Trier Prof. Dr. M. Bettag. Wann kann die Hirnchirurgie bei Nervenerkrankungen helfen?

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1 Wann kann die Hirnchirurgie bei Nervenerkrankungen helfen? Trier Prof. Dr. M. Bettag

2 OP-Zahlen Kopfoperationen 650 Hirntumoren 200 SHT 180 Funktionelle Stereotaxie 20 Trigeminusneuralgie 20 Wirbelsäule 950 Degenerative LWS 620 Degenerative HWS 180 Trauma 50 Tumoren 50 Periphere Nerven 80

3 European Parkinson s Disease Association

4 Verlauf von M. Parkinson

5 Funktion der Basalganglien

6 Dopaminerge Übertragungswege

7 Tiefe Hirnstimulation - Geschichte Parkinson vor 190 Jahren erste Beschreibung der Krankheit Putman 1936 Durchtrennung der Pyramidenbahn Bucy 1937 Resektion des motorischen und/oder prämotorischen Kortex Spiegel & Wycis 1947 erste stereotaktische Läsion späte 1960er Jahre Einführung der Levodopa-Therapie Benabid 1993 Stimulation des Nucleus subthalamicus

8 Medikamentöse Therapie des M. Parkinson

9 Medikamentöse Therapie des M. Parkinson Nebenw.: Levodopa/Carbidopa: NW von Levodopa/Carbidopa beruhen häufig auf der zentralen neuropharmakolog. Aktivität von Dopamin u. können im Allg. durch eine Vermind. der Levodopa-Dos. gemildert werden. Die häufigsten NW sind Dyskinesien u. Übelkeit. Weitere NW sind mentale Veränd. einschl. paranoider Ideenbild. u. psychot. Episoden, Depression mit od. ohne Entwickl. einer Suizidneigung sowie kognitive Dysfunktion. Die Einleitung einer Behandl. mit STALEVO bei bisher nicht mit Entacapon behandelten Pat. kann manche dieser mentalen Veränd. verschlechtern. Weniger häufige NW: kardiale Arrhythmien u./od. Palpitationen, Episoden von orthostat. Hypotonie, bradykinet. Episoden (,,On-off-Phänomen"), Anorexie, Erbrechen, Benommenheit u. Somnolenz. Seltene NW: gastroinest. Blutung, Entwickl. eines Duodenalulkus, Hypertonie, Phlebitis, Leukopenie, hämolyt. u. nicht-hämolyt. Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Thoraxschmerzen, Dyspnoe u. Parästhesien. Selten Krampfanfälle (Kausalzusammenh. mit Levodopa/Carbidopa nicht gesichert). Weitere NW: Gewichtszunahme od. -abnahme, Ödeme, Verwirrtheit, Schlaflosigkeit,. Albträume, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Agitation, Angst, Euphorie, Ataxie, Taubheitsgefühl, verstärkter Handtremor, Muskelzuckungen, Muskelkrämpfe, Trismus, Aktivier. eines latenten Horner-Syndroms, Fallneigung, Gangstör., Diplopie, Verschwommensehen, Pupillenerweiterung, okulogyrische Krisen, Mundtrockenh., bitterer Geschmack, Sialorrhoe, Dysphagie, Zähneknirschen, Singultus, Abdominalschmerzen u. -beschwerden, Obstipation, Diarrhöe, Flatulenz, Zungenbrennen, Gesichtsrötung, vermehrtes Schwitzen, Dunkelfärbung d. Schweißes, Hautausschlag, Haarausfall, Harnverhaltung, Harninkontinenz, Dunkelfärbung des Urins, Priapismus, Schwäche, Mattigkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Heiserkeit, Unwohlsein, Hitzewallungen, Stimulationsgefühl, unregelm. Atmung, malignes neurolept. Syndr., malignes Melanom. Entacapon: Die häufigsten NW bei der Anw. von Entacapon hängen mit der erhöhten dopaminergen Aktivität zus. u. treten meist zu Beginn d. Behandl. auf. Das Herabsetzen der Levodopa-Dos. vermindert Schweregrad u. Häufigkeit