ADHS PLUS. Entwicklung affektiver Dysregulation und Behandlungsansätze

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1 ADHS PLUS Entwicklung affektiver Dysregulation und Behandlungsansätze Prof. Dr. Tanja Legenbauer LWL Universitätsklinik Hamm für Kinder- und Jugendpsychiatrie

2 ADHS PLUS Schnelle Stimmungsschwankungen (Traurigkeit-Ärger) Leichtsinniges Verhalten/ Impulsivität Andauernder Wechsel von Aktivitäten Reizbarkeit und Wutanfälle Motorische Unruhe, Ablenkbarkeit Grimmer et al., Kindh Entwickl (2010); Leibenluft, Am J Psychiatry, (2011); Holtmann et al., Psychopath (2011a) u. J Child Psychol Psychiatry (2011b) ; Akiskal et al., J Affect Disord (2006); Carlson, J Affect Disord (1998).

3 Historisch gesehen. Frühere defizitäre Emotionsregulation eines der Kernsymptome der ADHS Seit DMS-III defizitäre Emotionsregulation zugehöriges, aber nicht diagnostisch relevantes Symptom

4 Prozentualer Anteil an ADHS-Kinder mit Emotionsregulationsstörung Stringaris & Goodman, 2009 Sobanski et al Anastopoulos et al., 2011 Spencer et al., 2011 Strine et al., ADHD+

5 Zwei unterschiedliche Fertigkeiten Korrekte Wahrnehmung und Identifikation des emotionalen Zustandes Emotionsverständnis Prozesse, die Einfluss auf Entstehen einer Emotion, Bewertung, Verlauf und Ausdruck haben Emotionsregulation (Saarni, 1999; Thompson & Calkins, 1996 Gross, 2002, S. 282) ).

6 Defizitäre Emotionsregulation vs. Emotionserkennung Aus Sjöwall et al., 2013

7 WIE KANN MAN ZUSÄTZLICHE STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION FESTSTELLEN?

8 Das CBCL-Dysregulations-Profil Biederman et al. (1995) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:

9 Das SDQ-Dysregulationsprofil Skala Item Antwort Emotionale Probleme Verhaltensprobleme Hyperaktivität Ich bin häufig unglücklich oder niedergeschlagen; ich muss häufig weinen Ich mache mir häufig Sorgen Ich schlage mich häufig; ich kann Andere zwingen zu tun, was ich will Ich nehme Dinge, die mir nicht gehören (von zu Hause, in der Schule oder anderswo) Ich bin oft unruhig und kann nicht still sitzen Zutreffend. 0 nicht 1 teilweise 2 eindeutig Dysregulations-Profil vorhanden, wenn Summe der einzelnen Items > 5 Holtmann et al., 2011

10 Affective Reactivity Index (ARI, Stringaris et al., 2012) Wie gut beschreiben die folgenden Sätze dein Verhalten und deine Gefühle in den letzten sechs Monaten im Vergleich mit anderen gleichaltrigen Jugendlichen? Versuche bitte alle Fragen zu beantworten! STIMMT NICHT STIMMT TEILWEISE STIMMT GANZ Ich lasse mich leicht von anderen ärgern. Ich verliere oft die Beherrschung. Ich bleibe lange wütend. Ich bin meistens wütend. Ich werde häufig wütend. Ich verliere leicht die Beherrschung. Insgesamt bekomme ich viele Probleme wegen meiner Reizbarkeit.

11 Kriterien affektiver Dysregulation Einschlusskriterien - außergewöhnlich veränderte Stimmung (v.a. Ärger und Traurigkeit) über mindestens die Hälfte eines Tages, nahezu täglich - mindestens drei Symptome erhöhter Erregbarkeit: Schlafstörung, Ablenkbarkeit, Gedankenrasen, Unruhe, Ideenflucht, Rededrang, Intrusivität - Wutanfälle, Reizbarkeit, verbale oder körperliche Aggressivität mehr als dreimal pro Woche - Alter 7-17 Jahre, Beginn der Symptomatik vor dem 12. Lebensjahr - Dauer der oben genannten Symptome mehr als 12 Monate - Beeinträchtigung in mindestens einem Funktionsbereich: Schule, Familie, Gleichaltrigengruppe Ausschlusskriterien - Vorliegen eines der drei Hauptsymptome einer manischen Störung: - deutlich vermindertes Schlafbedürfnis - Größenideen, gesteigerter Selbstwert - gehobene, expansive, euphorische Stimmungslage - die oben genannte Symptomatik zeigte klar episodischen Charakter (Dauer mehr als 4 Tage) - Vorliegen einer Schizophrenie, Suchterkrankung oder Posttraumatischen Belastungsstörung Diagnostische Kriterien für Severe mood dysregulation (SMD, nach Leibenluft u.a., 2003; vgl. Grimmer u.a., 2010).

