Divertikulitis des Dickdarmes. Chirurgische Klinik Kantonsspital Bruderholz

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1 Divertikulitis des Dickdarmes Patienteninformation Chirurgische Klinik Kantonsspital Bruderholz

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3 Ihre Chirurgische Klinik am Kantonsspital Bruderholz Die Chirurgische Klinik am Kantonsspital Bruderholz verfügt über Bettenstationen mit Privatabteilungen mit insgesamt rund 90 Betten. Moderne Abklärungsstationen und Operationssäle, eine interdisziplinäre Notfallstation und eine kompetente Intensivpflegestation ermöglichen jederzeit exakte Diagnosen und anspruchsvolle chirurgische Eingriffe und Behandlungen. Ein eingespieltes Team aus medizinischen Fachpersonen steht rund um die Uhr für Sie im Einsatz. Sehr geehrte Damen und Herren Die vorliegende Schrift enthält wichtige Informationen über die Divertikulitis des Dickdarmes. Diese Informationen richten sich in erster Linie an Patientinnen und Patienten; sie sind der Verständlichkeit halber etwas vereinfacht dargestellt. Wir laden Sie ein, die Broschüre aufmerksam zu studieren und allfällige Fragen zu notieren. Ihre Ärztinnen und Ärzte in der Praxis und im Spital sind gerne bereit diese zu beantworten. 01

4 Was ist eine Divertikulitis des Dickdarmes? Als Divertikel bezeichnet man eine Ausstülpung aus einem Hohlorgan des Verdauungstraktes. Divertikel des Dickdarmes haben ungefähr die Form eines Fingerhutes, sind aber nur etwa halb so gross. Die Ursache, die der Entstehung von Dickdarmdivertikeln zu Grunde liegt, ist nicht vollständig geklärt. Man hat beobachtet, dass ihre Entstehung durch schlackenarme Ernährung mit überreichlich tierischen Eiweissen und Fetten und möglicherweise auch durch Stressfaktoren begünstigt wird. In Europa und den USA leiden rund 60% der Menschen, die 60 Jahre und älter sind, an Divertikeln des Dickdarmes,während die Krankheit bei der Bevölkerung z. B. Afrikas seltener auftritt. Weist der Dickdarm Divertikel auf, spricht man von Divertikulose des Dickdarmes. Divertikel können im ganzen Dickdarm auftreten. Man sieht sie eher selten in der rechten Hälfte, also am Anfang des Dickdarmes, besonders häufig werden sie hingegen in der unteren Hälfte des linksseitigen Dickdarmes beobachtet. Der Mastdarm, also der unterste Abschnitt des Dickdarmes, ist kaum je von Divertikeln befallen. Als Divertikulitis bezeichnet man die Entzündung eines Divertikels oder selten mehrerer Divertikel. Bei % der Menschen, die an einer Divertikulose erkrankt sind, entwickelt sich auch einmal eine symptomatische Entzündung eines Dickdarmdivertikels, eine Divertikulitis. 1 Dünndarm 2 Wurmfortsatz 3 Blinddarm 4 Dickdarm 5 Perforiertes Divertikel 6 Mastdarm 7 After 8 Darmwand 9 Divertikel 10 Darmschleimhaut 11 Dickdarmarterie 02

5 Dickdarm mit Divertikulose/Divertikulitis Dickdarm mit Divertikel im Querschnitt rechts links

6 Welche Beschwerden verursacht die Divertikulitis des Dickdarmes? Die Erkrankung des Dickdarmes mit Divertikeln, also die Divertikulose an und für sich verursacht kaum je akute Symptome, obwohl die Hälse der Divertikel fast immer etwas entzündlich verändert sind. Betroffene beklagen sich recht häufig über diffuse, jedoch vorwiegend im linken Unterbauch angesiedelte Bauchschmerzen oder -krämpfe. Die Entzündung eines Dickdarmdivertikels, die Divertikulitis,verursacht lokal rasch zunehmende Schmerzen. Da wie erwähnt die Dickdarmdivertikel gehäuft in der linken Seite des Dickdarmes auftreten, wird die Schmerzsymptomatik bei Divertikulitis vorwiegend im linken Unterbauch beobachtet. Die Divertikulitis verursacht auch Entzündungen und Schmerzen in benachbarten Organen, also z. B. eine ausgedehnte Bauchfellentzündung, eine Blasenentzündung, eine Eileiterentzündung etc. Ein Dickdarmdiver- tikel kann platzen (perforieren), worauf sich Eiter und unter Umständen auch Stuhl in die Bauchhöhle ergiessen. Im günstigen Fall vermag der Körper die Entzündung bzw. den Eiter und den Stuhl gegen das gesunde Gewebe abzuschotten und abzukapseln, dann entsteht ein abgegrenzter Abszess (Eiteransammlung) und man spricht von einer gedeckten Perforation. Unter ungünstigen Umständen verbreiten sich Eiter und Stuhl in der gesamten Bauchhöhle und verursachen ein infektiöses Krankheitsbild mit schwerer Bauchfellentzündung und diffusen, heftigen Bauchschmerzen. Die entzündlichen Reaktionen mit oder ohne Abszess bewirken eine Gewebeschwellung, welche als so genannter divertikulitischer Tumor (hat nichts mit Krebs zu tun!) getastet werden kann. Die Schwellung kann auch eine Einengung der freien Öffnung des Darmes und dadurch eine Behinderung der Stuhlpassage und Stuhlrückstau verursachen. 04

