezifischer kinder- und jugendpsychiatrischer Unterstützungsbedarf der Kinder der Pflegeeltern der zuweisenden Fachpersonen Konzept einer kinder- und jugendpsychiatrischen/- psychotherapeutischen Spezialsprechstunde Offene Fragen Schlussfolgerungen und Ausblick 26

27 Schmid (2010/2011) Versorgerkette für Pflegefamilien Leitung Fachdienst Versorger Berater Fachdienst Pflegeeltern Kind Externe Hilfen: Kinder- und Jugendpsychiatrische Spezialsprechstunde

28 Drei Ebenen der Unterstützung Administrative Ebene (eher Partner aus Pflegekinderbereich) Abläufe Fachliche Weisungen Rechtliche Rahmenbedingungen Edukative Ebene Vermittlung von Wissen, Techniken Fallverstehen Supportive Ebene Emotionale Unterstützung/ Entlastung Verständnis 28

29 Besonderes Fallverständnis Verstehen kann man das Leben nur rückwärts, leben muss man es aber vorwärts. Sören Kierkegaard Traumapädagogische Verhaltensanalysen: Jedes kindliche Verhalten macht auf Basis vorheriger sozialer Lernerfahrungen einen Sinn es gibt einen guten Grund für jedes noch so bizarre Verhalten! Gibt es Auslöser (Trigger), die mit traumatischen Erlebnissen assoziiert sind? Beziehungs-Autonomie und Sicherheitsbedürfnisse des Kindes und der pädagogischen Fachkraft/ Pflegefamilien müssen versorgt werden (im Alltag, in weiteren ähnlichen Situationen)! :Kierkegaard.jpg Was muss gelernt werden, um sich in ähnlichen Situationen zukünftig adäquater verhalten zu können, wie kann dieser Lernprozess gefördert werden? Universitäre Psychiatrishe Kliniken Basel 5. April

30 Prinzipien der Interaktionsanalyse in Krisen Steigerung der Selbstwirksamkeit und Selbstfürsorge Wie gewappnet fühlen sich die Pflegeeltern aktuell für die nächste Problemsituation mit XY? Was brauche ich, um mich in der Situation sicher zu fühlen? Welche unangenehmen Gefühle entstehen gegebenenfalls? Welche Idee hab ich, wie ich dieses Gefühl versorgen kann/ was kann ich tun, damit dieses unangenehme Gefühl weniger wird? 1.) 2.) aee-15ff-4bdc-826adab &groupid=10161&t=

31 Spezialsprechstunde für Pflegefamilien und Zuweiser Offene Fragen? Wie hoch ist der Bedarf und die Inanspruchnahme? Wo liegen genau die Bedarfe der zuweisenden Behörden wie muss eine Sprechstunde organisiert sein, dass sie optimal genutzt werden kann? Ist eine Finanzierung nach dem Basler Liaisonmodell mit der Trennung in pädagogische Kosten und Krankenkassenleistungen umsetzbar? Was sollte genau angeboten werden? Niederschwellige Abklärung und Beratung Supervisionsgruppen Weiterbildungen Psychotherapeutische Behandlungen Psychopharmakologische Behandlungen - Zweitmeinungen 31

32 Kooperation braucht verlässliche Struktur Schließe Freundschaft solange Du sie nicht brauchst Amerikanisches Sprichwort Kooperation benötigt Ressourcen! Es lohnt sich, klare Kooperationsstrukturen aufzubauen. Kooperation sollte primär unabhängig von den Fällen nach den Bedürfnissen der Kooperationspartner organisiert werden. Beide Kooperationspartner müssen in gleicher Art und Weise von der Kooperation profitieren. Alle institutionellen Ebenen (Pflegeeltern, Zuweiser und wir) sollten von der Kooperation profitieren. 32

33 Antizipation von Problemen in der Kooperation Ärger, den man nicht gehabt hat, hat man nicht gehabt Eckhart von Hirschhausen 33