12 ADHS PLUS Schnelle Stimmungsschwankungen (Traurigkeit-Ärger) Leichtsinniges Verhalten/ Impulsivität Andauernder Wechsel von Aktivitäten Reizbarkeit und Wutanfälle Motorische Unruhe, Ablenkbarkeit Grimmer et al., Kindh Entwickl (2010); Leibenluft, Am J Psychiatry, (2011); Holtmann et al., Psychopath (2011a) u. J Child Psychol Psychiatry (2011b) ; Akiskal et al., J Affect Disord (2006); Carlson, J Affect Disord (1998).

13 Interview

14 WIE RELEVANT IST ADHS PLUS /AFFEKTIVE DYSREGULATION FÜR DIE KJP

15 Prävalenz affektiver Dysregulation Allgemeinbevölkerung Kinderpsychiatrische Stichproben Spezifische Stichproben Prozentualer Anteil von Patienten mit affektiver Dysregulation Holtmann et al., J Neural Transm (2008); Holtmann et al., Bipolar Disord (2007)

16 Prognose und Verlauf was wird aus Kindern mit affektiver Dysregulation? Depression Aggression Alkohol Suizidgedanken Suizidversuch 4,7 4,9 4,3 4,4 2,8 1 Odd Ratio Holtmann et al., JCPP (2011); Holtmann et al., unpublished data

17 Assoziierte Problembereiche Gestörter Schlaf Gewichtsregulation Kernsymptome

18 Assoziierte Problemebereiche affektiver Dysregulation GEWICHTSREGULATION

19 Impulsivität, Essenverhalten und Gewicht Gewicht Impulsivität Essverhalten

20 Impulsivität, Essenverhalten und Gewicht Gewicht Impulsivität Verhalten Essverhalten + + Belohnungssensitivität Hemmung/Belohnungsaufschub Selbstbericht Davis et al., J Psychiatr Res (2009); Guerrieri et al., Int J Obes (2008); Legenbauer & Herpertz; DGESS (2012), Thamotharan et al., Clin Psychol Rev (2013)

21 IMPULSIVITÄT UND GEWICHTSVERLAUF 70 Keine Defizite Defizite Selbstkontrolle Defizite Belohnungsaufschub Defizite in beiden Bereichen 69,7 BMI-Perzentil ,6 58,6 56,1 64, , ,5 64,2 60, ,4 3 Jahre 5 Jahre 12 Jahre Aus Francis & Susman, ARCH PEDIATR ADOLESC MED, 2009

22 Sind Kinder und Jugendliche mit Affektiver Dysregulation dicker? Keine affektive Dysregulation vorhanden (n = 95) Affektive Dysregulation vorhanden ( n = 23) 56,9 70,3 25%* 43%* * Prozentualer Anteil Übergewichtiger/Adipöser mittlerer BMI-Perzentilwert Ausgangsstichprobe: N = 145; von 27 Patienten lagen keine Angaben zum BMI vor. U-Test = 843,5 p =.90 Legenbauer und Holtmann, unpubl. data

23 Assoziierte Problemebereiche affektiver Dysregulation SCHLAFSTÖRUNGEN

24 Wie gestört ist der Schlaf von Kindern mit affektiver Dysregulation im Vergleich zu gesunden? 0,76 Ein- und Durchschlafstörungen Vegetative Symptome Nächtliche Ereignisse Schlafverhalten 0,43 0,39 0,23 Effektstärke d aus Legenbauer et al., J Neural Transm 2012

25 WAS WISSEN WIR ÜBER DIE ENTSTEHUNG AFFEKTIVER DYSREGULATION

26 Ursachen affektiver Dysregulation Hinweise auf. genetische Prädisposition defizitäre top-down Verarbeitung Schwierigkeiten, sozial-emotionale Reize zu prozessieren (bottom-up Verarbeitung) Leibenluft, Am J Psychiatry (2011)

27 Familiäre Häufung Eltern mit Diagnose Eltern ohne Diagnose 6,7 ODDS RATIO 8,3 0,8 Auftretenshäufigkeit DMDD Sparks et al., 2014

29 Defizite im Emotionsregulationsprozess bei Jugendlichen mit Affektiver Dysregulation: Besonderheiten der Aufmerksamkeitslenkung (FORUM F760-12: DEEP-JA) EMOTIONAL ATTENTIONAL BLINK AUFMERKSAMKEITSBLINZELN

30 Angewandte Methode: Rapid serial visual presentation Benjamin Pniewski et al., Posterpräsentation, DGPS Fachgruppentagung Klinische Psychologie und Psychotherapie, Braunschweig Mai 2014

