Abdominaltrauma beim Kind - Wann welche Diagnostik? Udo Rolle Frankfurt / M.

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1 Abdominaltrauma beim Kind - Wann welche Diagnostik? Udo Rolle Frankfurt / M.

2 Grundlagen Kinder sind keine kleinen Erwachsenen Erhebliche Unterschiede zum Erwachsenen Implikationen für die initiale Versorgung und Entscheidung zur adäquaten Bildgebung

3 Kreislauf Höhere Herz- und Atemfrequenzen Lange kreislaufstabil Schnelle Verschlechterung Lange Kompensation schwerer Verletzungen Entsprechend sorgfältige initiale Beurteilung Schnelle, suffiziente Erstversorgung Konservative Therapie favorisiert

4 Innere Organe (Abdomen) Hohe Elastizität des Skelettes (Rippen) Parenchymatöse Organe mobiler Kapsel schwächer Bei Infektionen Milz geschwollen Weniger durch ossäre Strukturen geschützt Schwächere, dünne Bauchdecke Höheres Risiko für Verletzungen Kombinationsverletzungen häufig SHT + Torsotrauma

5 Bildgebung Kleiner, weniger Fettgewebe Entsprechende Einstellungen bei Röntgen, CT Gute Indikationen für Ultraschall vs. CT Verletzungen intraabdomineller Organe Epiphysenverletzungen Schädelverletzungen bei Säuglingen

6 Bildgebung II Kinder sind sensitiver gegenüber Strahlung Höheres Risiko eines strahleninduzierten Malignoms Adäquate Indikation / Technik Kindgerechte Protokolle 24 Stunden lang

7 Schockraum - Team Erfahrung mit Kinder Notfall! Unfallchirurg / Kinderchirurg Pädiater Anaesthesie Radiologie Pflegekräfte

8 Initiale Beurteilung Klinische Zeichen einer signifikanten Verletzung? Polytrauma Kombination mehrerer Verletzungen, von denen mindestens eine oder die Summe aller lebensgefährlich ist Isoliertes Bauchtrauma Hämodynamik? Ausführliche Bildgebung? Welche Bildgebung ist adäquat? Röntgen; Ultraschall; CT; MRT; Angiographie

9 Bildgebung beim Erwachsenen Sonographie Röntgen: Thorax / Becken Mehrzeilen Spiral CT Die mit diesem Verfahren verbundene erhöhte Strahlenbelastung ist bei polytraumatisierten Patienten grundsätzlich hinzunehmen.

10 Welche Bildgebung beim Kind? Entscheidende Fragen Welche Methode für isolierte Traumata, Bagatelltrauma, Polytrauma? Welche Methode in welcher Phase der Versorgung? Einfluss der Bildgebung auf diagnostische und therapeutische Effektivität? Isoliertes Bauchtrauma Welche Diagnostik

11 Welche Bildgebung beim Kind? Klinischer Befund - Anamnese - Unfallhergang! VD Polytrauma Sturz > 3m Höhe Anfahrtrauma (Fußgänger; Fahrradfahrer) aus PKW geschleudert Tod eines PKW Insassen Hochrasanztrauma Verschüttung Einklemmung

12 Bauchtrauma im Kindesalter 10-15% aller Unfälle 90-95% stumpfes Trauma Altersgipfel 6-8 Jahre Jahre Jungen häufiger Verkehrsunfälle Spiel- und Sportunfälle

13 Besonderheiten - Abdominaltrauma Nicht unfallbedingte Verletzungen Erkennen von Kindesmißhandlung / Vernachlässigung Spezialität: geburtstraumatische Verletzung

14 Stumpfes Bauchtrauma Stumpfe Bauchtraumata sind die häufigste Ursache für Verletzungen intraabdomineller parenchymatöser Organe im Kindesalter. Bei Kreislaufstabilität werden Organrupturen konservativ behandelt. Die Spiral-Computertomographie des Abdomens ist derzeit der (noch) Goldstandard zur Diagnostik des stumpfen Bauchtraumas. Stylianos, Curr Opinion Pediatr 2005

15 Symptome Prellmarken Bauchschmerzen Erbrechen Abwehrspannung Tachykardie (!), manchmal einziges Zeichen Toleranz bis ca. 45% Verlust des Blutvolumens

16 Schockraum - Algorithmus

17 Schockraum - Algorithmus Phase 1 (3 10 Minuten) Nach Reanimationsphase Diagnostik u. Therapie lebensbedohlicher Verletzungen z.b. Blutungslokalisation beim instabilen Patienten Ultraschall, FAST Sonographie Hämatoperitoneum Hämatoperikard Hämatothorax Thorax a.p., Becken a.p. (nicht bei Spiral-CT) HWS seitlich Nicht bei Spiral-CT

18 Focussed Abdominal Sonography for Trauma (FAST) Freie intraabdominelle Flüssigkeit? Organläsion primär nicht entscheidend 2,8 min (+/- 1,2 min) Spezifische Regionen (4 P s) Pelvic Perihepatic (Morrison) Perisplenic Pericard

19 Focussed Abdominal Sonography for Trauma (FAST) pelvic perihepatic perisplenic pericard

20 Phase Minuten Umfassende Organdiagnostik Mehrzeilen Spiral CT (Gold-Standard) Konsens beim Polytrauma Isolierte Schädelverletzung Schädel CT (GCS < 12) HWS CT (?) Isoliertes Bauchtrauma, kreislaufstabil Sonographie MRT

21 Phase 3 > 30 Minuten Ergänzende Untersuchungen Röntgen: Extremitäten Rekonstruktionen Wirbelsäule Schädel Mittelgesicht Knochen; Gelenke

