Chronische koronare Herzkrankheit. Michael J. Zellweger Universitätsspital Basel

Transkript

1 Chronische koronare Herzkrankheit Michael J. Zellweger Universitätsspital Basel

2 Brustschmerzen stellen uns vor folgende Fragen: Ursache? kardial? Welche Abklärungen? Wie hoch ist das Risiko? Welche therapeutischen Massnahmen?

3 Die Guidelines ESC 2006

4 Ursache der Thoraxschmerzen in der Praxis Diagnose Häufigkeit % Muskuloskeletal Kardiovaskulär Psychogen Respiratorisch Gastrointestinal 55 2 Verschiedene 15 2 Ohne Diagnose 21 3 Total % von Patienten Verdon et al. SMW 2008;138(23 24):

5 Brustschmerzanamnese Typische Angina pectoris CCS Klassen I - IV Atypische Angina Extrakardiale Beschwerden

6 Wahrscheinlichkeit einer KHK Invasive Abklärung Nicht invasive Abklärung Keine weitere Abklärung Diamond GA et al. NEJM 1979;300:1350-8

7 Risiko Scores/Kalkulatoren

8 ? You ask what is our aim? I can answer in one word: Victory. Victory at all costs. Victory in spite of all terror. Victory however long and hard the road may be. For without victory there is no survival. Sir Winston Churchill (May 13, 1940) It s not about the bike My journey back to life Lance Armstrong

9 Abklärungsmodalitäten bei KHK

10 Der massgeschneiderte Ansatz Was müssen wir wissen welcher Test ist am geeignetsten, um diese Antworten für die weitere Patientenbetreuung zu liefern?

11 Adäquater Belastungstest!

12 Wahl des optimalen Tests Baseline EKG Veränderungen (Vorhergegangene Revaskularisation) nein ja fähig Velo zu fahren fähig Velo zu fahren ja nein ja nein Ergometrie Pharmakologisch Bildgebung Ergometrie Bildgebung Pharmakologisch Bildgebung

13 Informationsgehalt der Ergometrie Güte der Ergometrie Leistungsfähigkeit Symptomatik, Abbruchgrund erreichte Wattzahl/METs Herzfrequenzverhalten Blutdruckverhalten ST Veränderungen Arrhythmien Doppelprodukt

14 Diagnostische Wertigkeit des Stresstests sensitivity specificity Overall 68 (23-100) 77 (17-100) Multivessel disease 81 (40-100) 66 (17-100) Left main or triple vessel 86 ± ± 24 n = Gianrossi et al. Circulation 1989;80:87-98

15 Kardiale Bildgebung versus Ergometrie Immer möglich (dank pharmakologischen Stressoren) Höhere Sensitivität und Spezifität Ausmass, Lokalisation (der Narbe/Ischämie) Aussage über Pumpfunktion Risikostratifikation auch bei geringer Leistung Weniger verbreitet als Ergometrie Teurer

16 Medikamente oder Revaskularisation? Boden et al. N Engl J Med 2007;356

17 Entscheidungsfindung nach Quantifizierung der Ischämie p<0.001 Hachamovitch et al. Circulation 2003;107:

18 Medikamentöse Therapie der KHK Antianginal Therapy Antiplatelet Therapy Preventive Therapy Β blockers Calcium channel blockers Nitrates Nicorandil Ivabradine Ranolazin Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Risk factor assessment Statins ACE-inhibitors and ARBs Zellweger et al. CardiovascularTherapeutics29(2011)e23 e30

19 Therapie und Symptome Symptome verbessern sich im Lauf der Zeit Dies geschieht unabhängig von der Therapie Revaskularisation verbessert Symptome rascher als alleinige medikamentöse Therapie Die Differenz des Behandlungserfolges (med/inv) scheint über die Zeit abzunehmen Pfisterer, Zellweger, Gersh Lancet 2010;375:

20 Therapie: Symptome, Prognose oder beides? Ranolazin No Yes No Zellweger et al. CardiovascularTherapeutics29(2011)e23 e30

21 Therapeutische Guidelines Ivabradine Ranolazin Möglichkeiten für Modifikationen ESC guidelines 2006

22 Hart aber sinnvoll 0.64 ( ) All cause mortality Critchley et al. JAMA. 2003;290:86-97

23 Evaluations - /Therapiealgorithmus Zellweger et al. CardiovascularTherapeutics29(2011)e23 e30

24 Literatur 1. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e Pfisterer ME, Zellweger MJ, Gersh BJ. Management of stable coronary artery disease. Lancet 2010;375: Zellweger MJ, Pfisterer ME. Therapeutic strategies in patients with chronic stable coronary artery disease. Cardiovasc Ther 2011;29:e Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27: Fass AE. Chronic coronary disease in the post-courage Era: a new paradigm. Cardiol Rev 2010;18: Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al. Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med Wkly 2008;138:340-7.