Notfallpsychologische Intervention bei 2-16-jährigen verunfallten Kindern: eine randomisiert-kontrollierte Studie
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- Ingelore Busch
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1 Notfallpsychologische Intervention bei 2-16-jährigen verunfallten Kindern: eine randomisiert-kontrollierte Studie Didier N. Kramer 1 ; Markus A. Landolt 1,2 1 Abteilung Psychosomatik und Psychiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Schweiz; 2 Gesundheitspsychologie des Kindes- und Jugendalters, Psychologisches Institut, Universität Zürich, Schweiz Hintergrund Kinder sind häufig von Verkehrsunfällen und Verbrennungen betroffen. Obschon sich die meisten Kinder spontan erholen, leidet eine bedeutsame Zahl an langfristigen negativen psychischen Folgen. Über die Effektivität notfallpsychologischer Intervention zur Prävention solcher langfristigen Probleme liegen für Schulkinder nur wenige Studien vor und sind für Vorschulkinder noch gar nicht vorhanden. Studienziel Ziel der vorliegenden Studie war, die Effektivität einer zwei Sitzungen umfassenden, kognitivbehavioralen Intervention bei 2-16-jährigen Kindern nach Verkehrsunfällen und Verbrennungen zu untersuchen. Methode Zunächst wurden die Kinder entsprechend ihrem Risiko nach einem Verkehrs- oder Verbrennungsunfall eine PTBS zu entwickeln, in eine Gruppe mit hohem oder niedrigem Risiko eingestuft. Kinder mit hohem Risiko wurden zufällig entweder in eine Kontrollgruppe mit üblicher medizinischer Betreuung oder eine Interventionsgruppe eingeteilt. Alle Kinder wurden zur Baseline sowie durch blinde Interviewer drei und sechs Monate nach dem Unfall getestet. Primäre abhängige Variablen waren die PTBS- Symptome und PTBS-Diagnose des Kindes. Sekundäre abhängige Variablen waren die Verhaltensprobleme der 2-16-jährigen Kinder sowie die Depressionssymptome der 7-16-jährigen Kinder. Resultate Die Stichprobe umfasste jährige Kinder. Die Intervention erwies sich für Vorschulkinder als nicht effektiv. Schulkinder, welche die EPICAP-Intervention erhielten, klagten drei Monate nach dem Unfall signifikant weniger häufig über internalisierende Verhaltensprobleme verglichen mit den Schulkindern in der Kontrollgruppe. Zudem wurde eine beinahe signifikante Zeit-mal-Gruppen Interaktion für Intrusionssymptome gefunden (p =.06). Schlussfolgerung Dies ist die erste Studie, welche die Effektivität einer indizierten, notfallpsychologischen Intervention sowohl bei Schul- als auch bei Vorschulkindern untersuchte. Da sich die Intervention für Vorschulkinder als nicht effektiv erwies, können keine evidenz-basierten Ratschläge für Kliniker gegeben werden. Da Eltern von Vorschulkindern die Intervention als hilfreich erlebten, sollten Kliniker trotz fehlender Evidenz Eltern bezüglich Psychoedukation und Training von Bewältigungsstrategien beraten. Zur Prävention von Traumafolgestörungen bei Schulkindern sollte stufenweise vorgegangen werden, indem nur Kinder mit hohem Risiko für psychische Langzeitfolgen psychologische Unterstützung erhalten. Schlüsselwörter: Interventionsstudie, Psychische Gesundheit, Posttraumatischer Stress, evidenz-basierte Praxis Verantwortlicher Herausgeber: Cherie Armour, University of Ulster, United Kingdom. *Korrespondenz bezüglich dieses Artikels bitte an Prof. Markus A. Landolt, Abteilung Psychosomatik und Psychiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, CH-8032 Zürich, Schweiz. markus.landolt@kispi.uzh.ch. Telefon: , Fax: Die Originalfassung in englischer Sprache sowie weitere Zusammenfassungen in anderen Sprachen können unter bezogen werden. Erhalten: 19. März 2014, revidiert: 30 Mai 2014; akzeptiert: 5. Juni 2014; publiziert: 27. Juni 2014 Kinder sind häufig von Verkehrsunfällen und Verbrennungen betroffen. Im Jahr 2011 waren in den USA bei 19% ( ) der nicht tödlichen Verkehrsunfälle und bei 28% ( ) aller Verbrennungen Kinder betroffen (National Center for Injury Prevention and Control, 2011). Zusätzlich zu der physischen Bedrohung können Kinder nach Unfällen auch psychisch traumatisiert sein. Beispielsweise leiden nach einem Verkehrsunfall 10% der Vorschulkinder (Meiser-Stedman, Smith, Glucksman, Yule, & Dalgleish, 2008) und 13% der Schulkinder (Olofsson, Bunketorp, & Andersson, 2009) an einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). In einer anderen Studie erfüllten 13% der Vorschulkinder (Graf, Schiestl, & Landolt, 2011) und 19% der Schulkinder (Landolt, Buehlmann, Maag, & Schiestl, 2009) nach einem Verbrennungsunfall die Kriterien 1
2 Didier N. Kramer und Markus A. Landolt einer PTBS. Nebst einer PTBS können Kinder nach Verkehrs- und Verbrennungsunfällen auch an anderen psychischen Problemen leiden, wie zum Beispiel an emotionalen und Verhaltensproblemen (Bakker, Maertens, Van Son, & Van Loey, 2013; Gillies, Barton, & Di Gallo, 2003). Glücklicherweise erholen sich Kinder häufig spontan (De Young, Kenardy, Cobham, & Kimble, 2012). Deshalb benötigen nach einem akuten Trauma nicht alle Kinder psychologische Unterstützung. Nur jene Kinder psychologisch zu unterstützen, welche Hilfe benötigen, ist somit sowohl vertretbar als auch ökonomisch bezüglich Zeit und Kosten. Um dieses Ziel erfolgreich zu verfolgen, sind reliable und valide Screening-Instrumente mit guter prädiktiver Performanz vonnöten, wie beispielsweise der Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ; Kenardy, Spence, & Macleod, 2006) und die Pediatric Emotional Distress Scale Early Screener (PEDS-ES; Kramer, Hertli, & Landolt, 2013). Kürzlich wurde eine Meta-Analyse über die Charakteristika und Effektivität früher notfallpsychologischer Interventionen für Kinder nach einmaligen traumatischen Ereignissen durchgeführt (Kramer & Landolt, 2011). Damit eine Studie in die Meta-Analyse aufgenommen wurde, musste die Intervention innerhalb von vier Wochen nach dem traumatischen Ereignis stattgefunden haben. Sieben Studien zwischen 1992 und 2011 konnten schliesslich eingeschlossen werden. Davon waren vier