7 Männliches Becken Weibliches Becken Beckenknochen 2 Blase 3 Dickdarm 4 Steissbein 5 Mastdarm 6 Afterschliessmuskel 7 Prostata 8 Männliche Geschlechtsteile 9 Eileiter 10 Eierstock 11 Gebärmutter 12 Scheide 05

8 Wie wird die Divertikulose/Divertikulitis des Dickdarmes diagnostiziert? Wie jede Entzündung bringt auch die Divertikulitis allgemeine körperliche Symptome mit sich, nämlich Abgeschlagenheit, erhöhte Temperatur, Anstieg der weissen Blutkörperchen im Blut sowie Erhöhung weiterer blutchemischer Entzündungswerte. Diese Allgemeinsymptome sind besonders dann dramatisch, wenn sich Eiter und Stuhl in der ganzen Bauchhöhle ausgebreitet haben, wodurch es zu einer lebensbedrohlichen infektiösen Blutvergiftung (Sepsis) kommen kann. Beim Vorliegen einer Divertikulose führen oft wiederholte unklare, meist linksbetonte Unterbauchbeschwerden zum Arztbesuch. Die Symptome der Divertikulitis jedoch sind akut, ausgeprägt und typisch. Sie sind einer Wurmfortsatzentzündung des rechts im Bauch gelegenen Blinddarmes sehr ähnlich, liegen aber auf der linken Seite, weswegen man auch gerne von einer «Appendicite gauche» spricht. Colonoskopie (Dickdarmspiegelung) Durch eine Dickdarmspiegelung, für die ein optisches Instrument durch den After in den Dickdarm vorgeschoben wird, kann eine Divertikulose des Dickdarmes diagnostiziert werden; gegebenenfalls können auch Gewebeproben entnommen werden. Seit neuestem gibt es computertomographische Techniken, mit denen sich der Dickdarm wie bei einer Spiegelung dar- 06

9 stellen lässt (virtuelle Colonoskopie), ohne dass ein optisches Instrument in den Darm eingeführt wird. Der Nachteil dieser Methode ist, dass damit keine Gewebeproben entnommen werden können. Röntgenuntersuchungen Divertikel können mit verschiedenen bildgebenden Untersuchungen dargestellt werden, so mit einem Kontrastmitteleinlauf durch den After in den Dickdarm («Holzknecht»-Untersuchung). Divertikel des Dickdarmes lassen sich auch gut mit Hilfe der Computertomographie nachweisen. Zu diesem Zwecke werden Röntgenkontrastmittel zum Trinken verabreicht, als Einlauf durch den After in den Dickdarm eingebracht und als Infusion in die Venen appliziert (so genannter Dreifachkontrast). Besteht der Verdacht auf eine Divertikulitis, werden bevorzugt Kontrastmitteleinlauf und Computertomographie zur Abklärung bzw. Diagnose angewendet. Bei der Applikation von Kontrastmittel als Einlauf ist dann ganz besondere Vorsicht geboten, da ja bereits eine Perforation eines Divertikels bestehen könnte und durch die Untersuchung nicht provoziert werden soll. 07