34 Personelle Kontinuität Kooperation ist abhängig von Personen? Persönliche Sympathie ist nicht von Nachteil. Gemeinsame Haltung zu bestimmten Themen entwickeln. Strukturen mit personeller Kontinuität schaffen (oft ein Problem). Gute Strukturen erleichtern es aber, personelle In-Kontinuität zu kompensieren. 34

35 Niederschwelligkeit unproblematischer Zugang Pflegefamilien sind Familien mit einem besonderen kinder- und jugendpsychiatrischen Bedarf! Leichterer Zugang ohne lange Fahrt- und Wartezeiten. Fachkräfte auf unterschiedlichen Ebenen einbeziehen. Vermeidung von Stigmatisierung bei den Jugendlichen. 35

36 Rechtzeitigkeit Vorstellungen in der KJPP erfolgen oft zu spät, Hilfen werden zu spät eingeleitet. Oft erst, wenn erste Ausstossungstendenzen und Burn-Out- Symptome bereits bestehen. Die hohen Prävalenzraten rechtfertigen eine Abklärung bei jeder Fremdunterbringung. Grosser Vorteil, wenn die Kontaktaufnahme vor der Entstehung von Problemen erfolgt. Einsatz von zuverlässigen ökonomischen Screening- Instrumenten für psychische Störungen. 36

37 Realistische Erwartungen Niemand kann zaubern 5% 50% 50% 37

38 Diagnostik und Beratung Psychopharmakologische Unterstützung Krisenintervention Fallberatung/Supervision Teamsupervision Einzelcoaching für Fachkräfte /Pflegeeltern Kooperations- Möglichkeiten der Klienten - Intensität der psychotherapeutischen Behandlung Psychotherapeutische Begleitung Psychotherapeutische Gruppenangebote Psychotherapie Traumaspezifische Psychotherapie Möglicher/ notwendiger Zeitaufwand pro Klient 38

39 Gemeinsame Falldefinition Kinder und Jugendpsychiatrische Perspektive in die Hilfeplanung einbringen Pflegeeltern Unterstützung: Alltag Milieutherapie Erlebnispädagogik Elterngespräche Förderung Einzelkontakte Resilienzstunden Zuweisende Fachkräfte Was muss das Kind lernen um seine/ihre Symptome Aufgeben zu können? Welche alternativen Beziehungserfahrungen sollte er/sie machen? Übersetzungsleistung: Symptome in pädagogische Probleme - vice versa Kinderund Jugend psychiatrischer /psychotherapeutischer Bereich Unterstützung: Beratung/ Psychotherapie Medikation Krisenintervention 39

40 Hilfe zur Selbsthilfe Ziel einer kinder- und jugendpsychiatrischen/- psychotherapeutischen Liaison ist primär die Förderung der Autonomie und die Stärkung der Selbstwirksamkeits-erwartung der Pflegeeltern und Zuweiser. Wenn sich der Patient am Ende der Therapie überschwänglich bei Dir bedankt, ist das ein sicheres Zeichen, dass etwas schief gelaufen ist. Arnold Lazarus 40

41 Ressourcenorientierung in der Kooperation Oft bemerkt man in der Kooperation nur die Dinge, die suboptimal laufen. Regelmässige Auswertung der Kooperation. Was läuft schon richtig gut! Positive Ansätze beachten Sich viel gegenseitig loben! Mitarbeiter beteiligen 41

42 Spezialangebot Angebote für Fachkräfte der zuweisenden Behörden Supervision und Fallverstehen mit besonderem Augenmerk auf die psychische Belastung des Kindes. Psychoedukation und Informationsvermittlung über psychische Erkrankungen (Weiterbildung und Fragestunden zu spezifischen Themen ADS, Bindungsstörung, Trauma.). Möglichkeiten der niederschwelligen Beratung, Zweitmeinung und Fernabklärung. Klärung der Frage, ob eine kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung indiziert ist. Zweitmeinung zur weiteren Hilfeplanung. Gegebenenfalls Beteiligung/Teilnahme an Standortbestimmungen mit verschiedenen Rollen. Aufzeigen von zusätzlichen Unterstützungsmöglichkeiten im kinderund jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen System. 42