randomisiertkontrolliert. Dabei waren Stallard et al. (2006) die ersten, welche eine randomisiert-kontrollierte Studie zur Effektivität notfallpsychologischer Interventionen bei Kindern durchgeführt hatten. Seit der Publikation der Meta-Analyse von Kramer und Landolt wurde eine weitere randomisiert-kontrollierte Studie veröffentlicht (Kassam-Adams et al., 2011). Die methodische Qualität variierte stark zwischen den eingeschlossenen Studien. Die Stichprobengrössen reichten von 24 bis 158 Kinder im Alter von 7 bis 18 Jahren. Die Art der Traumatisierung war sehr heterogen (z.b. Unfälle, körperlicher oder sexueller Missbrauch oder Suizid eines Mitschülers). Fasste man die Stichproben aller eingeschlossenen Studien zusammen, unterschieden sich die Anzahl der PTBS-Diagnosen nicht signifikant zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe (Kramer & Landolt, 2011). Auf der Ebene der Resultate der einzelnen Studien konnte nur die Intervention von Berkowitz, Stover, & Marans (2011) die Rate an PTBS-Diagnosen senken. Die Meta-Analyse fand positive mittlere Effektstärken bezüglich Dissoziation, Angst und Übererregung. Bei separater Betrachtung der eingeschlossenen Studien, zeigten sich sehr heterogene Resultate, wobei einzelne Studien überhaupt keine Interventionseffekte fanden. Trotz der uneinheitlichen Befundlage, erwiesen sich die folgenden Interventionskomponenten als bedeutsam: Psychoedukation, Training individueller Bewältigungsstrategien, die Präsenz von mindestens einem Elternteil und möglicherweise Traumanarration. Einige Studien legten zudem nahe, dass notfallpsychologische Interventionen mehrere und altersangepasste Sitzungen umfassen sollten. Diese sollten im Rahmen eines gestuften Vorgehens stattfinden, in welchem nur Kinder mit hohem Risiko für langfristige psychologische Fehlanpassung Hilfe erhalten (Kramer & Landolt, 2011). Wie bereits früher erwähnt, unterschied sich die Studienqualität der eingeschlossenen Studien stark, wobei nur vier randomisiert-kontrollierte Studien waren. Basierend auf dieser kleinen Zahl an qualitativ hochstehenden Studien konnten keine abschliessenden Schlüsse bezüglich der Effektivität notfallpsychologischer Interventionen gezogen werden. Es wurde daher zu weiteren randomisiert-kontrollierten Studien zu notfallpsychologischen Interventionen aufgerufen (Kramer & Landolt, 2011). Solche Studien sollten unbedingt auch mit Vorschulkindern durchgeführt werden. Denn bis heute wurde noch keine Forschung mit Kindern dieser Altersgruppe durchgeführt, obschon viele dieser Kinder ebenfalls von Unfällen betroffen sind. Ziel der vorliegenden randomisiert-kontrollierten Studie war, die Effektivität einer manualisierten und altersangepassten notfallpsychologischen Intervention für 2-6-jährige Vorschul- und 7-16-jährige Schulkinder nach Verkehrs- und Verbrennungsunfällen zu untersuchen. Es wurde erwartet, dass Kinder, welche die Intervention erhielten, drei und sechs Monate nach dem Unfall weniger unter PTBS-Symptomen und Verhaltensproblemen leiden, verglichen mit Kindern der Kontrollgruppe. Zudem wurde für Schulkinder in der Interventionsgruppe eine signifikant grössere Abnahme der Depressionssymptome erwartet, verglichen mit den Schulkindern in der Kontrollgruppe. 2 Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
3 Notfallpsychologische Intervention bei verunfallten Kindern! Ausgeschlossen (n=124) Nicht deutsch sprechend (n=53) Geschwister in der Studie (n=14) Ferienabwesenheit (n=15) Wohnsitz im Ausland (n=16) Geistige Retardierung (n=8) GCS<9 (n=7) Tod einer am Unfall beteiligten Person (n=7) Zu später Spitaleintritt (n=4) Am Kinderspital behandelt (n=572) Einschlusskriterien erfüllt (n=448) Nicht-Teilnehmer (n=191) Kontaktaufnahme nicht möglich (n=65) Fehlende Zeit (n=46) Kein Interesse (n=30) Teilnahme stellt zusätzliche Belastung dar (n=19) Keine Angabe von Gründen (n=7) Kind wollte nicht teilnehmen (n=24) Teilnehmer (n=257) Risiko-Screening Studienabbruch (n=9) 2-6 Jahre (n=5) 7-16 Jahre (n=4) Hohes Risiko (n=117) Randomisierung Tiefes Risiko (n=140) 2-6 Jahre (n=78) 7-16 Jahre (n=62) Interventionsgruppe (n=54) 2-6 Jahre (n=25) 7-16 Jahre (n=29) Kontrollgruppe (n=54) 2-6 Jahre (n=26) 7-16 Jahre (n=28) Studienabbruch (n=4) (n=1) (n=3) Studienabbruch (n=3) (n=1) (n=2) 3 Mt. Nacherhebung (n=50) (n=24) (n=26) 3 Mt. Nacherhebung (n=51) (n=25) (n=26) Studienabbruch (n=5) (n=3) (n=2) Studienabbruch (n=4) (n=0) (n=4) 6 Mt. Nacherhebung (n=45) (n=21) (n=24) 6 Mt. Nacherhebung (n=47) (n=25) (n=22) Abbildung 1 Teilnehmer-Flowchart Methode Teilnehmer Es wurden Kinder und Jugendliche in die Studie aufgenommen, sofern sie alle der folgenden Kriterien erfüllten: 1. Alter zwischen 2 und 16 Jahren, 2. wohnhaft in der Schweiz, 3. ambulante oder stationäre medizinische Behandlung nach einem Verkehrs- oder Verbrennungsunfall, 4. mindestens ein deutsch sprechender Elternteil und fliessende Deutschkenntnisse der Kinder im Alter von 7-16 Jahren, 5. keine ernsthafte Kopfverletzung (Glasgow Coma Scale < 9) und 6. keine vorbestehende geistige Behinderung gemäss Einschätzung des Klinikers. Das Teilnehmer-Flowchart ist in Abbildung 1 dargestellt. Von den 572 Kindern, welche während der Rekrutierungszeit wegen Verkehrs- und Verbrennungsunfällen am Universitäts-Kinderspital Zürich in der Schweiz medizinisch behandelt wurden, wurden 124 ausgeschlossen (Abbildung 1). Weitere 191 konnten nicht kontaktiert werden oder sie verweigerten die Teilnahme. Teilnehmer und Nicht-Teilnehmer unterschieden sich nicht betreffend Alter (t = 0.48, p =.63), Geschlecht (χ 2 = 0.28, p =.60), Unfallart (χ 2 = 2.37, p =.12), oder Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
