40213 Düsseldorf. Familienstand: freiwilliges Mitglied der AOK Rheinland/Hamburg werden.

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1 Herzlich willkommen in der Internet: Kasernenstr Titel Anrede : Geburtsdatum: : : Straße PLZ Ort Hausnummer Familienstand: tätig/beschäftigt als: Geschlecht: männlich weiblich telefonisch tagsüber zu erreichen unter (Angabe ist freiwillig): Ich möchte ab freiwilliges Mitglied der werden. Ich war in den letzten 18 Monaten selbst Mitglied einer anderen gesetzlichen Krankenkasse: nein ja Die Kündigungsbestätigung liegt bei. In den letzten fünf Jahren war ich wie folgt versichert (benutzen Sie bitte bei Bedarf die Rückseite): von bis Mitglied familienversichert Krankenkasse ( und Anschrift) Ich wünsche die beitragsfreie Mitversicherung meiner Familienangehörigen (bitte Fragebogen ausfüllen). Ich wünsche den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld ab Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit Angaben zu den monatlichen Bruttogesamteinnahmen (Unterlagen sind beizufügen): Arbeitsentgelt (Gehalt, Lohn, Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld etc.) Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit Rente Pension Betriebsrente/Ruhegeld Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung Zinseinnahmen Sonstige Einnahmen Hilfe zum Lebensunterhalt Gründungszuschuss Grundsicherungsleistung Ich besitze die Elterneigenschaft im Sinne der Pflegeversicherung ( 55 SGB XI) ja nein Mein Ehegatte/Lebenspartner* ist gesetzlich krankenversichert: * Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) ja nein (bei nein bitte Einnahmen des Ehegatten/Lebenspartners* angeben) Bitte buchen Sie den monatlichen Beitrag bis auf Widerruf von folgendem/meinem Konto ab: Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl 22ME101 11/10 Kontoinhaber Unterschrift des Kontoinhabers (wenn nicht Unterzeichner) Die vorstehenden Angaben sind richtig und vollständig. Künftige Änderungen der Einkommensverhältnisse werde ich unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass die freiwillige Versicherung nur zustande kommt, wenn meine schriftliche Beitrittserklärung der innerhalb von drei Monaten nach Ende der letzten Versicherung zugeht. Unterschrift

2 Rückantwort für mitzuversichernde Familienangehörige (zwingend notwendig zur Ermittlung der Krankenversicherungsnummer) In diesem Feld bitte nur die (RV-Nummer) eintragen, sofern eine Rentenversicherung vorhanden ist (bitte hier keine anderen Versicherungsnummern eintragen, z. B. keine Postrentennummer oder keine RV-Nummer einer anderen Person, z. B. des Vaters). Bitte beachten Sie, dass die Angabe der RV-Nummer auch für Kinder erforderlich ist. Falls für Ihre Familienangehörigen keine RV-Nummer vorhanden ist, werden wir diese für Sie beantragen. Um eine RV-Nummer beantragen zu können, benötigen wir unbedingt die Angabe zum n, und zur. Bitte tragen Sie in diesem Feld nur Ihren n ein (bitte keine n oder andere Zusätze, wie z. B. geborene angeben). Geben Sie Ihren n auch dann an, wenn sich durch eine Heirat Ihr Nachname nicht geändert hat. Vorsatzwort/nszusatz Beim Vorsatzwort handelt es sich um einen Vorsatz zum Nachnamen, z. B. von Mustermann, beim nszusatz handelt es sich um einen Zusatz zu Ihrer nsangabe, z. B. Gräfin. / Hier bitte nur den (Ortsname) angeben (keine Postleitzahlen und keine Ländernamen). Sollten Sie über eine doppelte Staatsbürgerschaft verfügen, nennen Sie uns bitte nur eine. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Die Daten basieren auf mir/uns vorliegenden amtlichen Unterlagen (z. B. Personalausweis, Geburtsurkunde, Heiratsurkunde). /Unterschrift des Mitgliedes oder gesetzlichen Vertreters ggf. Unterschrift der weiteren Versicherten, sofern Sie das 15. Lebensjahr vollendet haben Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Falle für die Vergabe neuer Krankenversichertennummern ( 290 SGB V) zu erheben. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen. Die Angabe der Telefonnummer ist freiwillig. 22GC105 04/06

3 Angaben zur Feststellung der Familienversicherung Kasernenstr. 61 Die Angaben sind erforderlich ab Januar 2007, bei Erstkunden ab Versicherungsbeginn 1. Allgemeine Angaben des Mitgliedes, Telefonnummer * Versichertennummer Mobil-Telefonnummer * 22FA089 Stand: 01/09 Geburtsdatum -Adresse * Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet seit: seit: seit: Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) seit: (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen) Ich war bisher für den Zeitraum von bis im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft im Rahmen einer Familienversicherung versichert bei nicht gesetzlich krankenversichert und Sitz der Krankenkasse Mein Ehegatte ist selbst versichert nein ja, bei und Sitz der Krankenkasse 2. Familienangehörige Die Tabelle bitte nur ausfüllen, wenn Ihr Ehegatte oder Ihre Kinder bei uns versichert werden sollen, ansonsten können Sie den Vordruck nach Unterschrift zurückreichen (Angaben für Ihren Ehegatten bitte auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte mit den Kindern nicht verwandt ist. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist). Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, sind bei den Angaben zu den Einkünften nicht zu berücksichtigen. Ehegatte Kind Kind Kind Geschlecht (männlich/weiblich) m w m w m w Geburtsdatum ggf. abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied: z. B. leibliches Kind, Stief- oder Pflegekind, Enkel eigene Versicherung bei einer anderen Krankenkasse der Krankenkasse (ggf. Abkürzung) bei bei bei bei Arbeitsverhältnis/selbstständige Tätigkeit liegt vor. ja nein ja nein ja nein ja nein Bitte unbedingt ankreuzen! Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung (sofern mehrere Beschäftigungen bestanden bzw. bestehen, bitte gesondertes Blatt verwenden) Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts bitte Nachweise in Kopie beifügen (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung), Zahlbetrag der gesetzlichen Rente oder Versorgungsbezüge, Betriebsrente, sonstige Renten, Zeitraum, für den die Einkünfte erzielt wurden bzw. werden (sofern der zur Verfügung stehende Raum nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden) Schulbesuch/Studium (bitte bei Jugendlichen ab (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) (Art der Einkünfte) vom vom vom 23 Jahren eine Schulbescheinigung beifügen) bis bis bis Wehr- oder Zivildienst (bitte eine Dienstzeit- vom vom vom bescheinigung beifügen) bis bis bis der Krankenkasse, bei der bisher die Familienversicherung durchgeführt wurde Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner oben angegebenen Familienangehörigen erhöht oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Unterschrift des Mitgliedes ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V) zu erheben. *Die Angaben der Telefonnummern und -Adresse sind freiwillig.