43 Spezialangebot Angebote für Pflegeeltern Niederschwellige Abklärung des Kindes Kindbezogene Psychoedukation Ableitung des spezifischen pädagogischen Bedarfes des Kindes Fort- und Weiterbildung Konkrete Unterstützung bei pädagogischen Problemen Unterstützung bei der Arbeit mit dem Herkunftssystem Beratung bei der Biographiearbeit. Gruppensupervision Gegebenenfalls Videointerventionstherapie. 43

44 Spezialangebot Einzel- und Gruppenangebote für Pflegekinder Abklärung und dem Entwicklungsstand entsprechende Psychoedukation Kinder- und Jugendpsychiatrische Begleitung Gegebenenfalls psychopharmakologische Behandlung Gruppenpsychotherapeutische Angebote Einig Plätze für Einzeltherapie und Traumatherapie Unterstützung der pädagogischen Biographiearbeit Therapeutisch begleitete Biographiearbeit Individualisierte Krisenpläne. 44

45 Was kann eine Sprechstunde leisten? Welche Grenzen gibt es? Vermutlich wird es nicht möglich sein, für eine Vielzahl der Pflegekinder hochintensive Psychotherapien anzubieten wenn man für viele Familien und Zuweiser ein niederschwelliges Angebot gewährleisten möchte. Zugang zum Dienstarzt und Sicherstellung der stationären Kriseninterventionsmöglichkeiten muss, falls notwendig, kantonal organisiert werden. Keine vormundschafts- / familienrechtlichen Begutachtungen es ist ein Beratungs- und Abklärungsangebot. Die pädagogischen Leistungen, sprich Beratung und Supervision, muss finanziert werden. Beratung von Pflegeeltern kann nur über KVG finanziert werden, wenn sich das Kind bei uns mit Einverständnis der Sorgeberechtigten in Krankenbehandlung befindet. 45

46 Schlussfolgerungen und Ausblick Wir würden gerne ein spezifisches Angebot aufbauen! Ich werde dies auch tun, wenn ich eine gewisse Sicherheit habe, dass es einigermassen zeitnah und regelmässig genutzt wird! Der Umfang des Angebotes richtet sich nach den Rückmeldungen des ungefähren Bedarfes. Vermutlich macht es Sinn, das Angebot überkantonal zu öffnen und sehr breit zu konzipieren. Prinzipiell lässt sich das Finanzierungsmodell von den sozialpädagogischen Institutionen übertragen und vermutlich ist es möglich, einen Grossteil der Leistungen über die Krankenkassen zu finanzieren. Dennoch bleiben viele offene Fragen, die ich in diesem Rahmen kurz andiskutieren möchte, um sicherzustellen, dass ein solches Angebot Ihre Bedürfnisse trifft und so konzipiert ist, dass es gerne in Anspruch genommen wird und von Nutzen ist. 46

47 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!! Wege entstehen dadurch, dass man sie geht Franz Kafka 47

48 Offene Fragen Was muss unbedingt bedacht werden? Was wünschen Sie sich? Gibt es ein kontinuierlichen Fort- und Weiterbildungsbedürfnis (bei Zuweisern, Beratern, Pflegeeltern)? Macht es Sinn, Sprechstunden an solche Angebote zu koppeln? Welche regionalen Partner im Pfegekinderbereich könnten eine solche Sprechstunde unterstützen und den interdisziplinären Charakter des Angebotes unterstreichen? Machen feste Zeiten für halb offene Beratungs/- Supervisionsgruppen für Zuweiser und Pflegeeltern Sinn? An wen könnte ich (erfolgreich) eine Rechnung für solche Beratungs-/Supervisionsleistungen schicken? 48

49 Kontakt und Literatur Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel