Psychopharmakotherapie griffbereit

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1 Jan Dreher griff bereit Psychopharmakotherapie griffbereit Medikamente, psychoaktive Genussmittel und Drogen

2 1.1 Wahl des Psychopharmakons Die Diagnose»Psychose«z. B. gibt vor, dass ein Neuroleptikum in der Medikation vertreten sein sollte. Mehr nicht. Die Therapie orientiert sich vielmehr am psychopathologischen Befund: Wenn ich feststelle, dass ein Patient sehr ausgeprägt befehlende akustische Halluzinationen wahrnimmt, große Angst hat und psychomotorisch sehr unruhig und getrieben ist, dann werde ich ihm ein schnell wirksames, hochpotentes Neuroleptikum in einer ausreichend hohen Dosis gegen die Halluzinationen verabreichen sowie ein sicher wirksames, ausreichend dosiertes Benzodiazepin gegen Angst und Unruhe. Die Höhe der Dosis orientiert sich im ersten Schritt an der Schwere der Symptomatik. Auch im weiteren Verlauf werde ich mich bezüglich Dosis und Wahl der Präparate an der Wirkung orientieren. Stellt sich in der erwarteten Zeit eine ausreichende Wirkung ein, sind Auswahl und Dosis angemessen. Reicht die Wirkung nicht, muss die Dosis gegebenenfalls gesteigert werden. Ist die Wirkung zu stark, wie z. B. bei einer zu hohen Sedierung nach Gabe von Benzodiazepin, ist die Dosis zu reduzieren. Praktisch alle Psychopharmaka-Klassen sind bei mehr als nur einer Diagnose anwendbar. So werden hochpotente Neuroleptika, besser bekannt als»antipsychotika«, eben nicht nur bei Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis verordnet, sondern auch bei der wahnhaften Depression. Antidepressiva werden nicht nur bei Depressionen verordnet, sondern auch bei Angststörungen und Zwangserkrankungen. Sedierende Medikamente und Anxiolytika können bei praktisch allen psychischen Erkrankungen eine Indikation haben.! Die Psychopharmakotherapie orientiert sich also primär an Symptomen, nicht primär an Diagnosen. Es ist wichtig, sich das klar zu machen, denn einige Symptome verändern sich sehr schnell, und dann soll auch die psychopharmakologische Behandlung schnell angepasst werden. Ein Patient,

3 1 Psychopharmaka im Überblick der keine Angst und keine Unruhe mehr hat, braucht auch keine Benzodiazepine mehr. Natürlich darf man nach längerer Gabe von Benzodiazepinen die Dosis nicht abrupt absetzen. Aber er braucht sie eben genauso wenig, wie ein Patient, der keine Schmerzen mehr hat, Schmerzmittel braucht: Er braucht sie nicht mehr. 1.2 Wirkung der Neurotransmitter Nervenzellen kommunizieren über Neurotransmitter. Die zwischen den Nervenzellen übertragene Information liegt jedoch nicht im Transmitter selbst, sondern wird dadurch vermittelt, welche Neuronen der Transmitter beeinflusst. Wenn beispielsweise das Neuron, das in der Netzhaut links unten für die Erkennung der Farbe Rot zuständig ist, einen Impuls in Richtung optischer Cortex überträgt egal welchen Transmitter dieses Neuron dafür verwendet dann ist die Information übermittelt:»links unten ist ein roter Punkt.«Der am häufigsten verwendete Neurotransmitter im Gehirn ist GABA (Gamma-Aminobuttersäure). Andere Neurotransmitter im Gehirn sind z. B. Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. Darüber hinaus gibt es noch eine große Zahl weiterer Neurotransmitter, neuromodulatorischer Peptide und Hormone, die von Bedeutung sind. Für die Psychopharmakologie ist es hilfreich, dass bestimmte Transmitter in bestimmten Funktionsbereichen eine besondere Verteilung haben. So ist das Noradrenalin besonders aktiv in Gehirnregionen, die mit der Regulation der Wachheit zu tun haben. Serotonin wird insbesondere im limbischen System verwendet. Das ermöglicht gewisse gezielte pharmakologische Eingriffe, die aber naturgemäß nie wirklich präzise sind. Am deutlichsten wird dies beim Neurotransmittersystem Dopamin. Dopamin ist der Botenstoff, der dabei hilft, Dinge als besonders wichtig zu erkennen. Wenn ich z. B. einen Schlüssel verloren habe und beim Suchen nach dem Schlüssel einen Hubbel unter der Serviette sehe, dann wird ein bestimmtes

4 1.2 Wirkung der Neurotransmitter Gebiet meines Gehirns Dopamin ausschütten, und damit markieren, dass hier etwas Wichtiges wahrgenommen wurde. Ich werde unter der Serviette nachschauen, und wenn ich den Schlüssel dort finde, werde ich mich freuen und an einer anderen Stelle im Gehirn im Belohnungssystem erneut Dopamin ausschütten. Bei der Psychose ist dieses Dopaminsystem verstärkt aktiv. Dinge, die für den Gesunden keine besondere Bedeutung haben, werden nun mit nicht vorhandenen Bedeutungen aufgeladen. So kann dem Betroffenen jedes zufällig beobachtete Gespräch zweier unbekannter Passanten auf der Straße wie eine Verschwörung gegen ihn vorkommen, von der größte Gefahr ausgeht. Eine wirksame Therapie der Psychose liegt in einer Dämpfung der Aktivität des Neurotransmittersystems Dopamin. Dies führt zu einem Abklingen der psychotischen Symptome, z. B. der falschen Bedeutungszumessung eigentlich unwichtiger Dinge. Aber es führt auch dazu, dass Freude nicht mehr so gut empfunden werden kann, da auch das Belohnungssystem auf Dopamin angewiesen ist. Auch die Körperbewegungen werden an einer gewissen Stelle von dopaminergen Neuronen gesteuert. Das weiß man von Parkinson-Patienten, die krankheitsbedingt zu wenig Dopamin in diesem Bewegungszentrum ausschütten. Hemmt man nun die Dopaminwirkung im Gehirn, eigentlich mit dem Ziel, eine Psychose zu behandeln, blockiert man sie dosisabhängig notwendigerweise auch an allen anderen Stellen im Gehirn, so dass sich im Falle der Blockade der dopaminergen Übertragung Bewegungsstörungen und Freudlosigkeit einstellen können. Psychopharmakologische Eingriffe können immer nur bestimmte Systeme ansprechen. Wenn ein System krankheitsbedingt zu stark oder zu schwach aktiv ist, kann der Eingriff zu einer Normalisierung in diesem System führen. Es ist aber stets erforderlich zu berücksichtigen, in welche anderen Systeme die gewählte Medikation eingreift und was sie mit diesen Systemen macht.

5 1 Psychopharmaka im Überblick 1.3 Verordnungshäufigkeit der Psychopharmaka Antidepressiva sind die am häufigsten verordneten Psychopharmaka, angeführt von Citalopram, Mirtazapin und Amitriptylin. Opipramol belegt Platz 6, Methylphenidat Platz 7. Beide Substanzen überraschen in Bezug auf ihre Verordnungshäufigkeit. Psychopharmaka gehören zu den häufig verschriebenen Medikamenten. Um zu entscheiden, von welchen Medikamenten man sich unbedingt ein Bild machen sollte, ist es hilfreich, sich den Arzneiverordnungs-Report (Schwabe u. Paffrath 2013) anzuschauen. Dieser berichtet über die Verordnungen von Medikamenten durch die niedergelassenen Ärzte. In Tabelle 1-1 sind die am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka des Jahres 2012 aufgelistet. Tab. 1-1 Top 10 der verordneten Psychopharmaka 2012 in Deutschland Wirkstoff Millionen DDD pro Jahr Citalopram 340,9 Mirtazapin 157,3 Venlafaxin 147,2 Amitriptylin 93,7 Sertralin 82,6 Opipramol 80,3 Methylphenidat 58,3 Fluoxetin 54,8 Doxepin 49,8 Duloxetin 48,8 DDD =»defined daily dose«= Anzahl der verordneten definierten Tagesdosen

6 1.3 Verordnungshäufigkeit der Psychopharmaka Die Tabelle gibt zu den genannten Substanzen die Anzahl der verordneten definierten Tagesdosen (»defined daily dose«, DDD) in Millionen wieder. Die»defined daily dose«für Citalopram ist beispielsweise mit 20 mg festgelegt. Die Tabelle gibt an, dass von Citalopram 340,9 Millionen Tagesdosen verschrieben worden sind. Legt man zugrunde, dass jeder Patient, der Citalopram erhalten hat, dies das ganze Jahr, also 365 Tage lang eingenommen hat, ergibt sich, dass 340,9/365 = 0,93 Millionen Menschen damit ein Jahr lang behandelt worden wären. Nimmt man an, dass die mittlere Verordnungsdauer vier Monate betrug, was sehr viel realistischer ist, wären im Jahr 2012 in Deutschland zulasten der GKV 2,79 Millionen Menschen (3 0,93) mit Citalopram behandelt worden. Die ersten vier Plätze der Tabelle überraschen nicht. Antidepressiva sind die mit Abstand am häufigsten verordneten Psychopharmaka, weil Depressionen und Angsterkrankungen die häufigsten psychischen Erkrankungen sind. Platz 6 (Opipramol) und 7 (Methylphenidat) überraschen. Auf beide gehe ich deshalb in Kapitel und ausführlicher ein. Für die Nettokosten ergibt sich eine ganz andere Reihenfolge (nach Umsatz sortiert; Tab. 1-2). Tab. 1-2 Psychopharmaka-Verordnungen nach Nettokosten 2012 in Deutschland Rang nach Umsatz Wirkstoff Rang nach Verordnungen Handelsname Verordnungen (Mio.) Nettokosten* (Mio.) 4 26 Lyrica Pregabalin 2, Seroquel Quetiapin 0, Cymbalta Duloxetin 0, Abilify Aripiprazol 0, Risperdal Risperidon 0, Zyprexa Olanzapin 0,15 58

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