dieser NW. Die zweite bedeutende Gruppe von NW sind gastrointest. Beschwerden. Sehr häufige NW: Dyskinesie, Übelkeit, Verfärbung des Urins. Häufige NW: Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Verwirrtheit, Paroniria (unangenehme Träume), Verstärk. der Parkinson-Sympt., Benommenheit, Dystonie, Hyperkinesie, Diarrhöe, Abdominalschmerzen, Mundtrockenh., Obstipation,. Erbrechen, Müdigkeit, verstärktes Schwitzen, Stürze. Seltene NW: Leberfunktionstests außerhalb der Norm, erythematöser od. makulopapulöser Ausschlag. Sehr seltene NW: Agitation (Unruhe), Urtikaria, Anorexie, Gewichtsverlust. Einzelf.: Hepatitis mit cholestat. Erscheinungen. Die Einnahme von Entacapon in Komb. mit Levodopa wurde in Einzelf. mit übermäßiger Schläfrigkeit während des Tages sowie mit Episoden plötzl. Schlafanfälle in Zusammenh. gebracht. Folgende Laborwert-Veränd. wurden unter Levodopa/Carbidopa-Therap. berichtet: vorübergehend erhöhte Werte von Harnstoff im Blut, AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH, Bilirubin u. alkal. Phosphatase. Abnahme von Hämoglobin u. Hämatokrit, erhöhte Serumglucose u. Leukozytenzahl, Bakteriurie u. Hämaturie. Positive Coombs-Tests; jedoch äußerst selten hämolyt. Anämie. Wechselw.: Tagesdos. von Selegilin darf 10 mg nicht überschreiten bei gemeins. Anw. mit STALEVO. Antihypertonika: symptomat. orthostat. Hypotonie mögl. (Dosisanpass. des Antihypertonikums evtl. erforderl.). Trizykl. Antidepressiva: selten NW einschl. Hypertonie u. Dyskinesie. Gleichz. Anw. m. MAO-A-Hemmern, trizykl. Antidepressiva, Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern wie Desipramin, Maprotilin, Venlafaxin sowie Subst., die durch COMT metabolisiert werden (z. B. solche, die eine Katecholgruppe besitzen, Paroxetin) mit Vorsicht. Dopaminrezeptor-Antagonisten (z. B. einige Antipsychotika u. Antiemetika), Phenytoin u. Papaverin können die therapeut. Wirk. von Levodopa herabsetzen; Pat. engmaschig überwachen. WW mit Subst., die durch Cytochrom P4502C9 metabolisiert werden, wie z. B. S-Warfarin, mögl. Bei mit Warfarin behandelten Pat. wird zu Beginn der Behandl. mit STALEVO eine Kontr. der INR-Werte empf. Die Resorpt. von STALEVO kann bei hocheiweißreicher Ernährung eingeschr. sein. Eisenpräp. im Abstand von mind. 2-3 Std. einnehmen, da Bild. von Chelatkomplexen mögl. Tox.: Die Behandl. einer akuten Überdos. von STALEVO entspr. weitestgehend derjenigen einer akuten Überdos. von Levodopa. Pyridoxin ist zur Umkehrung der Wirk. von STALEVO nicht wirks. Stationäre Aufnahme u. Anw. allg. unterstütz. Maßn. sowie unverzügl. Magenspülung u. wiederholte Anw. von Aktivkohle empfohlen (Elimination von Entacapon durch Vermind. der Resorpt./Rückresorpt. beschleunigt). Atmungs-, Kreislauf- u. Nierensystem engmaschig überwachen, es sollten geeignete unterstütz. Maßn. ergriffen werden. EKG-Überwachung einleiten u. Pat. auf mögl. Entwickl. von Arrhythmien überwachen. Falls erforderl., antiarrhytmische Behandl. einleiten. Über den Nutzen einer Dialyse ist nichts bekannt. Warnhinw.: Aufgr. d. Sucrose-Gehaltes: Pat. mit seltener, ererbter Fructose-Unverträglichkeit, mangelhafter Absorpt. von Glucose-Galactose od. Sucrase-Isomaltase-Insuff. sollten dieses AM nicht einnehmen.

