Schmerz am Lebensende Workshop. Thomas Zogg und Roland Kunz

Transkript

1 Schmerz am Lebensende Workshop Thomas Zogg und Roland Kunz 1

2 Frau XY KHK stabile Angina pectoris / MI Nicotinabusus chronische Bronchitis 2008 Hospitalisation Lumbospond. Schmerzsyndrom bei deg. WS- Veränderungen / Spinalkanalstenose Dafalgan 4 x 1 Durogesic 25 Mo Gtt 2% 10 Gtt i.r. Dosierung korrekt?

3 Reserve bei Opiattherapie 1/6 (mind. 1/10) der Tagesdosis Wiederholung nach 1 Stunde Schnellwirksame Galenik: Mo-Tropfen, OxyNorm, Hydromorphon Trpf Effentora, Actiq: extrem teuer, kaum Vorteil

4 Kuraufenthalt / Rollator / Physiotherapie Obstipation Therapie mit:?

5 Obstipation Normal: 2 Stuhlentleerungen / Wo 3 Stuhlentleerungen / Tag

6 Sekundäre Obstipation Neurologische Störungen: M. Parkinson, veget. Neuropathie bei Diabetes mellitus, Rectumsensibilität (sehr häufig im Alter!) Endokrine : Hypothyreose Metabolische: Niereninsuffizienz Psychische: Depressionen Medikamente

7 Obstipation als Medi-NW Opiate!! Antidepressiva, Neuroleptica Eisenpräparate Parkinson-Medikamente (teilweise) Antihistaminica

8 Therapie der Obstipation Trinken?? Lebensqualität Trinkzwang (über den Durst trinken müssen) Hauptproblem ist verlängerte Transitzeit viel Flüssigkeit wird entzogen und über Nieren ausgeschieden

9 Laxantien: osmotisch-salinisch Salze (Glaubersalz etc.) Magnesium Hydroxid Practo-Clyss, Microklist (+ Volumenreiz) Osmotischer Wassereinstrom Stuhl weicher, voluminöser

10 Laxantien: Zucker Duphalac, Rudolac, Importal Feigensirup (+leichte sekretagoge Wirkung). Kalorien. Wasserretention, Volumenzunahme NW: Blähungen! (Vergärung)

11 Laxantien: iso-osmotische Transipeg, Movicol: Stuhl wird weicher Gute Verträglichkeit

12 Laxantien: Sekretagoga Stimulantien, Reizmittel Flüssigkeit wird an Darm abgegeben, Darmtätigkeit wird eher stimuliert Emodella, die meisten Kräuter- Laxantien (Sennae), Laxoberon Weniger schädlich als lange behauptet

13 Sinnvolle Therapie bei Obstipation 1. Obstipation bei normaler Transitzeit Quellmittel oder osmotische, keine Sekretagoga 2. Obstipation bei verlangsamter Transitzeit Osmotische, Quellmittel, +Sekretagoga! 3. Obstipation infolge Passage- oder Entleerungsbehinderung Primär Weichmacher, bei Entleerungsstörung zusätzlich Stimulation des Defäkationsreizes: Lecicarbon, MC 4. Defäkationsstörung: organisch und/oder funktionell Weichmacher + Stimulation: manuell, Lecicarbon oder MC Zuviel Weichmacher führt zu Stuhlinkontinenz

14 Nausea als obligate NW Schnelle Toleranzentwicklung (5-7d) Zentral wirksame Antiemetica: Paspertin / Primperan 3 x 10mg Haldol 3 x 3-5 Trpf Itinerol B6 Reine Peristaltikförderer ohne Wirkg. Motilium

15 Obstipation Therapie mit Lactulose Movicol 2011 Stolpersturz: Hospitalisation Obere und untere Schambeinastfraktur Durogesic 25 4 x 2 Novalgin 500 Kurhaus Ländli X/2012 Eintritt AH Sturz aus dem Bett Durogesic 50 + Dafalgan 4 x 1 g Gebrechlichkeit Sprech- und Sprachstörungen intermittierend Regelung / Bekräftigung Patientenverfügung / Rea intermittierend bettlägerig / abwesend (somnolent? stuporös?) : AZ-Verminderung; unklare Angaben über Schmerzen Novalgin Gtt sinnvoll bei Durogesic-Medikation?

16 TTS: Vor- und Nachteile Resorption? Zerschneiden: erlaubt Träge: langsamer Wirkungseintritt, nach Entfernung Std Nachwirkung Kurzwirksame ergänzend nach Bedarf Vorteil: weniger Medi per os Kombination mit Stufe 1: sinnvoll 2 Nichtopioide: mehr NW / IA. Nutzen?

17 AZ seit Vortag im Bett, mit Hilfe WC- Gang möglich, verwirrt, Kommunikation kaum möglich Gang auf WC (Stuhlgang) mit Hilfe am Morgen möglich; aufsitzen und trinken (wenig) mit Hilfe möglich au au Bauch klinisch o.b. was tun? (Analgetica? Delir??)

