Prevalence of ESBLs. PEG-Daten: K.pneumoniae in D. Eintreffen des Antibiogramms (Initialtherapie bei unbekanntem Erreger) PEG-Empfehlungen

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1 Multiresistente Gramnegative Infektionserreger und ihre Konsequenzen für Therapie und Hygiene Dr.Britt H ornei und Sandra Hirschberg Resistenzentwicklung Ausschleusung Chromosomal oder Plasmid-kodiert Betalactamase Rechts: red. Affinität Multiresistenz: MO bei dem noch ein gut bakterizid wirksames Antibiotikum zur Therapie einer schweren lebensbedrohlichen Infektion zur Verfügung steht : Extended Spectrum Beta Lactamases Breit Spektrum Beta Lactamasen

2 T Y P E M.A.Pfaller and J.Segreti Clinical Infectious Diseases 2006;42:S53-S63 Properties of extended-spectrum -lactamases (s) and plasmid-mediated AmpC. G R O U P Preferred substrates TEM, SHV 2be Penicillins, narrow- and extended-spectrum cephalosporin, and monobactams Cefotaxime hydrolyzing Oxacillin hydrolyzing Plasmidmediated AmpC Resistance or susceptibility to ß -lactamase inhibitors Susceptible Major sources Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae... Penicillins and cefotaxime Susceptible Salmonella enterica, E. coli and K. pneumoniae 2d Penicillins and cloxacillin Resistant Pseudomonas aeruginosa Penicillins and cephalosporins Resistant K. pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Salmonella species, and Proteus mirabilis Sepsis Erreger. Wahl bei Neutropenie Puerperalsepsis Pulmonale Sepsis Abdominelle Sepsis Ursprung unbekannt Staphylokokken, Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa Aerob-Anaerobe Mischinfektion Piperacillin/Tazobactam Ceftazidim + Staphylokokken AB Meropenem +/- Aminoglykosid. Cefoxitin, Chinolone 3, 4 Cephalosporine 3, 4 Piperacillin/Tazobactam Cephalosporine 2, 3, Piperacillin/Tazobactam Neugeborene B-Streptokokken, E. coli, Listerien Ampicillin + Cephalosporine 3, 4 Venen-Kathetersepsis Vancomycin, Staphylokokken-Penicillin +/- Fosfomycin Parenterale Ernährung Candida Fluconazol, Amphotericin B Urosepsis / ambulant Enterobakterien Cephalosporine 3, 4 Urosepsis / im Spital bei Knocheninfektionen bei Hautinfektionen bei Verbrennungen Pneumokokken, Antibiotische S. aureus, Klebsiellen Aerob-Anaerobe Therapie Mischinfektion vor dem Eintreffen des S. aureus, Enterobakterien Antibiogramms (Initialtherapie S. aureus, S. epidermidis bei unbekanntem Erreger) Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa PEG-Empfehlungen S. aureus S. aureus, A-Streptokokken, Clostridium perfringens (Gasbrand) Pseudomonas aeruginosa, S. aureus Chinolone 2, 3, Cephalosporine 3, 4 Clindamycin Penicillin G + Sulbactam +/- Fosfomycin Meropenem, Ceftazidim + Amikacin US Food and Drug Administration approvals of systemic antibacterial new molecular entities, Adapted with permission from Blackwell Scientific. [4] Prevalence of s According to a survey by the (NCCLS), the prevalence of s is probably underestimated. -producing isolates among Enterobacteriaceae: national average of 3% in the United States Europe: the prevalence of production among isolates of Enterobacteriaceae varies greatly from country to country. In The Netherlands, a survey of hospital laboratories showed that <% of E coliand K pneumoniae strains possessed an. However, in France, as many as.4% of K pneumoniae isolates and 47.7% of Enterobacter aerogenes were found to be producers. An international surveillance program (SENTRY Antimicrobial Surveillance Program) showed a global prevalence of 25%. prevalence seems to be very high in other Mediterranean countries. Extended-spectrum β-lactamases: A challenge for clinical microbiologists and infection control specialists Raul Colodner AJIC Volume 33, Issue 2, Pages (March 2005) PEG-Daten: K.pneumoniae in D