4 Didier N. Kramer und Markus A. Landolt Art der medizinischen Behandlung (stationär vs. ambulant; χ 2 = 2.04, p =.15). Signifikant mehr Nicht- Schweizer Familien gehörten zu den Nicht-Teilnehmern (χ 2 = 26.49, p<.001). Teilnehmer wiesen signifikant längere stationäre Spitalaufenthalte (t = -3.47, p<0.01) und schwerere Verletzungen auf (t = -3.00, p<0.01) als Nicht-Teilnehmer. Von den 448 Kindern, welche für die Teilnahme in Frage kamen, nahmen 257 am Risikoscreening teil (Teilnahme-Rate von 57.4%). Von diesen Kindern wurden 117 (45.5%) in die hohe Risikogruppe eingeteilt. Sieben Kinder (6.0%) erhielten ein positives Testresultat aufgrund des symptombezogenen Messinstrumentes (PEDS-ES oder CTSQ). 80 (68.4%) wurden aufgrund mindestens eines vorhandenen zusätzlichen Risikofaktors in die hohe Risikogruppe eingeteilt. Schliesslich erhielten 30 (25.6%) ein positives Testresultat aufgrund beider Kriterien. Neun Kinder fielen vor der Randomisierung aus der Studie, weil sie die Teilnahme absagten (n = 1) oder weil sie nicht mehr kontaktiert werden konnten (n = 8). Die verbleibenden 108 Kinder wurden zufällig entweder in die Kontroll- (n = 54) oder Interventionsgruppe (n = 54) eingeteilt. Die Kinder in der Kontrollgruppe erhielten die übliche medizinische Behandlung, während die Kinder in der Interventionsgruppe zusätzlich die notfallpsychologische Intervention erhielten (s. unten). Alle Kinder in der Interventionsgruppe nahmen an beiden Interventionssitzungen teil. Für 47 (87.0%) Kinder in der Kontrollgruppe und 45 (83.3%) in der Interventionsgruppe waren Datensätze zu allen Untersuchungszeitpunkten vorhanden. (Abbildung 1). Von den 108 Kindern, welche zufällig in die Kontroll- oder Interventionsgruppe eingeteilt wurden, fielen 16 (14.8%) aus der Studie: Neun (16.7%) aus der Interventions- und 7 (13.0%) aus der Kontrollgruppe. Studienablauf Die Studie wurde durch die lokale Ethikkommission gutgeheissen und als randomisiert-kontrollierte Studie registriert (NCT ). Mithilfe der elektronischen Datenbank des Universitäts-Kinderspitals in Zürich wurden die Kinder kontinuierlich von Mai 2010 bis September 2012 rekrutiert. Sobald ein Kind die Einschlusskriterien erfüllte, wurde die Familie innerhalb der ersten Woche nach dem Unfall des Kindes kontaktiert. Nachdem die schriftliche Einverständniserklärung unterzeichnet worden war, wurde das Risiko des Kindes so bald als möglich mittels der Screening-Instrumente ermittelt (entweder im persönlichen oder telefonischen Kontakt). Sofern die Familie per Telefon kontaktiert wurde, wurde der Screening-Fragebogen für die Eltern in einem Interview durchgeführt. Zusätzlich wurden die 7-16-jährigen Kinder mit einem kurzen Screening-Instrument zum PTBS-Risiko befragt (entweder im persönlichen oder telefonischen Kontakt). Alle Screening-Interviews wurden vom Erstautor durchgeführt. Die Screening-Instrumente sind weiter unten erläutert. Eltern von Schulkindern beantworteten die Screening-Fragebogen innert 5-19 Tagen nach dem Unfall des Kindes (Eltern: M = 8.72, SD = 1.73 Tage, 86.4% innerhalb von 10 Tagen; Kind: M = 8.77, SD = 2.01 Tage, 85.2% innerhalb von 10 Tagen). Kinder, welche ein positives Screening-Resultate erreichten, konnten an der randomisiert-kontrollierten Studie teilnehmen, wozu innerhalb von 10 bis 16 Tagen nach dem Unfall ein separater Termin vereinbart wurde (entweder im Spital oder zuhause bei der Familie). Während dieser Sitzung bei der das Kind und mindestens ein Elternteil anwesend waren wurde die standardisierte Baseline-Erhebung (T0) durchgeführt. Der Erstautor interviewte entweder den anwesenden Elternteil (bei 2-6-jährigen Kindern) oder das Kind selbst (bei 7-16-jährigen Kindern). Es wurden zusätzliche Fragebogen ausgehändigt, welche von den Eltern nach der Sitzung ausgefüllt und per Post zurückgesandt werden mussten (siehe unten). Unmittelbar nach der Baseline-Erhebung wurde ein verschlossener Umschlag geöffnet, dem die Zufallseinteilung in entweder die Kontroll- oder Interventionsgruppe entnommen wurde. Die nach Geschlecht und Alter stratifizierte Randomisierung wurde mittels der Software RANCODE 3.6 (IDV, Gauting, Germany) erstellt. Entsprechend wurde direkt die Intervention mit den Familien durchgeführt, welche zufällig in die Interventionsgruppe eingeteilt worden waren. Die zweite Interventionssitzung wurde zwei Wochen nach der ersten durchgeführt. Kinder, welche zufällig in die Kontrollgruppe eingeteilt worden waren, erhielten die übliche medizinische Behandlung. Das Baseline-Interview sowie die erste Interventionssitzung fanden ungefähr zwei Wochen nach dem Unfall des Kindes statt (M = 13.74, SD = 3.35 Tage). Die zweite Interventionssitzung fand ungefähr zwei Wochen nach der ersten Sitzung statt (M = 15.63, SD = 5.33 Tage). Die beiden Nachuntersuchungen wurden 4 Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
5 Notfallpsychologische Intervention bei verunfallten Kindern ungefähr 3 (T1) und 6 Monate (T2) nach dem Unfall bei der Familie zuhause durchgeführt (T1: M = 94.90, SD = Tage; T2: M = , SD = Tage). Der Erstautor führte die gesamte Rekrutierung sowie die Baseline-Erhebungen und die Interventionen durch. Hingegen wurden die beiden Nachuntersuchungen durch Master- oder DoktoratsstudentInnen durchgeführt, welche keine Kenntnis über die Einteilung in die jeweilige Experimentalgruppe hatten. Nachdem die Teilnehmer alle Erhebungen absolviert hatten, erhielten sie als Entschädigung 15 (tiefe Risikogruppe) oder 40 (hohe Risikogruppe) Euro Entschädigung. Messinstrumente Screening-Instrumente Um Vorschulkinder mit hohem Risiko für langfristige Traumfolgestörungen zu identifizieren, wurde der PEDS-ES (Kramer et al., 2013) ein Fremdbeurteilungsinstrument für Eltern eingesetzt. Der PEDS-ES erhebt die Häufigkeit von 21 reaktiven Symptomen und Verhaltensweisen des Kindes auf 4-Punkte Likert- Skalen (0-3). Es wurde der Original Cut-off des PEDS (>15) benutzt (Kramer et al., 2013). In der vorliegenden Stichprobe konnte eine akzeptable interne Konsistenz erreicht werden (α =.76). Zusätzlich wurden den Eltern Fragen zu folgenden Risikofaktoren gestellt: Vorbestehende Verhaltensprobleme des Kindes; vorbestehende chronische psychische und physische Krankheit der Eltern; prätraumatische Lebensereignisse in der Familie; Schuldgefühle der Eltern; elterlicher posttraumatischer Stress (für Details siehe Kramer et al., 2013). Die Vorschulkinder wurden mit einem hohen Risiko eingestuft, wenn entweder der original Cut-off-Wert des PEDS (>15) überschritten wurde oder wenn mindestens einer der zusätzlichen Risikofaktoren vorhanden war. Für die Schulkinder wurde die deutsche Version (TSK/10; Haas & Goldbeck, 2010) des CTSQ (Kenardy et al., 2006) verwendet. Dieser Fragebogen erhebt zehn PTBS-Symptome (ja/nein). Für den Cut-off-Wert von 5, wurde eine gute Sensitivität (82%) und Spezifität (74%) bezüglich PTBS-Symptomen berichtet (Kenardy et al., 2006). In der vorliegenden Stichprobe war die interne Konsistenz tief (α =.65), aber vergleichbar mit derjenigen, welche Kenardy et al. (2006) berichtete. Zusätzlich musste jedes Kind seine aktuelle Belastung bezüglich Schuld und wahrgenommener Lebensbedrohung während des Unfalls auf einer 4-Punkte Likert-Skala (0-3) einschätzen. Den Eltern der Schulkinder wurden dieselben Fragen zu den zusätzlichen Risikofaktoren gestellt, wie den Eltern der Vorschulkinder (für Details siehe Kramer et al., 2013). Das Kind wurde mit einem hohen Risiko eingestuft, wenn entweder einer der Risikofaktoren vorhanden war, wenn der TSK/10 Cut-off-Wert von 5 überschritten wurde oder wenn einer der beiden zusätzlichen Fragen ans Kind mit 2 beantwortet wurde. Akute und Posttraumatische Belastungssymptomatik Für Vorschulkinder wurde die unfallbezogene posttraumatische Belastungssymptomatik mittels der deutschen Version (Posttraumatische Belastungsstörung - Semistrukturiertes Interview und Beobachtungsbogen für Säuglinge und Kleinkinder (PTSDSSI-D); Irblich & Hepton, 2006) des PTSD Semi-structured Interview and Observational Record for Infants and Young Children (PTSDSSI; Scheeringa & Zeanah, 2005) erhoben. Die PTSDSSI-D erhebt sowohl die DSM-IV und die Alternativkriterien für PTBS bei Vorschulkindern (Scheeringa, Zeanah, Myers, & Putnam, 2003). Für die letzteren wurden fünf Fragen (Erinnerungen, Flashbacks, vermindertes Interesse, Losgelöstheit von Anderen und erhöhte Erregbarkeit) umformuliert, um die Entwicklungssensibilität bei jungen Kindern zu gewährleisten (Scheeringa et al., 2003). Im Gegensatz zum DSM-IV-Algorithmus wird für die Alternativkriterien nur ein Vermeidungs-Symptom verlangt (Scheeringa et al., 2003). Vorgängig wurden gute psychometrischen Eigenschaften berichtet (Scheeringa et al., 2003). In der vorliegenden Stichprobe erwies sich Cronbach s α als gut zu T0/T2 (α =.84) und als akzeptabel zu T1 (α =.77). Für Schulkinder wurden unfallbezogene akute Belastungssymptome mittels der deutschen Version (Checkliste zur Akuten Belastung (CAB); Fruhe, Kultalahti, Rothlein, & Rosner, 2008) der Acute Stress Checklist for Children (ASC-Kids; Kassam-Adams, 2006) erhoben. Diese umfasst 26 Fragen, welche die akute Stressbelastung auf 3-Punkt Likert-Skalen (0-2) erheben. Die CAB wurde als strukturiertes Interview mit dem Kind durchgeführt. Sie erlaubt, eine akute Belastungsstörung gemäss DSM-IV zu stellen. Die interne Konsistenz erwies sich für die vorliegende Stichprobe als gut (α =.87). Zur Erhebung der Diagnose und Symptome der PTBS bei Schulkindern gemäss DSM-IV wurde die deutsche Version (Interview zur Posttraumatischen Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen (IBS-P-KJ); Steil & Füchsel, 2006) der Clinician-Administered Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
6 Didier N. Kramer und Markus A. Landolt PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA; Nader et al., 2002) verwendet. Gute psychometrische Eigenschaften wurden vorgängig berichtet (Steil & Füchsel, 2006). Die Häufigkeit und Intensität der Symptome wurden auf 5-Punkt Likert-Skalen (0-4) erhoben. Unser Cronbach s α erwies sich als exzellent (T1: α =.95; T2: α =.94). Da bis heute keine Messinstrumente vorliegen, welche die ABS-Symptomatik von Vorschulkindern erheben, wurde die PTSDSSI-D auch zu T0 eingesetzt. Der Symptom-Schweregrad für ABS/PTBS wurde aus der Summe aller Antworten berechnet. Die volle ABS/PTBS-Diagnose basierte für Vorschulkinder auf dem Algorithmus der Alternativkriterien für diese Altersgruppe (Scheeringa, Zeanah, Myers, & Putnam, 2005). Für Schulkinder wurde die ABS/PTBS-Diagnose gemäss DSM-IV vergeben. Entsprechend der Angaben im Manual für das jeweilige Messinstrument wurden bei der PTSDSSI-D und der CAB ein Item als gegeben angesehen, wenn es mit 1 bewertet und für das IBS-P-KJ, wenn die Häufigkeit mit 1 und die Intensität mit 2 angegeben wurde. Verhaltensprobleme Verhaltensprobleme wurden mittels der deutschen Version der Child Behavior Checklist (CBCL) für Vorschulkinder (CBCL 1½-5 (100 Items); Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 2002) und Schulkinder (CBCL/4-18 (120 Items); Steinhausen, Winkler Metzke, & Kannenberg, 1996) erhoben. Beides sind Fremdbeurteilungsfragebogen für die Eltern. Es wurden für diese Instrumente exzellente psychometrische Eigenschaften berichtet (Achenbach & Rescorla, 2000; Steinhausen et al., 1996). Jede Antwort wird auf einer 3- Punkt Likert-Skala (0-2) kodiert. Für die vorliegende Studie wurden die Skalen für den Gesamtproblemwert sowie für die internalisierenden und externalisierenden Verhaltensprobleme verwendet. Da für Vorschulkinder keine Schweizer oder Deutschen Normwerte vorhanden sind, wurde auf die U.S. amerikanischen Normwerte zurückgegriffen (T-Werte; Achenbach & Rescorla, 2000). In der vorliegenden Stichprobe erwies sich die interne Konsistenz als exzellent für die Gesamtproblemskala (T0: α =.94; T1: α =.96; T2: α =.94), als akzeptabel für die internalisierenden Verhaltensprobleme (T0: α =.77; T1: α =.90; T2: α =.84) und als gut für die externalisierenden Verhaltensprobleme (T0: α =.87; T1: α =.92; T2: α =.90). Für die Schulkinder wurden die Rohwerte in auf einer Schweizer Normstichprobe basierende T-Werte (Steinhausen et al., 1996) transformiert. Die interne Konsistenz erwies sich in der vorliegenden Stichprobe für den Gesamtproblemwert als exzellent (T0: α =.94; T1: α =.93; T2: α =.94), und