4 Erklärung zur Wahl des Krankengeldanspruches gemäß 44 SGB V Fragen? Unser AOK Clarimedis-ServiceCenter berät Sie gerne: Stunden-Service Unternehmenssteuerung Kasernenstr. 61 Mitglied: PLZ: Wohnort: Straße, Hausnummer: Geburtsdatum: Telefon (mit Vorwahl)*: -Adresse*: Versichertennummer: Handy*: Im Rahmen meiner Krankenversicherung wähle ich den Krankengeldanspruch für die Zeit ab Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit bzw. der stationären Behandlung. Die Versicherung mit Krankengeld beginnt grundsätzlich mit dem nächsten Monatsersten nach Eingang dieser Erklärung bei der ; bei Zugang an einem Monatsersten beginnt sie mit diesem Tag. Sie beginnt bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen allerdings rückwirkend zum Beginn der Mitgliedschaft bzw. der Aufnahme der hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit, wenn die Wahlerklärung der innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft bzw. der Aufnahme der hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit zugeht. Abweichend zu obiger Regelung erkläre ich, dass die Versicherung mit Krankengeld zu einem späteren Zeitpunkt beginnen soll, und zwar am Mir ist bekannt, dass für die Berechnung der Beiträge zur Krankenversicherung ab Beginn der Versicherung mit Krankengeldanspruch der allgemeine Beitragssatz gilt und dass ich an diese Wahl drei Jahre gebunden bin. Unterschrift des Mitgliedes (bzw. des gesetzlichen Vertreters) Datenschutzhinweis: Die vorgenannten personenbezogenen Daten sind zur Durchführung der Krankenversicherung erforderlich. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung sind 284 Abs. 1 Nr. 4 i. V. m. 44 SGB V. Die Daten werden ausschließlich für die Zwecke der Krankenversicherung gespeichert und verwendet. Die Angaben der mit * gekennzeichneten Daten sind freiwillig, erleichtern aber bei Rückfragen eine kurzfristige Klärung in Ihrem Sinne. 22WT330 03/10

5 Einwilligungserklärung Ab dem werden Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung seitens der Finanzbehörden steuerlich stärker berücksichtigt, um eine Entlastung für die Bürger zu bewirken. Die Beiträge werden als Vorsorgeaufwendungen von dem zu versteuernden Einkommen abgezogen. Damit beteiligt sich das Finanzamt zu einem nicht unerheblichen Teil an den vom Versicherten gezahlten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen. Voraussetzung hierfür ist, dass die AOK Rheinland/ Hamburg die steuerlich relevanten Beträge unter Verwendung der Steuer-Identifikationsnummer der zentralen Zulagestelle für Altersvermögen (ZfA) meldet. Die Datenübermittlung an die ZfA setzt gemäß 10 Abs. 2a EStG die schriftliche Einwilligung des Versicherten voraus. Ohne diese Einwilligung dürfen die gezahlten und erstatteten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge von der nicht an die ZfA übermittelt werden. Entsprechendes gilt für Beträge im Rahmen von Selbstbehaltwahltarifen oder Bonusprogrammen. Eine Berücksichtigung dieser Beträge im Rahmen der Einkommensteuerveranlagung ist für den Versicherten seitens der Finanzbehörden ohne Datenübermittlung durch die ausgeschlossen ( 10 Abs. 2 Satz 3 EStG). Die Einwilligung in die Datenübermittlung gilt bis auf Widerruf. Sie kann jederzeit schriftlich mit Wirkung ab dem nächsten Beitragsjahr widerrufen werden. Die nachträgliche Einwilligung ist möglich, allerdings nur bis zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres nach Ablauf des Beitragsjahres. Wird in die Datenübermittlung eingewilligt und ist der die Steuer- Identifikationsnummer nicht bekannt, darf die die Steuer-Identifikationsnummer beim Bundeszentralamt für Steuern abfragen. Straße PLZ, Ort Steuer-Identifikationsnummer (bitte angeben) Krankenversichertennummer Geburtsdatum Ich willige in die Datenübermittlung durch die an die ZfA ein. X Unterschrift des Mitgliedes bzw. des gesetzlichen Vertreters Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Wir benötigen Ihre Angaben, damit wir unseren Mitteilungspflichten nach dem EStG gegenüber der Finanzverwaltung nachkommen können. Ihre Angaben sind freiwillig, aber Voraussetzung für eine steuerliche Berücksichtigung Ihrer Vorsorgeaufwendungen. Füllt die AOK aus: Merkmal ID-Art PKST erfasst 22ME011 11/10