22 Zunahme CT / Röntgen Level 1 Traumacenter 495 Patienten (2002) vs 497 Patienten (2007) Demographie, Klinische Daten, Outcome ohne Unterschied Signifikant mehr CT s und Röntgen CT: 2.1 ± 1.6 vs. 3.2 ± 2.0 Röntgen: 8.8 ± 12.9 vs ± 17 Strahlendosis: 11.5 ± 11.3 msv vs ± 14.9 msv Keine Verbesserung hinsichtlich übersehener Verletzungen, Mortalität und Verweildauer

23 Mehrzeilen Spiral CT Mittlere Dosis bei polytraumatisierten Kindern 20,8 msv (8,6 48,9 msv) Anwendung spezieller Protokolle für Kinder Anwendung dosis-modulierender Software Überlappende Scans vermeiden Wiederholungen vermeiden Kleinstmöglichen Bereich scannen

24 Strahlenexposition CT 197 Kinder, mittleres Alter 9 Jahre Alter 0 5 Jahre n=82 (42%) Verkehrsunfälle 37%; Sturz 32% GCS 15 bei 82% Insgesamt 619 CT s Schädel 97%; Bauch/Becken 69%, Thorax 63%, Hals 61% Mittlere effektive Dosis: 17,4 msv (0,05 59,7 msv) Schilddrüsen-Dosis und Gesamt-Dosis waren bei 71% in der Höhe, die mit einer Erhöhung des Karzinomrisikos korreliert

25 Strahlenbelastung im Kindesalter? Strahlenexposition in jedem Alter reduzieren Besonderheiten im Kindesalter Sensitiver gegenüber Strahlenexposition Längere Lebenserwartung, längere Zeit der Ausprägung von Strahlenschäden Höhere Strahlenexposition, wenn Einstellungen für Erwachsenen-CT s verwendet werden Deutlich höheres Risiko ein strahlen-assoziertes Malignom zu entwickeln

26 Exam type Relevant organ Range of absorbed organ doses (mgy) Range of effective doses (msv) # Head unadjusted* (200 mas) Brain Head adjusted (100 mas) Abdomen unadjusted (200 mas) Brain Stomach Abdomen adjusted (50 mas) Stomach Chest x-ray PA Lung Chest x-ray lateral Lung Mammogram Breast 3.5** 0.42**

27 CT im Kindesalter Risiko eines strahleninduzierten Malignoms 0,07% (Schädel-CT) 0,18% (Abdomen-CT) Relatives Risiko 1 : 1000 Brenner et al., NEJM, 2007

28 CT im Kindesalter Reduktion der Strahlenexposition Notwendigkeit eines CT? Alternative diagnostische Möglichkeiten? Angepasste CT-Einstellungen Schichtdicke Klinisch relevante Region Größe des Kindes Frush et al., Pediatrics, 2003

29 Strahlenbelastung im Kindesalter ALARA as low as reasonably achievable Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:

30 Strahlenbelastung im Kindesalter As with other imaging modalities, there is a two-prong strategy to radiation management. 1. to avoid unnecessary examinations 2. when the examinations are in fact indicated, to use the appropriate technique.

31 Strahlenbelastung im Kindesalter Einsatz der Spiral CT ist erforderlich Schweres Polytrauma mit spinaler und abdomineller Beteiligung VD komplizierte Organrupturen (Pankreas, Darm)

32 Alternative 1. FAST 2. Ultraschall zur Detail Diagnostik (Kinderradiologie) 3. Ggf. MRT-Diagnostik Effektiv beim isolierten stumpfen Bauchtrauma

33 SLOW? SLOW Investigation Second look if otherwise well Kinder selten hämodynamisch instabil Ultraschall zur Entscheidung OP? Ultraschall besser geeignet als bei Erwachsenen Kombination Klinik Ultraschall Laborparameter Wiederholte Untersuchung

34 Diagnostik Klinik + Labor + Sono Clinical decision rules Klinische Untersuchung Normaler RR Keine Hämaturie Keine äußeren Verletzungszeichen

35 Ablauf Abdominaltrauma FAST + Hämodynamik stabil Hämodynamik instabil Sonographie eindeutig Sonographie uneindeutig Operation konservativ CT

36 Typisches klinisches Bild

37 Milz Organrupturen - Milz > 95% konservativ OP Hypovolämie (Schock) > 40ml/kg Transfusionsbedarf < 5% der Patienten brauchen Transfusion OP milzerhaltend Milzteilresektion / Klebung OP-Indikation in der Regel in den ersten 12 Stunden gestellt

38 Organrupturen - Leber Leber > 90% konservativ OP Hypovolämie Schock Packing Ca. 5,8% der Fälle

39 Organrupturen - Niere Niere > 90% konservativ OP in ca. 6% Nierenerhaltend Doppel-J-Katheter-Schienung kontrovers

40 Besonderheiten Darmperforationen Selten Klinik führend CT empfohlen (Duodenum-Perforation) CT und Röntgen insgesamt wenig sensitiv

41 Besonderheiten Pankreasverletzungen Selten MRCP / ERCP Häufig konservativ OP bei kompletten Durchriss des Dc. Pancreaticus empfohlen

42 MRT Ausblick Geeignet zu Diagnostik von Organrupturen Pankreas-Trauma Spezielle Aspekte MRCP Uro-MRT Sedierung / Narkose Kontrastmittel-Ultraschall Contrast enhanced ultrasound CEUS

43 Anamnese / Klinik Pro: Contra: Fazit Spiral CT beim Polytrauma (adjustiert für Kinder) unkritischer Einsatz des Spiral - CT Differenziertes Vorgehen Alternative Methoden zur Bildgebung Klinik Ultraschall / MRT Relevanz für Therapie Strahlenexposition Zeitfaktor

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