gut bis exzellent für die internalisierenden (T0: α =.88; T1: α =.87; T2: α =.91) und externalisierenden Verhaltensprobleme (T0: α =.88; T1: α =.85; T2: α =.92). Depressionssymptome Die Anzahl der Depressionssymptome wurden bei Schulkindern mittels der deutschen Version (Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ); Stiensmeier-Pelster, 2000) des Children s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1985) erhoben. Jede der 26 Fragen wurde auf einer 3-Punkte Likert-Skala (0-2) bewertet. Durch Aufsummieren dieser Werte konnte ein Gesamtwert erstellt werden. Es wurden deutsche Normdaten (T-Werte) verwendet (Stiensmeier-Pelster, 2000). Vorgängig wurden gute psychometrische Eigenschaften berichtet (Stiensmeier-Pelster, 2011). In der vorliegenden Stichprobe erwies sich Cronbach s α als gut bis exzellent (T0: α =.84; T1: α =.90; T2: α =.89). Subjektive Evaluation der Intervention Um die subjektive Wahrnehmung der Intervention zu erheben, wurden die Mütter und Schulkinder zu T2 befragt, ob sie die Broschüre gelesen hatten oder nicht. Zusätzlich wurden sie gebeten, auf einer 5-Punkte Likert-Skala (nicht hilfreich (0) bis sehr hilfreich (4)) einzuschätzen, wie hilfreich sie die Psychoedukations- Broschüre und die Intervention gefunden hatten. Die Einschätzung der empfundenen Belastung während der Intervention wurde mit einer 5-Punkte Likert-Skala gemessen, welche von nicht belastend (0) bis sehr stark belastend (4) reichte. 6 Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
7 Notfallpsychologische Intervention bei verunfallten Kindern Demographische und medizinische Variablen Demographische Angaben wurden der Patientenakte des Kinderspitals entnommen. Um den Sozioökonomischen Status zu berechnen wurde die aktuelle berufliche Anstellung des Vaters und die Ausbildung der Mutter auf einer 6-Punkt Likert-Skala erhoben und aufsummiert. Eltern wurden entsprechend diesem Wert einem tiefen (2-5), mittleren (6-9) oder oberen (10-12) Sozioökonomischen Status zugeordnet. Diese Methode erwies sich vorgängig als valider Indikator für den Sozioökonomischen Status in der Schweiz (Landolt, Vollrath, & Ribi, 2002). Der Schweregrad der Verletzung wurde anhand der Modified Injury Severity Scale (Mayer, Matlak, Johnson, & Walker, 1980) beurteilt, welche von 1 bis 75 reicht, wobei ein höherer Wert eine schwerere Verletzung bedeutet. Medizinische Standardbetreuung Alle 572 Kinder erhielten die übliche medizinische Betreuung einschliesslich klinischer Diagnostik und umfassender medizinischer Behandlung. Personal aus verschiedenen Disziplinen war in Abhängigkeit der Verletzung des Kindes für die entsprechende Behandlung verfügbar (Chirurgen, Pädiater, Physiotherapeuten etc.). Psychologische Unterstützung war ebenfalls verfügbar, wenngleich nicht routinemässig. In der vorliegenden Studie nahmen 10 Familien von Vorschulkindern und 17 von Schulkindern zusätzliche psychologische Hilfe in Anspruch. Die Kontroll- und Interventionsgruppe unterschieden sich nicht bezüglich der Anzahl an psychologischen Therapiesitzungen (Tabelle 1) oder bezüglich der Art der erhaltenen psychologischen Unterstützung (Psychoedukation, p =.39; Training individueller Bewältigungsstrategien, p = 1.00; Traumaexposition, p =.86). Early Psychological Intervention for Children and Parents (EPICAP) Die notfallpsychologische Intervention Early Psychological Intervention for Children and Parents (EPICAP) ist eine Weiterentwicklung der kognitiv-behavioralen Intervention, welche Zehnder et al. (2010) auf ihre Effektivität hin wissenschaftlich überprüft hatten. In dieser Intervention für Kinder von 7-16 Jahren nach einem Verkehrsunfall wurde innerhalb einer Sitzung strukturiert durch vier Schritte geführt: Erstens wurde der Unfall im Detail rekonstruiert. Dies wurde mit Zeichnungen und unfallbezogenen Spielmaterialen gemacht. Zweitens wurden dysfunktionale, unfallbezogene Annahmen und Erwartungen identifiziert und das Kind wurde unterstützt, diese zu verändern. Drittens wurde Psychoedukation zu häufigen, akuten Stressreaktionen vermittelt, um die beim Kind vorliegenden Stresssymptome zu normalisieren. Ebenfalls wurden Bewältigungsstrategien für einen adaptiven Umgang mit diesen Stressreaktionen diskutiert. Viertens wurde eine Broschüre ausgehändigt, welche Informationen über Posttraumatischen Stress sowie Kontaktadressen enthielt. Basierend auf den Resultaten der Studie von Zehnder et al. (2010) und der Meta-Analyse von Kramer und Landolt (2011) wurde diese Intervention in drei Aspekten modifiziert: Erstens erhielten die Patienten zwei statt nur einer Sitzung, um mehr Zeit für die individuellen Bewältigungsstrategien zur Verfügung zu haben. Zweitens wurde das Traumanarrativ altersangepasst gestaltet. Drittens wurde ein Interventionsmanual für Vorschulkinder erstellt. Da dies die erste Studie zur Effektivität einer notfallpsychologischen Intervention bei Vorschulkindern ist, erhielten alle 2-6-jährigen Kinder dieselbe Intervention unabhängig von ihrem aktuellen kognitiven Entwicklungsstand. Um sicher zu stellen, dass die jüngsten Studienteilnehmer ebenfalls von der Intervention profitieren konnten, wendete sich diese Intervention hauptsächlich an die Eltern dieser Kinder. Das Konzept mit drei Komponenten wurde beibehalten. In Komponente 1 wurde der Unfall im Detail rekonstruiert. Während die 2-11-jährigen Kinder den Unfall mit Spielfiguren rekonstruierten, benutzten die Jugendlichen weniger kindsspezifisches Material (z.b. kleine Modellautos und einfache Holzfiguren). Obschon alle Kinder 6 Jahre alt ermutigt wurden, den Unfall selbständig nach zu erzählen, mussten einige durch die Bezugsperson darin unterstützt werden (d.h., dass die anwesende Bezugsperson die Rekonstruktion durchführte, während das Kind zuschaute). Eine frühere Studie zeigte, dass ein unvollständiges Traumagedächtnis einen grossen Einfluss auf die Entstehung von PTBS hat (Stallard & Smith, 2007). Deshalb scheint die Durchführung eines Traumanarratives früh nach einem traumatischen Ereignis essentiell zu sein. Entsprechend wurde in der EPICAP-Intervention mit der Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