31 Einfluss der Stimuli-Art (Lag 8) Kontrollen SDQ-DP Neutral Ärger Traurig Nahrung Benjamin Pniewski Marlies Pinnow, Anja Stein, Anna Ball, Stephanie Gest, Martin Holtmann & Tanja Legenbauer (Posterpräsentation, DGPS Fachgruppentagung Klinische Psychologie und Psychotherapie, Braunschweig (Mai 2014)

33 Beeinträchtigte Bottom-up Prozesse Emotionale Gesichtsausdrücke schnell und richtig einordnen Shaw, Stringaris, Nick & Leibenluft, 2013; Phillips, Ladouceur & Drevets, 2008; Dickstein et al., 2007; Adleman et al., 2011, Uran & Kilic, 2014

34 Unterschied in der Erkennensleistung Aus Guyer et al., 2007

35 Sally ist traurig 100% Stufe des Bildes Traurigkeit aus dem EEMT nach Rich et al., 2008

36 Defizitäre Emotionserkennung Aus Kim et al.,2013

37 Kein spezifisches Defizit? Patienten mit AD Patienten ohne AD Wut Ekel Trauer Angst Überr. Freude Benjamin Pniewski Marlies Pinnow, Anja Stein, Anna Ball, Stephanie Gest, Martin Holtmann & Tanja Legenbauer (Posterpräsentation, DGPS Fachgruppentagung Klinische Psychologie und Psychotherapie, Braunschweig (Mai 2014

38 Beeinträchtigte Bottom-up Prozesse Emotionale Gesichtsausdrücke schnell und richtig einordnen Orientierung auf emotional bedeutsame Reize Shaw, Stringaris, Nick & Leibenluft, 2013; Phillips, Ladouceur & Drevets, 2008; Dickstein et al., 2007; Adleman et al., 2011, Uran & Kilic, 2014

39 Der erste Blick? Welche Emotion wird gezeigt? Rote Linien und Punkte zeigen Region und Verlauf des Blickes.

40 Affektive Dysregulation beeinflusst nicht signifikant das Blickverhalten Aus Kim et al., 2013

41 Beeinträchtigte Bottom-up Prozesse Orientierung auf emotional bedeutsame Reize emotionale Gesichtsausdrücke schnell und richtig einzuordnen Bewertung von belohnungsrelevanten Reizen Schwierigkeiten, sich veränderten Umweltbegebenheiten anzupassen ( reversal learning ) Shaw, Stringaris, Nick & Leibenluft, 2013; Phillips, Ladouceur & Drevets, 2008; Dickstein et al., 2007; Adleman et al., 2011, Uran & Kilic, 2014

42 Aus Shaw & Stringaris, 2014

43 Hypothetisches Modell zur Entstehung affektiver Dysregulation (Leibenluft, 2011) Verstärkung des Frustrationserlebens Dysregulierte Aufmerksamkeits- Emotions-Interaktion Erniedrigte Schwelle Amygdala, ACC, Dorsal und ventraler PFC, Parietal Cortex Blockierte Zielerreichung Frustration Fehlinterpretation von emotionalen Stimuli Amygdala, Temporaler und Medialer Cortex Gesteigerte Reizbarkeit und geringe Verhaltenskontrolle Reduzierte kontext-sensitive Regulation Erhöhte Wahrscheinlichkeit ACC, Caudate, Nucleus Accumbens, Medialer und Ventraler PFC

44 Aus dem Modell ableitbare Therapieziele Förderung positiver Aufmerksamkeitslenkung Verbesserung der Emotionserkennung und des Ausdrucks von Gefühlen aus Holtmann, Legenbauer & Grassmann, in Vorbereitung

45 Mögliche Inhalte eines Moduls zur Emotionserkennung Emotionen, z.b. angenehme und unangenehme (belastende) Emotionen unterscheiden Emotionen, die mit einem niedrigen, mittleren und hohen Erregungsniveau einhergehen differenzieren Emotionen anderer erkennen (z.b. in Gestik, Mimik, Sprache, Motorik) Eigenen Emotionen Ausdruck zu verleihen (z.b. in Gestik, Mimik, Sprache, Motorik) aus Holtmann, Legenbauer & Grassmann, in Vorbereitung

46 Aus dem Modell ableitbare Therapieziele Förderung positiver Aufmerksamkeitslenkung Verbesserung der Emotionserkennung und des Ausdrucks von Gefühlen kognitive Interventionen zur Vermeidung von Fehlinterpretationen Verbesserung der Selbstregulation aus Holtmann, Legenbauer & Grassmann, in Vorbereitung