18 DD Verwirrung Opiat-NW? Obstipation Harnverhalt Intoxikation (NI Kumulation) Delir? Neues Problem?

19 Optimierung Schmerztherapie Rasch wechselnder Zustand flexibles Konzept: TTS weiter und ergänzend kurzwirksames Opiat: Mo Trpf / sc, Oxynorm, Hydromorphon Tropfen / Palladon inject sc TTS entfernen und ganz auf per os / sc wechseln Butterfly sc legen, alle 4 Std Injektion

20 Applikationswechsel Morphin-Lösg. MST letzte Dosis Mo-Trpf. mit erster MST-Dosis Morphin-Lösg. Durogesic / Transtec: letzte Dosis Mo-Trpf. 8 Stunden nach dem Aufkleben des TTS MST TTS: Letzte MST-Dosis gleichzeitig mit dem Aufkleben des TTS TTS Mo-Tropfen, MST: Erste Morphin-Dosis 8 Std nach Entfernung des TTS MST Morphin-Lösg: Erste Dosis 8 Std nach letzter MST-Dosis Palladon, Oxycontin: wie MST

21 Effekt der Schmerzbehandlung auf Verhaltensstörungen Husebo BS et al BMJ Gruppen mittelschwer bis schwer dementer Patienten 1 Hälfte Therapie wie bisher 1 Hälfte systematischer Analgetikaaufbau Signifikante Reduktion der Agitation und aggressiven Verhaltens in der Schmerzmittelgruppe Keine Unterschiede bezüglich ADL und Kognition

22 Zusammenhang zwischen Schmerzen und störendem Verhalten Ahn H, Horgas A, BMC Geriatrics 2013 N = , MDS-Analyse Variablen: Schmerz, Wandern, Aggression, Agitation, Kognitive Verschlechterung, Verschlechterung der Alltagsfunktionen Resultate: Je stärker die Schmerzen umso weniger Tendenz zum Wandern umso häufiger aggressives und agitiertes Verhalten

23 Delir am Lebensende

24 Delirium = akuter Verwirrungszustand Definition: Ein komplexes Syndrom, welches verschiedenste Ursachen hat und gekennzeichnet ist durch gewichtige Störungen Des Bewusstseins Der Wahrnehmung Des Denkens Des Schlafes

25 Häufigkeit Im Verlaufe fortgeschrittener, v.a. onkologischer Krankheiten häufig In der terminalen Phase bis 85% der Patienten Bei vorbestehender kognitiver Einschränkung, im Alter oder bei Alkoholanamnese besonders häufig

26 Unispital Basel

27 Zeitliche Entwicklung Entwicklung innert Stunden Tagen Oft fluktuierend im Tagesverlauf Dauer Tage, Wochen, Monate

28 Formen Hypoaktiv (oft nicht bemerkt, DD Depression): Reduzierte Aktivität, Patient teilnahmslos, lethargisch, ruhig, Hyperaktiv: Patient unruhig, zappelig, oft Halluzinationen / Illusionen, Gefahr der Selbstverletzung Gemischte Formen

29 Ursachen I Organ-Schäden: Hirntumor, Hirnmetastasen, cerebrovask. Störungen Medikamenten-NW: Opiate, Anticholinergica, Bezodiazepine Infektionen (auch banale)

30 Ursachen II Stoffwechselstörungen Hyper-/ Hypoglykämien Hypercalcämie Hyponatriämie Leber- und Niereninsuffizienz

31 Ursachen III Harnverhaltung Dehydratation Hypoxie Entzugserscheinungen (Alkohol, Benzos, Nikotin)

32 Nichtmedikamentöse Massn.I Kurze, einfache Sätze Langsame Annäherung Geduld, Ruhe, Einfühlungsvermögen Zuhören ohne auf Delirinhalte einzugehen Unnötige Reize vermeiden (Lärm, Musik, Hektik, viele versch. Personen) Wasserbilanz, regelmässig trinken

33 Nichtmedikamentöse Massn. Vertraute Umgebung schaffen (eigene Kleider, Fotographien, Bilder etc.) Zeitl. Orientierung unterstützen: korrekt eingestellte Uhr, Kalender Zimmerwechsel vermeiden, unnötige Reize reduzieren (Lärm, Licht, Besuche) Regelmässiger Tagesablauf, Handlungen immer gleich Hör- und Sehhilfen Ausscheidung kontrollieren

34 Sicherheit Bewegungsmelder Matratze am Boden Bett an die Wand Einschränkungen vermeiden Sitzwache Schläuche vermeiden

35 Medikamente Ursächliche Medikamente absetzen, ev. Opiate rotieren Hypoaktives Delir: Haldol als Mittel der Wahl, per os oder sc, 1mg alle 30 Min., maximal 10-15mg / d, Hyperaktives Delir: Dipiperon 20mg alle 30 Min bis max 80mg. Ev. zusätzlich Haldol.

36 Ev. Sedation Dormicum sc oder nasal 2,5mg Alle 10 Min wiederholen bis zur gewünschten Sedationstiefe 50% der Dosis der 1. Stunde anschliessend stündlich weiter