3 Global Prevalence of -Producing K pneumoniae Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al. International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial infections. Ann Intern Med. 2004;40: analysis of 455 cases of bacteremia in 2 hospitals in 7 countries -producing K pneumoniae: 85/455 (8.7%) nosocomial bacteremia: 78/253 (30.8%) isolates from intensive care units: 30/69 (43.5%) Global Prevalence of -Producing K pneumoniae Paterson DL Ann Intern Med. 2004;40: Mortality: 6/253 (24%) with no significant difference between those with and without -producing strains (27% vs 23% for nosocomial cases) Risk for : The predominant identifiable risk was exposure to antibiotics (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, or aztreonam): The odds ratio for this exposure was 3.8. Transmission: Patient-to-patient transmission correlated by hospital infection control policies. Six of 7 hospitals that did not routinely use contact isolation for these organisms had at least 2 isolates with the same genotype, but 3 of 5 hospitals that routinely use these precautions did not detect any patient-to-patient transmissions. The authors conclude that K pneumoniae with is a "widespread nosocomial problem that requires appropriate infection and antibiotic management strategies." Risk factors associated with infection or colonization with -producing pathogens. Prolonged hospital stay Prolonged intensive care unit or neonatal intensive care unit stay Residency in long-term care facility Exposure to third-generation cephalosporins Exposure to trimethoprim-sulfamethoxazole Exposure to ciprofloxacin Total antibiotic use Delayed appropriate therapy Indwelling catheter Gastrostomy or tracheostomy Overview of the Epidemiological Profile and Laboratory Detection of Extended- Spectrum -Lactamases Severity of illness Michael A. Pfaller and Decubitus ulcer John Segreti 2 Clinical Infectious Total dependence on health care workers Diseases Endotracheal or nasogastric tube Data are from [30 37]. 2006;42:S53-S63 Übertragungswege von Infektionserregern endemischer nosokomialer Infektionen (nach D.L.Paterson, R.A.Weinstein, S.J.Rehm; Medscape 2005) Faktor Kreuzinfektion über die Hände des Personals Antibiotischer Druck Community acquired Sonstiges (Kontamination der Umgebung, Nahrungsmittel, Luft, Träger, unbekannt) Relative Verbreitung Gram % 30-40% 20-5% 20% Gram % 0-20% 0-5% 0-20% Nachweis von Infektionserregern im Zusammenhang mit Infektionen im patientennahen Umfeld Enterobakterien u. Acinetobacter: Patient, EKG-Kabel, RR-Manschetten, Stethoskope, Bett, Bettwäsche, Abstelltisch, OP-Liegen zum Umbetten, Monitore, Stühle, Türgriffe, Fussboden Infusionspumpen, i.v.-lösungen Feuchtreservoire: Waschbecken, Wasserhahn, Perlatoren, Abfluss, Reinigungsutensilien, Reinigungswasser

4 search for: AND ICU / 53 matches out of 970 from the database : 39 Klebsiellen Transmission Matchcode Unknown Klebsiella Qav- 76/ ICU Klebsiella Gru- 692/ ICU+ nonicu Cases Patients Patients Patients # fat ali ty 6 0 Pneumonia Bloodstream infection/sepsis Gastrointestinal system infection Bloodstream inf./sepsis,uti, GISinfection, Eye, ear, nose, throat, or mouth infection, Cardiovascular system Bloodstream infection/sepsis, Pneumonia, Urinary tract infection Source Klebsiella Car- 543/ Neonatology Patient Patient Personnel screening/ surveillance, Hand washing/hand disinfection, Sterilization/disinfection, Personnel training Modification of care/ equipment, Isolation/ cohorting, Patient screening/ surveillance, Personnel training Patient screening/surveillan ce, Isolation/cohorting, Protective clothing, Hand washing/hand disinfection, Modification of care/equipment search for: AND ICU / 53 matches out of 970 from the database : Stand Cases # Transmission Fatality 0-84% Pneumonia Bloodstream infection/ Sepsis Gastrointestinal system infection UTI Eye,ear, nose, throat, or mouth infection Cardiovascular system CNS infection Source Unknown (30) Patient (6) Medical device/ equipment/ drug 34x 8X Unknown (4) Environ ment (4) Klebsiellen Patients (39) Acinetobacter (4) erstmals Personal 2004 Serratia (5) E.coli (3) Enterobacter (3) Salmonella (3) Citrobacter (2) Hand washing/hand disinfection Isolation/cohorting bzw.closure of ward Modification of care/equipment; Restriction of workload Protective clothing (Change) antibiotic therapy Sterilization/disinfection Personnel training Patient screening/surveillance Personnel screening/ surveillance (hand cultures) search for: AND ICU / 53 matches out of 970 from the database : Stand Country Hits France 9 USA 6 Brazil 6 UK 4 Korea 3 Italy 3 Spain 3 The Netherlands 2 Tunisia 2 Poland 2 Australia 2 South Africa 2 Turkey 2 Mexico 2 Malaysia Austria Portugal Japan India Bloodstream infection/sepsis Urinary tract infection Pneumonia Low er respiratory tract infection, other than pneumonia Gastrointestinal system infection (inclusive hepatitis) Central nervous system infection Surgical site infection Skin and soft tissue infection Eye, ear, nose, throat, or mouth infection Reproductive tract infection Cardiovascular system 40 search for: AND ICU / 53 matches out of 970 from the database : Stand Restriction of workload Closure of affected location Personnel t raining Not mentioned Modification of care/equipment Protective clot hing Sterilization/disinfection (Change) antibiot ic t herapy Personnel screening/surveillance Isolat ion/ cohort ing Patient screening/surveillance Hand washing/ hand disinfection Mikroorganismen an den Händen von med. Personal - Untersuchungsbefund nach Tätigkeiten in Feuchtbereichen Gramnegative MO z.b. Klebsiella sp. Bei Ausbrüchen im Zusammenhang mit Onychomykose und künstlichen Nägeln rezidivierender Nachweis an den Händen von HCW Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobials ( 69 strains ) IMI = imipenem, AMI = amikacin, AMP-SUL = ampicillin-sulbactam, MER = meropenem, CEF = ceftazidime, TOB = tobramycin, PIP-TAZ = piperacillintazobactam, CIP = ciprofloxacin.

5 -Producing Acinetobacter Risk factors: Patient Chronic alcohol intoxication (p=0.0), higher SAPS score (p=0.0). Device(s) Central venous catheter (p=0.05), arterial catheter (p=0.04), mechanical ventilation (ns). Accommodation Transfer from another ward (p=0.04). Antibiotic therapy Prior use of third-generation cephalosporins was the only independent risk factor in multivariate analysis (p=0.04). The prompt implementation of barrier precautions was the main effective control measure and this rapidly halted the spread of the outbreak. Carbonne A, Naas T, Blanckaert K, et al.; J Hosp Infect. 2005, 60: 4-8 search for: Stenotrophomonas maltophilia AND ICU / 9 matches out of 983 from the database / Stand Bloodstream infection/sepsis Pneumonia Unknown location Lower respiratory tract infection, other than pneumonia Urinary tract infection search for: Stenotrophomonas maltophilia AND ICU / 9 matches out of 983 from the database / Stand Hygienemaßnahmen/ BRD Modification of care/equip... Hand washing/hand disinfe... Personnel screening/survei... Sterilization/disinfection (Change) antibiotic therapy Protective clothing Isolation/cohorting Closure of affected location für Intensivstationen Infektion /Kolonisation mit: Erreger Erregerhaltiges Material Meldepflicht Screening von Indexund Kontaktpatienten Dauer der nachstehenden Schutzmaßnahmen Räumliche Unterbringung Transporte im Haus Variabel, aber gramnegativ z.b. Klebsiella sp., E.coli, und weitere Enterobacterien Alle möglichen Körpersekrete und damit kontaminierte Gegenstände ( Hände, Steckbecken, Wäsche, Stethoskop, Pflegeutensilien etc ) Nein, nur über Laborliste; 23 IfSG, Absatz oder nichtnamentlich als gehäufte NI Trachealsekret, Wunden, Kathetereintrittsstellen ( z.b. PEG, Cystofix ) Bis zur Entlassung oder negativen Befunden: 3 Abstriche in 24 Stunden Abstand ohne gleichzeitige Antibiotikagabe Einzelunterbringung erforderlich, ggf. Kohortenisolierung Nur in frischbezogenem Bett

6 für Intensivstationen für Intensivstationen Schutz vor Kontamination: Schutzkittel Bei allen pflegerischen Kontakten Handschuhe Bei allen pflegerischen Kontakten ( z.b Analbereich, Ausscheidungen, Verbandswechsel, Körperpflege etc.) Mund Nasenschutz nur bei Tätigkeiten, bei denen kontaminierte Aerosole entstehen können Schuhwechsel nicht erforderlich Haarschutz nicht erforderlich Bei Transporten oder Verlegungen innerhalb des Hause unbedingt aufnehmende oder Maßnahmen durchführende Abteilung informieren. Besucher müssen vom Stationspersonal eingewiesen werden :Mindestens vor Verlassen des Patientenzimmers eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Desinfektion- und Reinigung Desinfektionsmittel Hygienische Händedesinfektion Geschirr Wäsche Abfälle Steckbecken, Urinflasche Laufende Desinfektion Bett nach Entlassung Schlussdesinfektion Standard-VAH-gelistet Nach jedem Kontakt; beim Verlassen des Zimmers; auch nach Ablegen der Handschuhe Aufbereitung in der Zentralküche Schmutzwäsche im Zimmer sammeln und Behälter dort verschließen. Entsorgung nach der Doppelsackmethode Im Zimmer sammeln und Behälter dort verschließen. Nur thermisch im Steckbeckenspülgerät aufbereiten. Alle Kontaktflächen, Mobiliar, Pflege-, Behandlungs-, und Untersuchungsmaterialien (Stethoskop, RR-Gerät, Thermometer etc) müssen mindestens x täglich desinfizierend gereinigt werden. Gründlich desinfizierend abwaschen, einschl. Matratzen- Schonbezug, Kissen und Decken der Wäscherei zuführen. entsprechend Maßnahmen der laufenden Desinfektion für Normalstationen Infektion /Kolonisation mit: Erreger Screening von Indexpatienten Screening von Kontaktpatienten Räumliche Unterbringung Hygienemaßnahmen bei Klebsiella sp. mit -Bildung Zur Abklärung des Besiedlungsausmaßes: Lokalisation identisch nicht erforderlich; nur bei Ausbruchsituationen auf Anordnung der Krankenhaushygiene Einzelunterbringung bei erheblicher Besiedlung erforderlich. Erhebliche Besiedlung: neben Erstbefund ( z. B. Urin ), zusätzlich ein weiterer positiver Nachweis an anderer Lokalisation. Im Einzelfall auch bei Besiedlung / Infektion großflächiger Wunden ( z. B. Dekubitalulcera ). für Normalstationen Hygienemaßnahmen bei z. B. E. coli-, Citrobacter sp. und Klebsiella sp.- mit geringer Besiedlung Screening von Indexpatienten Screening von Kontaktpatienten Räumliche Unterbringung nicht erforderlich; nur bei Ausbruchsituationen auf Anordnung der Krankenhaushygiene nicht erforderlich; nur bei Ausbruchsituationen auf Anordnung der Krankenhaushygiene Einzelunterbringung nicht erforderlich bei Nachweis eines entsprechenden Isolates oder zweier Isolate unterschiedlicher Spezies Kohortenisolierung erforderlich bei Auftreten mehrerer Isolate gleicher Spezies ( > ), bei denen der Verdacht auf einen epidemiologischen Zusammenhang besteht. Isolierung im Einzelfall bei Nachweis eines -Erregers bei dem nur noch ein gut bakterizid wirksames Antibiotikum zur Therapie einer schweren lebensbedrohlichen Infektion zur Verfügung steht. Danke für Ihre Aufmerksamkeit

7 Liste der zu erfassenden Erreger gem. IfSG 23 Abs. S. Erregerspezies Zu erfassen ist die Resistenz (auch Einzel-R) gegen folgende Substanzen, sofern im Rahmen der klinischmikrobiologischen Diagnostik getestet S. aureus Vancomycin, Oxacillin, Gentamicin, Chinolon Gr. IV (z. B. Moxifloxacin) Teicoplanin, Quinupristin/Dalfopristin 2 S. pneumoniae Vancomycin, Penicillin (Oxacillin µg), Cefotaxim, Erythromycin, Chinolon Gr. IV (z.b. Moxifloxacin) 3 E. faecalis Vancomycin, Gentamicin ( high level : Gentamicin 500mg/l; Streptomycin 000 mg/l (Mikrodil.) bzw mg/l (Agardilution)), Teicoplanin E. faecium E. faecium: zusätzlich Quinupristin/Dalfopristin 4 E. coli Klebsiella spp. 5 Enterobacter cloacae Citrobacter spp. Serratia marcescens Imipenem/Meropenem, Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin), Amikacin, Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim oder analoge Testsubstanz Imipenem/Meropenem, Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin), Amikacin 6 P. aeruginosa Imipenem/Meropenem, Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin), A. baumannii Amikacin, Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam 7 S. maltophilia Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin), Amikacin, Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam, Cotrimoxazol 8 Candida spp.# Fluconazol Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobials. ( ) MER = meropenem, IMI = imipenem, CEF = ceftazidime, PIP-TAZ = piperacillintazobactam, TOB = tobramycin, AMI = amikacin, CIP = ciprofloxacin.