10 Holzknecht Computertomographie rechts links

11 Muss man eine Divertikulitis des Dickdarmes operieren? Unkomplizierte Divertikulitis 1 Beckenknochen 2 Mastdarm mit Kontrastmittel und Luft 3 Divertikel mit Kontrastmittel gefüllt 4 Dickdarm 5 Wirbelsäule 6 Blinddarm 7 Steissbein 8 Mastdarm 9 Divertikel mit Konstrastmittel und Luft 10 Divertikulitischer Abszess 11 Dickdarmdivertikel mit Kontrastmittel gefüllt 12 Luft 13 Dünndarmschlingen Von einer unkomplizierten Divertikulitis spricht man dann, wenn sich ein Dickdarmdivertikel entzündet hat und die Entzündung lokal beschränkt bleibt, also keine Nachbarorgane wie Blase oder Eileiter betroffen sind, keine Perforation und kein Abszess vorliegen. Handelt es sich ausserdem um ein erstmaliges Ereignis, also die erste manifeste Divertikulitis, ist es vertretbar, sie konservativ, d. h. nicht chirurgisch zu behandeln. Eine solche konservative Therapie besteht in Nahrungskarenz (nichts essen und trinken) bzw. künstlicher Ernährung mittels Infusionen und in der Applikation geeigneter Antibiotika. Auch eine weitgehende Darmentleerung ist empfehlenswert: Sie wird durch das getrunkene Röntgenkontrastmittel (siehe oben) oder durch eine spezielle Trinklösung erreicht. 09

12 In der Regel heilt eine einfache Divertikulitis innerhalb weniger Tage unter dieser Therapie, wonach von der künstlichen wieder zur normalen, vorerst schlackenarmen Ernährung übergegangen wird. Etwa vier Wochen nach Abheilung einer Divertikulitis soll auf eine schlackenreiche Kost mit viel pflanzlichen Fasern (z. B. Weizenkleie) gewechselt werden. Körperliche Bewegung wirkt sich ebenfalls günstig auf eine Divertikelerkrankung aus. Da Rückfälle einer Divertikulitis häufig autreten, muss in jedem Fall diskutiert werden, ob der kranke Dickdarmabschnitt chirurgisch entfernt und definitiv saniert werden soll. Die Divertikulitis verursacht nach heutiger Kenntnis keinen Krebs. Aber in einem divertikulitischen Tumor kann sich eine Krebsgeschwulst verbergen. Nachdem eine Divertikulitis abgeheilt ist, sollte eine Darmspiegelung vorgenommen werden, damit eine eventuelle Krebsgeschwulst nicht übersehen wird. Komplizierte Divertikulitis Von einer komplizierten Divertikulitis spricht man dann, wenn eine Perforation des entzündeten Divertikels, eine Abszessbildung oder ein Befall benachbarter Organe vorliegt. Ist die Perforation gedeckt, kann vorerst konservativ vorgegangen werden. Es empfiehlt sich aber, den erkrankten Dickdarmabschnitt chirurgisch zu entfernen, nachdem die akute Symptomatik abgeklungen ist. Liegt eine freie Perforation vor, haben sich also Eiter oder Stuhl in die freie Bauchhöhle entleert, besteht eine dermassen bedrohliche Situation, dass immer und notfallmässig operiert werden muss. 10

13 Wie wird eine Divertikulitis des Dickdarmes operiert? Liegt nur eine Divertikulose bzw. ein Zustand nach unkomplizierter und abgeheilter Divertikulitis vor, werden das erkrankte Dickdarmsegment chirurgisch entfernt und die Darmstümpfe durch eine Naht vereinigt. Diese Darmnaht nennt man primäre Anastomose. Liegt eine komplizierte Divertikulitis vor, hängt das Verfahren von der lokalen Situation ab. Ist die Entzündung gut abgegrenzt und liegen wenige entzündliche Veränderungen an den Därmen vor, so wird das erkrankte Dickdarmsegment entfernt und dann wie oben erwähnt eine Darmnaht (primäre Anastomose) angelegt. Bei einer freien Perforation mit Eiter oder Stuhl in der Bauchhöhle wird der ganze Bauchraum sorgfältig ausgewaschen und gereinigt. Dann werden das kranke Dickdarmsegment entfernt und die verbleibenden Darmstümpfe mit einer Naht verschlossen. Danach wird der untere verschlossene Darmstumpf an Ort und Stelle belassen, während der obere verschlossene Darmstumpf links durch eine Lücke in den Bauchdecken als künstlicher Darmausgang (Anus praeter) vorgelagert wird. In einer solchen Situation verbietet sich nämlich eine Darmnaht (primäre Anastomose), denn sie würde mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht heilen und auseinander fallen. Der künstliche Darmausgang muss in der Regel für 2 6 Monate bestehen bleiben, bis sämtliche entzündlichen Veränderungen im Bauchraum geheilt sind. Dann kann der künstliche Darmausgang aufgehoben bzw. die normale Darmkontinuität in einer zweiten Operation wieder hergestellt werden (siehe folgende Doppelseite). 11

14 Entfernung eines Dickdarmabschnittes Nähen mit dem Nahtapparat

15 Nähen von Hand 10 1 Schliessmuskel 2 After 3 Mastdarm 4 Klammernahtapparat für Verschlussnaht 5 Bauchhöhle 6 Steissbein 7 Enzündetes Divertikel 8 Dickdarmabschnitt mit Divertikel 9 Klammernahtapparat für Anastomose 10 Selbstauflösende Fäden 13

16 Offene Operationstechnik Bei der konventionellen, offenen Operationstechnik muss für die beschriebenen operativen Eingriffe der Bauchraum durch einen ca. 20 cm langen längs verlaufenden Schnitt eröffnet werden. 14

17 Videoassistierte (laparoskopische) Operationstechnik Bei einer Divertikulose bzw. bei einer unkomplizierten und abgeheilten Divertikulitis kann auch minimalinvasiv videoassistiert (laparoskopisch) operiert werden. Bei der laparoskopischen Operationstechnik werden die Optik sowie die Operationsinstrumente durch mehrere circa 2 cm lange Schnittchen in den Bauchraum eingeführt. Im Bauchraum selbst wird dann die gleiche Operation wie beim offenen Verfahren durchgeführt, und durch einen weiteren ca. 5 cm langen Schnitt wird das herausgeschnittene erkrankte Dickdarmsegment geborgen. Die Darmnaht erfolgt beim laparoskopischen Verfahren maschinell. In aller Regel erholen sich Patienten nach einem laparoskopischen Verfahren wegen der kleinen Bauchwunden wesentlich schneller, obwohl im Bauchraum selbst der gleiche Eingriff wie beim offenen Verfahren vorgenommen worden ist. 15

18 Ob die Operation laparoskopisch durchgeführt werden kann, ob zum Vornherein das offene Verfahren gewählt oder ob während einer laparoskopischen Operation auf das offene Verfahren gewechselt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Solche Faktoren sind z. B. bereits früher durchgeführte Operationen, anatomische Abnormitäten oder ausgeprägte entzündliche Verwachsungen im Bauchraum. In unklaren Situationen empfiehlt es sich, zum Schutze der Darmnaht, bzw. bis diese abgeheilt ist, einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang (Anus praeter) anzulegen, welcher nach wenigen Wochen wieder verschlossen werden kann. Die Operationsdauer für die Entfernung eines an Divertikeln erkrankten Darmabschnittes dauert in der Regel 2-4 Stunden, je nach den individuellen Verhältnissen im Bauchraum, also z. B. je nachdem, ob Verwachsungen vorhanden sind oder ob Fettleibigkeit vorliegt. Üblicherweise dauert der Spitalaufenthalt 5 10 Tage in Abhängigkeit von der Operation und der Operationstechnik sowie von den individuellen körperlichen Gegebenheiten. 16

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20 Künstlicher Darmausgang (Anus praeter, Colostomie) Muss wegen einer komplizierten Divertikulitis ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter) angelegt werden, so kann in aller Regel die Wiederherstellung der Darmkontinuität kombiniert mit der Aufhebung des künstlichen Darmausganges ca. 2-6 Monate nach der Erstoperation erfolgen. Da schon für die Erstoperation bei komplizierter Divertikulitis das offene Operationsverfahren gewählt werden musste, erfolgt auch der zweite Eingriff in der Regel offen, d. h. der Bauchraum wird durch die bestehende Narbe wiederum auf einer Länge von ca. 20 cm eröffnet. Der untere verschlossene Darmstumpf wird dargestellt und der als künstlicher Darmausgang nach aussen abgeleitete Darmstumpf aus der Bauchdecke herausgelöst, wonach die beiden Darmstümpfe mit einer Naht von Hand oder mit einem Nahtapparat wieder vereinigt werden können. 1 18

21 Anus praeter 2 Bauchnabel 3 Bauchfell 4 Anastomose (Darmnaht) 5 Bauchhöhle 6 Dickdarm 7 After 8 Mastdarm 9 Steissbein 10 Verschlussnaht 19

22 Thromboseprophylaxe Sie erhalten Medikamente zur Thromboseprophylaxe, d. h. zur Verminderung der Blutgerinnung während und nach der Operation. So können Beinvenenthrombosen und die daraus folgenden lebensgefährlichen Lungenembolien fast immer vermieden werden. Selten treten wegen dieser so genannten Blutverdünnung Nachblutungen auf. Solche sind zwar unangenehm, können aber behoben werden. Infektprophylaxe Für die Operation ist die Reinigung des Dickdarmes von entscheidender Bedeutung. Sie erhalten deswegen vor der Operation 3 5 Liter einer bittersalzähnlichen Lösung zum Trinken. Damit erfolgt die vollständige Entleerung des Magendarmtraktes, bis keine Stuhlreste mehr im Dickdarm vorhanden sind (orthograde Darmspülung). Durch dieses Vorgehen kann das Risiko von Heilungsstörungen an der Darmnaht sowie von Infekten in den Operationswunden deutlich vermindert werden. Sie erhalten auch Antibiotika, welche das Risiko einer Infektion noch einmal deutlich senken. 20

23 Komplikationen In seltenen Fällen können folgende Komplikationen auftreten : Nachblutungen Die so genannte Blutverdünnung zur Thromboseund Embolieprophylaxe kann selten Nachblutungen zur Folge haben. Eine Nachblutung, die nicht nach wenigen Stunden von selbst steht, macht eine zusätzliche Operation zur Blutstillung notwendig. Oberflächliche Wundinfekte Trotz aller Vorsichtsmassnahmen (Darmspülung und Antibiotika) während der Operation kommt es gelegentlich zu oberflächlichen Wundinfektionen, da eine Darmoperation zwar sauber, aber nicht steril ablaufen kann. Oberflächliche Wundinfekte können durch teilweise Eröffnung der Hautnaht zur Abheilung gebracht werden. Gestörte Heilung der Darmnaht In der Regel heilt die Darmnaht in etwa 7 Tagen, aber in seltenen Fällen treten während der Heilung der Darmnaht Störungen auf. Dies bedeutet, dass die Darmnaht undicht wird. Diese Komplikation entsteht unabhängig davon, ob die Naht von Hand oder maschinell hergestellt worden ist. Das Leck an einer Darmnaht macht gelegentlich eine weitere Operation notwendig, bei der die Darmnaht entweder neu durchgeführt oder für eine gewisse Zeit ein künstlicher Darmausgang angelegt wird. Selten bilden sich im Bauchraum Abszesse, welche meist durch eine Therapie mit Antibiotika, durch gezielte Einlage eines Drains (Schlauch) oder extrem selten durch eine erneute Operation entleert werden und abheilen. 21

24 Wie geht es nach der Operation weiter? Nach der Entlassung aus dem Spital benötigen Sie eine Rekonvaleszenz (Heilungsphase) von 2 4 Wochen, je nach Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand. Für eine Dickdarmoperation müssen Sie daher mit einer Arbeitsunfähigkeit von 3 5 Wochen rechnen. Für die Ernährung unmittelbar nach der Operation empfehlen wir schlackenarme Kost. Ab vier Wochen nach der Operation dürfen Sie wieder normale Kost zu sich nehmen. Während des Spitalaufenthaltes werden Sie von einer Ernährungsberaterin genauer darüber orientiert. Ihre Hausärztin/Ihr Hausarzt erhält einen schriftlichen Bericht zur Operation und einen weiteren zum Verlauf Ihres Spitalaufenthaltes mit Hinweisen auf eventuelle Besonderheiten in der Nachsorge. Nach der Entlassung aus dem Spital melden Sie sich bitte bei Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt, damit sie oder er die Operationswunde kontrollieren und die Wundfäden am Tag nach der Operation entfernen kann. Damit sich kein Narbenbruch entwickelt, müssen Sie während 2-3 Monaten nach der Operation auf anstrengende körperliche Tätigkeit verzichten. 22

25 Wichtig! Bei der Aufnahme ins Spital wird Ihre Ärztin oder Ihr Arzt eingehend mit Ihnen besprechen, welche Abklärungen noch notwendig sind, welche Operationstechnik für Sie die beste ist und Ihnen das chirurgische Vorgehen sowie die Methode der Anästhesie genauestens erläutern. Gerne beantwortet er/sie Ihre Fragen und geht auf Ihre Anliegen ein. Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegende werden alles daran setzen, dass Ihr Spitalaufenthalt so angenehm wie möglich wird. 23

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27 Chirurgische Klinik Kantonsspital Bruderholz 4101 Bruderholz