10 VORAUSSETZUNGEN: VIM - STIMULATION BEI TREMOR Der Tremor führt zu einer relevanten Behinderung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens Es besteht keine andere, unabhängige Erkrankung, die einen negativen Einfluss auf die postoperative Erholung der motor. Funktionen haben könnte Der Patient hat keine schweren kognitiven Einschränkungen und leidet nicht an einer schweren Depression

11 Tremordominanter M. Parkinson

12 Neurochirurgisch behandelbare Bewegungsstörungen - akinetisch-rigider M. Parkinson oder Äquivalenztyp => STN-Stimulation (Nucleus subthalamicus) - tremordominanter M. Parkinson oder andere Tremorformen => VIM-Stimulation (Nucleus ventrointermedius des Thalamus) - Dystonien, generalisierte oder segmentale Formen => GPI-Stimulation (Globus pallidus internus) VIM STN GPI

13 Prinzip der tiefen Hirnstimulation Bewegungsstörungen sind Ausdruck eines Ungleichgewichts von hemmenden und erregenden Einflüssen. Bei der THS kommt es mittels Hochfrequenzstimulation zur reversiblen Inaktivierung des jeweiligen Zielgebietes und dadurch zur Wiederherstellung des krankheitsbedingt verlorenen Gleichgewichts. Quelle: Stefan Hägele-Link, TMJ 04/2008

14 Tiefe Hirnstimulation - Ablauf 1. Indikationsstellung 2. Levodopa-Test Zielvolumen: ca. 0,14cm 3 3. Diagnostisches Kernspin 4. Psychiatrische Voruntersuchung 5. Planungs-Kernspin vor der OP

15 Operation - Vorbereitung

16 Operation Implantation der Testsonden (5 Elektroden, kreuzförmig angeordnet, Abstand 2,3mm, mit haarfeiner Spitze) Elektrische Kartierung des Zielgebietes in 1/2mmSchritten Teststimulation Implantation der endgültigen Stimulationselektrode Neurochirurgische Abteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Brü Brüder Trier

17 Postoperative Kontrolle und Nachbetreuung Postoperatives Kopf-CT Erneutes Matching und Kontrolle an der präoperativen Planung Programmierung des Stimulators Weitere Einstellung des Stimulators und der medikamentösen Therapie durch Neurologie

18 Seltenere und weniger schwere OFF-Perioden (Patiententagebuch) Pre-implant 1325 mg* on time with Dyskinesia Dyskinesia = on time ADL Score = off time ADL Score = Wake-up Time 5.30 hours Time of Day Bed Time hours 3.5 hours (20%) 5.6 hours (32%) 8.4 hours (48%) n=39 6 Months 1016 mg* on time with Dyskinesia Dyskinesia = on time ADL Score = off time ADL Score = Wake-up Time 5.30 hours Time of Day Bed Time hours 3.5 hours (20%) 5.6 hours (32%) 8.4 hours (48%) n=25 L-dopa equiv.*

19 Patientenbeispiel Parkinson

20 Patientenbeispiel Parkinson

21 Patientenbeispiel Parkinson

22 ZUSAMMENFASSUNG Weniger Motorfluktuationen Weniger Einschränkungen in den OFF-Zeiten Zunehmende Unabhängigkeit und Körperfunktionalität Suppression der Kardinalsymptome Reduzierung der Medikation bei Stimulation im Nucleus subthalamicus Geringes Komplikationsrisiko bei vernachlässigbaren Nebenwirkungen

23 Trigeminusneuralgie Inzidenz: 4/ Einwohner Alterskrankheit Risikofaktoren: Bluthochdruck Symptome: Blitzartig einschießender Gesichtsschmerz Ursache: Gefäßkompression

24 Trigeminusneuralgie

25 Trigeminusneuralgie

26 Trigeminusneuralgie

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