Modellierung des Gesundheitssystems/ Wesentliche Akteure und Reformen in europäischen Ländern

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Modellierung des Gesundheitssystems/ Wesentliche Akteure und Reformen in europäischen Ländern Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Einführung Akteure & Funktionen Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Steward / Regulierer Regulierung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Zugang und Versorgung Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Modell Gesundheitssystem - Deutschland Risikostrukturausgleich Gesundheitsfonds Beitrags -einnehmer Zahler Krankenkassen ( Third-party payer ) (& private Versicherer) Beiträge (risiko-abhängige Prämien) Bevölkerung Ca. 86% GKV (11% PKV) Steward / Regulierer Parlament & G-BA Kein Gatekeeping Kollektivverträge (keine Verträge) Einkommens- abhängige Public-Private Mix Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Einführung Systemtypologie Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Steward / Regulierer Regulierung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Zugang und Versorgung Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Einführung Systemtypologie Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Einkommensabhängige Beiträge & Krankenkassen = Sozialversicherungssysteme Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Steuern & Regierung/ Steward / Gesundheitsbehörden = Steuerfinanzierte Regulierer Systeme (NHS) Risiko-bezogene Prämien & private Versicherer = Freiwillige Krankenversicherung Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Typen von Gesundheitssystemen Steuerfinanzierte NHS-Systeme Soziale/ gesetzl. Krankenversicherung Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa Klassisch integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang NHS = Zahler, & Regulierer (aber eigentlich command-and-control ) Staatliche Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 NHS-Reformentwicklung I Zentralregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Provider split Staatliche Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 NHS-Reformentwicklung II Zentralregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 NHS-Reformentwicklung III Zentralregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Geld folgt Patient Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 NHS-Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche, rechtlich selbstständige Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 NHS-Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Aber: Finanzierung Allgemeine Steuern über nationale oder regionale Steuern? Einheitlicher Leistungskatalog? Zentralregierung Angebotsplanung und (Gesundheitsministerium) hinweg möglich? Qualitätssicherung gleich? Zugang über Regionsgrenzen Staatliche, rechtlich Bevölkerung selbstständige Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 NHS-Reformentwicklung V Regionalregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche Public-private mix Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen! Krankenkassen Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge Versorgungs- und Vergütungsverträge (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit Public-private mix Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) und seit 2009 auch in Deutschland Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Deutschland erlaubt/ verlangt (wie die Niederlande bis 2005) private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV) Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 Beitragseinnehmer Zahler Wettbewerb auf welcher Basis? Preis, Leistungsumfang, Anzahl kontrahierter? Versicherte Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit 2006 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Schweiz: Prämien für 2012 (in CHF/ Monat) + 35% 5200/ Jahr 2900/ Jahr - 25% Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, bis 2008 Deutschland) Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (+ regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Anzahl der Krankenkassen A* B* CH D* F* L* NL # ? 9 28 (11) *mit Selbstverwaltung # privatwirtschaftlich organisiert, gleichzeitig aber gesetzlich stark reglementiert derzeit noch 134 ( ) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden. ( MiG Leistungsanbieter) Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen) Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb? Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte NOCH KOLLEKTIVER? Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich) ODER WENIGER? Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung nur zögerlich Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 Beitragseinnehmer Zahler Selektivverträge statt Kollektivverträge? Versicherte Für wen? Welche Informationen notwendig? Wie den Zugang steuern? Anreize? Zwang? Mit wem? Auf welcher Basis: Preis, Qualität, Lage? Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 55 / Tag = / Jahr 16 80% der Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben 50% kosten < 1/Tag, weitere 15% < 2/ Tag 9 5,20 5% 5% 5% 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 55 / Tag = / Jahr 16 80% der Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben 50% kosten < 1/Tag, weitere 15% < 2/ Tag 9 5,20 5% 5% 5% 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und 3,4-3,4 Ausserrhoden Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und 3,4-3,4 Ausserrhoden Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und 3,4-3,4 Ausserrhoden Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Traditioneller Ansatz (außer in NL): Wahlfreiheit und direkter Zugang auch zum Facharzt unnötige Leistungen hohe Kosten und ggf. schlechte Qualität Lösungen: (1) rationalerer Patient im Wettbewerb der ; (2) Zahler entscheidet Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

32 Wettbewerbsbefürworter verweisen auf Qualitätswettbewerb und gut informierte Kunden Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32

33 Der vielleicht berühmteste Patient, der nicht den Qualitätsdaten gefolgt ist: Bill Clinton und seine Bypass-Op Clinton hospital s death rate higher for bypass surgery (NY Times 9/6/2004) Overall CABG death rate for New York State is 2.18% (nysdoh 2001) Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital overall CABG death rate 3.93% - nearly double (nysdoh 2001) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 33

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