8 Didier N. Kramer und Markus A. Landolt Traumarekonstruktion darauf abgezielt, ein komplettes (explizites) Traumagedächtnis aufzubauen. Durch das Traumanarrativ sollten die Kinder und Eltern gleichzeitig dem Trauma ausgesetzt werden. In Komponente 2 innerhalb der ersten Interventionssitzung wurden Eltern und Schulkindern Psychoedukation über akute Stressreaktionen bei Kindern sowie allgemeine altersangepasste Bewältigungsstrategien (z.b. über den Unfall zu sprechen oder gewohnte Alltagsstrukturen des Kindes beizubehalten) mündlich und schriftlich (Broschüre) vermittelt. Diese Informationen hatten zum Ziel, die posttraumatische Stressreaktion zu normalisieren sowie dem Kind zu helfen, adäquat mit den vorhandenen Stresssymptomen umzugehen. Eltern von Vorschulkindern wurden instruiert, wie sie mit den Stressreaktionen ihres Kindes umgehen konnten. Während Komponente 3 wurden mit Schulkindern altersangepasste und standardisierte Bewältigungsstrategien für jedes vorliegende PTBS-Symptom eingeübt (z.b. Entspannungsübungen oder Expositionsstrategien). Um Eltern von Vorschulkindern bei der Bewältigung der aktuellen PTBS-Symptome ihres Kindes zu unterstützen, wurden mit ihnen adaptive Strategien diskutiert (z.b. wie sie auf Schlafprobleme oder Wutanfälle reagieren können). Die Komponenten 1 und 2 waren Teil der ersten und Komponente 3 Teil der zweiten Sitzung. Mindestens ein Elternteil musste während der Intervention anwesend sein. Das EPICAP-Manual ist auf Anfrage erhältlich. Alle Interventionssitzungen wurden durch den Erstautor durchgeführt und durch den Zweitautor supervisiert. Deshalb kann von einem identischen Vorgehen für alle Teilnehmer der Interventionsgruppe ausgegangen werden. Tabelle 1 Vergleich demographischer und medizinischer Variablen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe (N = 108) Variable 2-6-jährige M (SD) oder N (%) Kontrollgruppe t or χ 2 p Interventionsgruppe Interventionsgruppe 7-16-jährige M (SD) oder N (%) Kontroll- Gruppe Stichprobengrösse 25 (46.3) 26 (48.1) (53.7) 28 (51.9) - - Alter (Jahre) 4.10 (1.29) 4.44 (1.69) (2.46) (2.73) Range Geschlecht Männlich 15 (60.0) 15 (57.7) 21 (72.4) 20 (71.4) Weiblich 10 (40.0) 11 (42.3) (27.6) 8 (28.6) Sozioökonomischer Status Tief 2 (8.0) 2 (7.7) 0 (0.0) 0 (0.0) Mittel 9 (36.0) 10 (38.5) 14 (48.3) 20 (71.4) Hoch 7 (28.0) 9 (34.6) (48.3) 5 (17.9) Unbekannt 7 (28.0) 5 (19.2) 1 (3.4) 3 (10.7) Mittelwert (SD) 8.67 (2.45) 8.90 (2.68) (1.60) 8.24 (1.45) Range Unfallart Verkehrsunfall 9 (36.0) 8 (30.8) 18 (62.1) 22 (78.6) Verbrennungsunfall l16 (64.0) 18 (69.2) (37.9) 6 (21.4) Medizinische Behandlung Stationär 11 (44.0) 9 (34.6) 17 (58.6) 18 (64.3) Ambulant 14 (56.0) 17 (65.4) (41.4) 10 (35.7) Zusätzliche psychologische Unterstützung zur üblichen medizinischen Behandlung Nein 20 (80.0) 21 (80.8) 20 (69.0) 20 (71.4) Ja 5 (20.0) 5 (19.2) - a.61 9 (31.0) 8 (28.6) Stationärer Spitalaufenthalt (Tage) 8.64 (9.14) 7.56 (7.94) (25.31) (12.73) Range Verletzungsschwere 4.20 (5.93) 2.19 (3.41) (9.68) 5.64 (6.87) Range a Fisher s exact Test wurde verwendet t oder χ 2 p 8 Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
9 Notfallpsychologische Intervention bei verunfallten Kindern Statistische Auswertung Die Daten wurden mittels SPSS 20 (SPSS Inc., Chicago, IL) analysiert. Zuerst wurden deskriptive Analysen und Drop-out-Analysen durchgeführt. Alle Berechnungen basierten auf 2-seitigen Testungen, wobei ein p-wert <.05 als signifikant angesehen wurde. Nominale Variablen wurden mit χ 2 - oder Fisher s exact Tests analysiert. Metrische Daten wurden mit Student s t-tests ausgewertet. Die Analysen wurden separat für Vorschul- und Schulkinder durchgeführt, da unterschiedliche Messinstrumente mit unvereinbaren Skalierungen verwendet wurden. Die primären abhängigen Variablen waren der PTBS-Symptom-Schweregrad und die PTBS-Diagnosen (Ja/Nein). Die sekundären abhängigen Variablen waren internalisierende und externalisierende Verhaltensprobleme bei den 2-16-jährigen Kindern und Depressionssymptome bei den 7-16-jährigen Kindern. In den Tabellen 2 und 3 werden die deskriptiven Statistiken für diese Variablen präsentiert. Veränderungen von vor zu nach der Intervention wurden mittels univariaten Kovarianzanalysen mit Messwiederholungen (ANCOVA) analysiert. Die Baseline-Werte der abhängigen Variablen wurden als Kovariaten eingeschlossen. Um die Veränderung über die Zeit zwischen den Experimentalgruppen zu untersuchen wurden Zeit-mal-Gruppen Interaktionen sowie post-hoc Student s t-tests benutzt. Nur die Kinder, für welche valide Daten zu allen drei Untersuchungszeitpunkten vorlagen, wurden in die Analysen eingeschlossen. Fehlende Werte wurden nicht imputiert. Dies führte zu leicht unterschiedlichen Stichprobengrössen zwischen den verschiedenen Analysen. Die jeweilige Stichprobengrösse der entsprechenden Analyse ist in den Tabellen 4 und 5 ersichtlich. Als Effektstärke wurden Standardisierte Mittelwertunterschiede (engl: Standard Mean Differences (SMD)) berechnet. Diese basierten auf den von der ANCOVA berechneten geschätzten Randmitteln (engl: Estimated Marginal Means (EMM)) und Standardfehlern. Negative SMDs bedeuten, dass die Interventionsgruppe der Kontrollgruppe überlegen war. Die Grösse der SMDs wurde aufgrund Cohen s (1988) Kategorien interpretiert: (kleiner Effekt); (mittlerer Effekt); >0.8 (grosser Effekt). Tabelle 2 Beschreibung der Baseline sowie der Nacherhebung nach 3 und 6 Monaten für die Interventions- und Kontrollgruppe bei 2-6-jährigen Kindern (N = 51) Interventionsgruppe Kontrollgruppe Baseline 3 Monate 6 Monate Baseline 3 Monate 6 Monate N M SD N M SD N M SD N M SD N M SD N M SD ABS/PTBS Total Symptom- Schweregrad Intrusions- Schweregrad Vermeidungs- Schweregrad Übererregungs- Schweregrad Verhaltensprobleme Total (T-Wert) Internalisierend (T-Wert) Externalisierend (T-Wert) Resultate Stichprobenbeschreibung und Baseline-Erhebung Für 2-6-jährige Kinder konnten bezüglich demographischer oder medizinischer Variablen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Experimentalgruppen gefunden werden (Tabelle 1). Bei Schulkindern waren signifikant mehr Familien mit hohem sozioökonomischem Status in der Interventions- als in der Kontrollgruppe (Tabelle 1). Konsequenterweise wurde der sozioökonomische Status als Kovariate in die Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
10 Didier N. Kramer und Markus A. Landolt Analysen bei Schulkindern eingeschlossen. Der Symptom-Schweregrad zur Baseline unterschied sich nur bei Schulkindern signifikant. Dabei waren in der Interventionsgruppe mehr Depressionssymptome vorhanden, verglichen mit der Kontrollgruppe (t = ; p<.05). Selbst wenn Vorschul- und Schulkinder separat analysiert wurden, zeigten sich bezüglich demographischer oder medizinischer Variablen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Teilnehmern, welche die Studienteilnahme abbrachen und jenen, welche bis zum Schluss teilnahmen (Daten nicht gezeigt). Somit muss trotz der relativ hohen Abbruchrate von 14.8% nicht von einem Selektionsbias ausgegangen werden. Effektivität der EPICAP-Intervention Die Tabellen 4 und 5 vergleichen die primären und sekundären abhängigen Variablen zwischen den beiden Experimentalgruppen für Vorschul- und Schulkinder. Bei den Vorschulkindern konnte eine signifikante Abnahme über die Zeit bezüglich dem PTBS-Gesamtschweregrad festgestellt werden. Jedoch konnten bezüglich PTBS-Schweregrad oder Verhaltensproblemen keine signifikanten Zeit-mal-Gruppen Interaktionen oder post hoc t-tests gefunden werden (Tabelle 4). Bei den Schulkindern zeigte sich bezüglich Depressionssymptomen eine signifikante Abnahme über die Zeit (Tabelle 5). Jedoch konnte auch hier keine signifikante Zeit-mal- Gruppen Interaktion gefunden werden. Bezüglich des Schweregrades der Intrusionssymptome zeigte sich hingegen eine beinahe signifikante Zeit-mal-Gruppen Interaktion (p =.06) mit einer kleinen negativen Effektstärke zu T1 (SMD = -0.50). Bezüglich der internalisierenden Verhaltensprobleme wurde ein signifikanter Gruppenunterschied mit einer grossen Effektstärke zu T1 (SMD = -1.11) und einer mittelgrossen, aber nicht mehr signifikanten Differenz zu T2 (SMD = -0.53) gefunden. Zusammengefasst sind die Interventionseffekte zu T1 stärker ausgeprägt als zu T2. Tabelle 3 Beschreibung der Baseline sowie der Nacherhebung nach 3 und 6 Monaten für die Interventions- und Kontrollgruppe bei 7-16-jährigen Kindern (N = 57) Interventionsgruppe Kontrollgruppe Baseline 3 Monate 6 Monate Baseline 3 Monate 6 Monate N M SD N M SD N M SD N M SD N M SD N M SD ABS/PTBS a Total Symptom- Schweregrad Intrusions- Schweregrad Vermeidungs- Schweregrad Übererregungs- Schweregrad Verhaltensprobleme Total (T-Wert) Internalisierend (T-Wert) Externalisierend (T-Wert) Depressionssymptome (T-Wert) a Die bei der Baseline verwendeten ABS-Instrumente und bei den Nacherhebungen nach 3 und 6 Monaten verwendeten PTBS-Instrumente sind unterschiedlich skaliert. Bezüglich der ABS/PTBS-Diagnosen zeigten sich keine Interventionseffekte (Tabelle 6). Über beide Experimentalgruppen hinweg konnte bei den Vorschulkindern eine Abnahme der Anzahl an Diagnosen von T0 (21.6%) zu T2 (7.1%) beobachtet werden. Bei den Schulkindern blieb die Prävalenz über die Zeit beinahe stabil. Zwei Kinder erfüllten die Kriterien für die Diagnose der ABS zu T0 (3.5%) und drei (5.9%), beziehungsweise zwei Kinder (4.4%) erfüllten die Kriterien für die Diagnose der PTBS zu T1 und T2. Interessanterweise fanden 10 Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
11 Notfallpsychologische Intervention bei verunfallten Kindern sich in der tiefen Risikogruppe in beiden Altersgruppen keine ABS/PTBS-Diagnosen weder zur Baseline noch zu T2. Subjektive Evaluation der Intervention In unserer Studie wurde die Broschüre von den meisten Müttern (78.6%), aber nur von wenigen jährigen Kindern gelesen (36.4%). Der Grossteil der Mütter der 2-6-jährigen Kinder gab an, sowohl die Intervention (68.8%) als auch die Broschüre (69.2%) hilfreich bis sehr hilfreich empfunden zu haben. Im Gegensatz dazu stuften nur wenige Mütter der 7-16-jährigen Kinder die Intervention (38.5%) oder die Broschüre (8.3%) als hilfreich bis sehr hilfreich ein. Nur 3.6% der Mütter und 9.1% der Schulkinder bewerteten die Intervention als stark oder sehr stark belastend. Tabelle 4 Vergleich der primären und sekundären abhängigen Variablen zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe bei 2-6-jährigen Kindern (N = 51) Interventionsgruppe Kontrollgruppe ANCOVA Zeit x Gruppe Zeit Post hoc Test N EMM (SE) N EMM (SE) F a p F a p t p SMD PTBS Total Symptom- Schweregrad 3 Monate Monate Intrusions- Schweregrad 3 Monate Monate Vermeidungs- Schweregrad 3 Monate Monate Übererregungs- Schweregrad 3 Monate Monate Verhaltensprobleme Total (T-Wert) 3 Monate Monate Internalisierend (T-Wert) 3 Monate Monate Externalisierend (T-Wert) 3 Monate Monate Bemerkungen: EMM = Estimated Marginal Mean (dt: geschätztes Randmittel); SE = Standard Error (dt: Standardfehler); SMD = Standard Mean Difference (dt: Standardisierter Mittelwertunterschied). a df = 1 Diskussion Die vorliegende randomisiert-kontrollierte Studie ist die erste, welche die Effektivität einer altersangepassten, notfallpsychologischen Intervention in einer Stichprobe von 2-16-jährigen Kindern mit einer Verletzung nach einem Unfall evaluierte. Entgegen der Erwartungen erwies sich die Intervention für Vorschulkinder bezüglich dem PTBS-Schweregrad, der Rate an PTBS-Diagnosen und bezüglich Verhaltensproblemen nicht als effektiv. Für Schulkinder fanden sich hingegen vorläufige Hinweise für eine Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
12 Didier N. Kramer und Markus A. Landolt Tabelle 5 Vergleich der primären und sekundären abhängigen Variablen zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe bei 7-16-jährigen Kindern (N = 57) Interventionsgruppe Kontrollgruppe ANCOVA Zeit x Gruppe Zeit Post hoc Test N EMM (SE) N EMM (SE) F a p F a p t p SMD PTBS Total Symptom- Schweregrad 3 Monate Monate Intrusions- Schweregrad 3 Monate Monate Vermeidungs- Schweregrad 3 Monate Monate Übererregungs- Schweregrad 3 Monate Monate Verhaltensprobleme Total (T-Wert) 3 Monate Monate Internalisierend (T-Wert) 3 Monate Monate Externalisierend (T-Wert) 3 Monate Monate Depressionssymptome Total T-Wert 3 Monate Monate Bemerkungen: EMM = Estimated Marginal Mean (dt: geschätztes Randmittel); SE = Standard Error (dt: Standardfehler); SMD = Standard Mean Difference (dt: Standardisierter Mittelwertunterschied). a df = 1 Effektivität der Intervention: 7-16-jährige Kinder, welche die Intervention erhielten, zeigten einen beinahe signifikant geringeren Schweregrad von Intrusionssymptomen (p =.06) mit einer kleinen (SMD = -0.50) Effektstärke zu T1. Bezüglich internalisierender Verhaltensprobleme fand sich ein signifikanter Gruppenunterschied mit einer grossen (SMD = -1.11) Effektstärke zu T1. Die Effektstärken waren damit vergleichbar mit denjenigen, welche für frühere randomisiert-kontrollierte Studien berichtet wurden (Kramer & Landolt, 2011). Dass die Gruppenunterschiede zu T1 ausgeprägter waren als zu T2 weist darauf hin, dass die Intervention den Kindern geholfen hat, sich schneller zu erholen. Interessanterweise konnten keine günstigen Effekte für externalisierende Verhaltensprobleme gefunden werden. Wahrscheinlich half der Fokus auf die Traumarekonstruktion den Kindern, ein besser integriertes Traumagedächtnis zu bilden (Neuner et al., 2008). Möglicherweise könnten externalisierende Verhaltensprobleme besser behandelt werden, wenn mit den Kindern spezifische Bewältigungsstrategien eingeübt würden oder wenn traumabezogene Erziehungsberatung für Eltern angeboten würde. Obschon beides in der zweiten Sitzung angeboten wurde, scheint es, dass es den Kindern nicht 12 Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
13 Notfallpsychologische Intervention bei verunfallten Kindern gelungen ist, dieses Wissen in ihrem Alltag umzusetzen. In-vivo Exposition oder weitere Sitzungen, um die Anwendung der Bewältigungsstrategien zu vertiefen und zu begleiten, wäre demnach notwendig. Schulkinder wiesen eine tiefe Rate an ABS/PTBS-Diagnosen auf. Dies könnte die Folge verstärkter, traumabezogener Behandlung im Verlauf des vergangenen Jahrzehnts am Universitäts-Kinderspital Zürich sein. Im Einklang mit vorausgehenden Studienresultaten (Kramer & Landolt, 2011) erwies sich die Intervention nicht effektiv, um die PTBS-Raten zu senken. Obschon Depressionssymptome unter die internalisierenden Verhaltensprobleme gezählt werden können, konnte die Intervention diese nicht beeinflussen. Entsprechend gelang es in der Studie von Zehnder et al. (2010) nicht, Interventionseffekte für Depressionssymptome bei den jährigen Kindern zu finden. Immerhin fanden sie solche Effekte in der Altersgruppe der 7-11 Jahre alten Kinder. Leider erlaubte unsere kleine Stichprobengrösse keine separaten Analysen für weitere Altersuntergruppen. Allerdings sind frühere randomisiert-kontrollierte Studienergebnisse hinsichtlich der Interventionseffekte bezüglich der abhängigen Variablen sehr heterogen (Kramer & Landolt, 2011). Nur eine Studie zeigte günstige Effekte in allen abhängigen Variablen (Berkowitz et al., 2011). Andere Studien fanden entweder keinerlei Effekte (Kassam-Adams et al., 2011; Kramer & Landolt, 2011) oder inkonsistente Befunde über alle abhängigen Variablen hinweg (Kramer & Landolt, 2011). Mögliche Ursachen dieser inkonsistenten Studienresultate könnten die unterschiedlichen Arten der eingesetzten Interventionen sein. Ebenso waren die Stichproben der meisten randomisiert-kontrollierten Studien klein und weder die Interventionen noch die statistischen Auswertungen waren altersspezifisch. Weitere Forschung sollte somit grössere Stichproben einschliessen, wobei diese nach dem Alter stratifiziert werden sollten. Die Resultate der subjektiven Bewertungen zeigen, dass Mütter von kleinen Kindern die Intervention hilfreich und nicht belastend wahrnahmen, wobei die Schulkinder und deren Eltern die Intervention weder als hilfreich noch als belastend empfanden. Dieses erstaunliche Resultat bei den Schulkindern könnte dadurch erklärt werden, dass die Kinder dieser Altersgruppe nur geringfügig symptomatisch waren. Somit konnten sie nicht von der Intervention profitieren und deshalb wurde die Intervention auch nicht als hilfreich erlebt. Man könnte sich zusätzlich fragen, inwiefern die Motivation zur Teilnahme die Wahrnehmung der Nützlichkeit der Intervention beeinflusste. Um dies empirisch zu untersuchen, müsste während der Baseline-Erhebung der Wunsch, notfallpsychologische Hilfe zu erhalten, erfragt werden, was wir nicht getan haben. Tabelle 6 Anzahl ABS-/PTBS-Diagnosen nach Altersgruppen und Experimentalbedingung 2-6-jährige 7-16-jährige N Interventionsgruppe Kontrollgruppe Statistik n mit ABS/ PTBS % N n mit ABS/ PTBS % χ 2 p N Interventionsgruppe Kontrollgruppe Statistik n mit ABS/ PTBS % N n mit ABS/ PTBS % ABS zur Baseline PTBS nach a Monaten PTBS nach a Monaten a Fisher s exact Test wurde verwendet χ 2 - a - a - a p Beschränkungen Die vorliegende Studie hat einige Beschränkungen. Erstens war die Teilnahmerate tief (57.4%), was die Verallgemeinerung der Studienresultate begrenzt. Die Teilnahmeraten in früheren randomisiert-kontrollierten Studien zu notfallpsychologischen Interventionen waren allerdings vergleichbar tief (z.b. Kassam-Adams et al., 2011; Zehnder et al., 2010). Trotzdem verringert diese Tatsache die Bedeutung dieser Beschränkung nicht. Unsere Befunde müssen vorsichtig auf Nicht-Schweizer Familien und Kinder mit kürzeren Spitalaufenthalten und weniger schlimmen Verletzungen verallgemeinert werden. Diese Variablen unterschieden sich zwischen den Zitierung als: European Journal of Psychotraumatology 2014, 5:
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