47 Tagebuch zur Verbesserung der Verhaltenskontrolle Anzahl der Provokationen an diesem Tag Hilfreiche Strategie: Mo Di Mi Do Fr Sa So Wegschauen, Weggehen und nichts sagen I I - II I - - In ruhigem Ton Verweis, dass ich mich nicht provozieren lasse I I - - Tief durchatmen und bleib-cool-spruch denken I - - III I - - Nicht hilfreiche Strategie: Beleidigende und aggressive Sprüche II IIII I Drohgebärden - II - - I - - Körperliche Aggression (Schlagen, schubsen, treten, ) Allgemeine Stimmung II I aus Holtmann, Legenbauer & Grassmann, in Vorbereitung

48 Aus dem Modell ableitbare Therapieziele Förderung positiver Aufmerksamkeitslenkung Verbesserung der Emotionserkennung und des Ausdrucks von Gefühlen kognitive Interventionen zur Vermeidung von Fehlinterpretationen Verbesserung der Selbstregulation Verbesserung der Zielerreichung Erlernen eines Entspannungsverfahren aus Holtmann, Legenbauer & Grassmann, in Vorbereitung

49 Weitere mögliche Trainingselemente sozialen Kompetenzen Problemlösestrategien kommunikative Fertigkeiten

50 BEHANDLUNGSANSÄTZE FÜR AFFEKTIVE DYSREGULATION/ADHS PLUS

51 Treatment of ADHD and Impaired Mood (AIM, waxmonsky et al., 2012) Elterngruppe Kindergruppe 1 Psychoedukation (Störung, soziale Lerntheorie) Zielsetzung, Gruppenkohäsion 2 Positive Aufmerksamkeit (Stärken des Kindes erkennen, Zuwendung) 3 Emotionserkennung (Trigger beim Kind erkennen, Stimmung erkennen) 4 Beruhigungsstrategien (Regeln, Bewältigungsstrategien) 5 Umgang mit Problemverhalten (Time-out, geplantes Ignorieren) 6 Ärgertrigger und negative Familieninteraktionen Emotionserkennung (Qualität, Quantität, Förderung positiven Verhaltens Selbstwahrnehmung von Ärger (physiologisch, Erleben, Verhalten) Beruhigungsstrategien bei Ärger (PMR, Atemübungen, Imagination) Stärkung der Selbstkontrolle (Analyse von Problemsituationen) Perspektiven und Konsequenzen 7 Verbale und non-verbale Kommunikation (Feedbackregeln) 8 Problemlösung 9 Depression und Selbstwert

52 Verbesserung der Emotionsregulation mögliche Ansatzpunkte Metawissen Emotion Emotionsverständnis und Emotionsausdruck Situation Attention Appraisal Response Auswahl von Situationen Kompetenzen der Situationsmodulation Verbesserung Aufmerksamkeitslenkung Konzentration /Distraktion Bewertungsmuster erkennen und verändern Physiologisch Erfahrungsebene Verhalten Kooperationsprojekt mit Prof. Nina Heinrichs, Universität Braunschweig

53 Training emotionaler Kompetenzen für Kinder im Grundschulalter (Maxwell, Heinrichs & Lohaus, in Vorb.) NR Thema Inhalt Beispielübung 1 Gefühlsachterbahn 2 Geflühlslenkrad 3 Gefühlsscheinwerfer Emotionsverständnis, Emotionsidentifikation u. Emotionsausdruck Situationsselektion und modifikation Aufmerksamkeitslenkung 4 Gefühlsbrille Kognitive Änderung 5 Gefühlsaufheller 6 Gefühlsampel Reaktionsmodulation Emotionsbezogenes Problemlösen Seelenvogel, Gefühle raten Gefühlsdetektiv, Autofahrt durch die Gefühlswelt Tannenzapfenübung Rollenspiele mit Scheinwerfereinsatz Brillenexperiment Rosa Gedanken Traumreise Blinder Parcours Ampelspiele, Problemlöse-memory

54 Pharmakotherapie Atomoxetin & Risperidon ohne valide empirische Evidenz (offene, nicht kontrollierte Studien) Lithium in kontrollierter Studie dem Plazebo nicht überlegen Methylphenidat in RCT in Kombination mit VT Placebo für ADHS und AD Symptomreduktion überlegen. Krieger et al., 2011, Carlson et al., 2010; Waxmonsky et al., 2009;

55 Pharmakotherapie Mood Atomoxetin stabilizers & Risperidon not seem to ohne be the valide answer empirische for children Evidenz with (offene, SMD at nicht this stage. kontrollierte It is important Studien) to treat ADHD appropriately: use low doses of antipsychotics if arousal is the main problem, Lithium in kontrollierter Studie dem Plazebo nicht überlegen Methylphenidat SSRIs if dysphoria in is RCT prominent, Kombination mit VT Placebo and have für ongoing ADHS und case AD management. Symptomreduktion überlegen. (Jairam et al. Depr Res Treat 2012) Krieger et al., 2011, Carlson et al., 2010; Waxmonsky et al., 2009;

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: